譚麒榮 綜述

范詠梅　肖春霞 審校

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碎裂QRS波對(duì)心肌梗死患者心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

譚麒榮 綜述

410000 湖南 長(zhǎng)沙，南華大學(xué)附屬馬王堆醫(yī)院功能科(譚麒榮 )；湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)功能科(范詠梅，肖春霞)

范詠梅肖春霞 審校

[摘要]碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)作為一項(xiàng)新的無(wú)創(chuàng)心臟電生理指標(biāo)，多見(jiàn)于心肌梗死患者。近年來(lái)，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)fQRS波也見(jiàn)于非缺血性心肌病、致心律失常性右室發(fā)育不良型心肌病、布加綜合征等疾病中。fQRS波對(duì)心肌梗死的輔助診斷有幫助，且對(duì)心肌梗死患者心源性死亡及主要心血管事件有一定的預(yù)測(cè)作用。它對(duì)血管再通治療的療效評(píng)估亦有重要意義。本文就fQRS波在心肌梗死患者預(yù)后判斷及危險(xiǎn)分層中的作用展開(kāi)論述。

[關(guān)鍵詞]碎裂QRS波；心肌梗死；心血管事件[中圖分類號(hào)]R542.22;R540.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)03-0213-04

1碎裂QRS波概述

碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)(圖1)的定義由Das等[1]在2006年首次提出：在12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，相鄰兩個(gè)或更多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在或新出現(xiàn)的各種形式的QRS三相波 (RSR′型)或多相波，包括QRS波群中出現(xiàn)≥1個(gè)R′波或R波有切跡，或S波底部有切跡，伴或不伴病理性Q波，并排除左/右束支阻滯；QRS波群時(shí)限常<120 ms，一般多出現(xiàn)在冠脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的兩個(gè)或兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)。不同部位心梗的患者中，fQRS波在下壁的發(fā)生率(87.9%)明顯高于其他各壁(P<0.05)[2]。郭繼鴻[3]提出碎裂QRS波的動(dòng)態(tài)演變分三種情況：從無(wú)到有，后穩(wěn)定存在；從無(wú)到有，進(jìn)展為Q波；從無(wú)到有，再消失。fQRS波對(duì)指導(dǎo)疾病診治有重要價(jià)值。fQRS波的病理生理學(xué)形成機(jī)制主要包括以下幾種學(xué)說(shuō)，① 心肌瘢痕學(xué)說(shuō)：Gardner等[4]認(rèn)為與瘢痕修復(fù)有關(guān)的心肌細(xì)胞緩慢且不均勻的除極產(chǎn)生fQRS波。Flowers等[5]也發(fā)現(xiàn)，fQRS波是由瘢痕和/或缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞不均勻激活，心室肌除極的連續(xù)性中斷或傳導(dǎo)延遲所致。② 梗死區(qū)內(nèi)阻滯：島狀存活的心肌除極延遲，形成切跡或頓挫，從而產(chǎn)生fQRS波。③ 梗死區(qū)周圍阻滯：梗死時(shí)心臟除極不能按照正常的心內(nèi)膜至心外膜方向進(jìn)行，只能沿迂回的路徑環(huán)繞在心肌細(xì)胞壞死區(qū)域，以切線或傾斜方向進(jìn)行，這種異常的除極方向形成fQRS波。④ 多灶性梗死：心肌的單個(gè)梗死面積小，但數(shù)量多，當(dāng)總的心肌梗死灶較大時(shí)，出現(xiàn)fQRS波。⑤ 細(xì)胞間阻抗的變化：心肌細(xì)胞間阻抗的變化可引起激動(dòng)傳導(dǎo)的改變，進(jìn)而產(chǎn)生fQRS波。

圖1　fQRS波群形態(tài)

2fQRS波對(duì)心肌梗死患者心源性死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

Das等[6-7]研究了fQRS波與急性冠脈綜合征患者全因死亡率的關(guān)系。結(jié)果表明：fQRS組的全因死亡率明顯高于非 fQRS組(34.1%vs.25.9%，P<0.01)[6]，合并fQRS波使患者增加68%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.68，P=0.003)[7]。生存分析曲線提示：fQRS波組的急性冠脈綜合征患者的生存時(shí)間明顯縮短，其對(duì)心臟性死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值與病理性Q波相同[6]。多變量因素分析結(jié)果也表明：fQRS波陽(yáng)性是包括心肌梗死在內(nèi)的急性冠脈綜合征患者死亡率升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，相對(duì)于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的復(fù)極異常、ST-T段改變、U波改變等指標(biāo)，fQRS波對(duì)心肌梗死高?；颊哂懈鼜?qiáng)的預(yù)警作用[6]。

韓曉慧等[8]研究了fQRS波對(duì)心?；颊呓诨蜻h(yuǎn)期生存率的影響。對(duì)287例急性心肌梗死患者進(jìn)行的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：fQRS波組與非fQRS波組1～3年累計(jì)生存率分別為 93.1%vs.98.2%、91.4%vs.97.0%、88.6%vs.95.7%，fQRS波組生存曲線低于非fQRS波組(χ2= 5.276，P= 0.022)。校正年齡等因素影響后發(fā)現(xiàn)，fQRS波是患者3年生存率的獨(dú)立影響因素(HR= 2.674，95%CI：1.063～6.721，P=0.03)。?i?ek等[9]對(duì)213例行冠脈搭橋術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：fQRS波組較非fQRS波組有更長(zhǎng)的QRS時(shí)限[(99±11)msvs.(88±13)ms，P<0.001]、更低的左室射血分?jǐn)?shù)值[(44±12)vs.(56±12)，P<0.001]；(26±10)個(gè)月的隨訪研究證明，fQRS波的出現(xiàn)提高了近期與遠(yuǎn)期心臟事件(包括死亡)的發(fā)生率(17%vs. 4%，P=0.002；23%vs. 6%，P<0.001)。fQRS波預(yù)測(cè)主要心臟事件的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確率分別為67%、71%、23%、94%和70%。多元回歸分析示：fQRS波的出現(xiàn)(OR=3.110，95%CI：1.157～8.362，P=0.025)和QRS波的時(shí)限延長(zhǎng)(OR=3.898，95%CI：1.463～10.39，P=0.007)是遠(yuǎn)期主要心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

還有研究者對(duì)fQRS波出現(xiàn)的時(shí)間進(jìn)行了研究，Das等[10]認(rèn)為：急性心肌梗死時(shí)，48 h內(nèi)出現(xiàn)fQRS波的患者遠(yuǎn)期病死率顯著高于非fQRS波組(P<0.01)，提示起病后48 h內(nèi)出現(xiàn)fQRS波對(duì)急性心肌梗死病死率有高危預(yù)警作用。Ari等[11]對(duì)85例首次因急性心肌梗死接受PCI術(shù)的患者隨訪(6.6± 2.3)個(gè)月后發(fā)現(xiàn)：fQRS波組的主要心臟不良事件(包括死亡)發(fā)生率顯著高于非fQRS波組(29.4%vs.5.9%，P=0.003)。多變量回歸分析得出：術(shù)后48 h出現(xiàn)fQRS波是心肌梗死患者PCI術(shù)后主要心血管不良事件(包括死亡)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)(HR=7.16，95%CI：3.17～20.11，P=0.006)。Akbarzadeh等[12]發(fā)現(xiàn)：在100例急性冠脈綜合征患者中，有30例在第1個(gè)月出現(xiàn)fQRS波，第2個(gè)月增加到44例，第6個(gè)月則增加到53例；在發(fā)病的第1個(gè)月和第2個(gè)月內(nèi)兩組在死亡率及左室射血分?jǐn)?shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在發(fā)病第6個(gè)月時(shí)，fQRS波組死亡率顯著高于非fQRS波組(9.0%vs.2.7%，P=0.032)，左室射血分?jǐn)?shù)也顯著低于非fQRS波組[(45.6%±12.9%)vs.(54.3%± 9.9%)，P=0.001]。Lorgis等[13]對(duì) 307例急性心?；颊哌M(jìn)行了為期2年的隨訪，生存分析曲線發(fā)現(xiàn)：只有持續(xù)出現(xiàn)fQRS波組顯示與生存率降低有相關(guān)性(P= 0.026)。

Torigoe等[14]對(duì)心肌梗死患者fQRS波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和心臟性死亡或心臟衰竭住院治療風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了評(píng)估。平均隨訪(6.4±2.9)年，主要心臟性事件的發(fā)生率為21.8%(37/170)。多變量分析顯示，fQRS波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)與心臟性死亡或心臟衰竭住院治療風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。

Pietrasik等[15]研究了fQRS波聯(lián)合Q波對(duì)心梗患者心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示：在Q波消失的fQRS波組，遠(yuǎn)期心臟事件(包括心臟性死亡)發(fā)生率比非fQRS波組和持續(xù)出現(xiàn)Q波組患者高出2倍(HR=2.68，P=0.004)。心梗后Q波消失的患者合并fQRS波可增加心臟事件風(fēng)險(xiǎn)，但獨(dú)立于Q波存在的fQRS波出現(xiàn)則不會(huì)增加心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。

由于試驗(yàn)樣本和方法的不同，學(xué)者們得到的數(shù)據(jù)也不盡相同，但都認(rèn)為fQRS波對(duì)心肌梗死患者發(fā)生心源性死亡有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3fQRS波對(duì)心肌梗死患者發(fā)生心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值

發(fā)生心肌梗死時(shí)容易合并各類惡性心律失常，導(dǎo)致猝死。許多學(xué)者研究認(rèn)為，出現(xiàn)fQRS波的冠心病患者更易并發(fā)室性心律失常。本課題組通過(guò)對(duì)192例急性心肌梗死患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)fQRS波組高度/三度房室阻滯(31%vs. 25.9%，P<0.01)和室顫/室速(13.2%vs. 10.5%，P<0.01)的發(fā)生率均高于非fQRS波組。在fQRS波組內(nèi)，多支冠脈病變患者惡性心律失常的發(fā)生率顯著高于單支冠脈病變患者(P<0.05)[2]。黃志標(biāo)等[16]將162例急性心肌梗死患者分為fQRS波組和非fQRS波組，研究?jī)山M心律失常的發(fā)生率。結(jié)果顯示：fQRS波組心律失常發(fā)生率顯著高于非fQRS波組(47.06%vs. 17.97%，P<0.05)。?etin等[17]對(duì)272例冠脈搭橋術(shù)后患者的研究中，共有62例(22.8%)術(shù)后發(fā)生房顫，fQRS波的出現(xiàn)及其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)是發(fā)生術(shù)后房顫的暴露因素(OR=6.020，95%CI: 3.152～11.5與OR=1.522，95%CI: 1.282～1.807，P值均<0.001)，表明術(shù)前體表心電圖出現(xiàn)的fQRS波對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后房顫的發(fā)生有高度預(yù)警作用。綜上所述，fQRS波對(duì)心肌梗死患者心律失常的發(fā)生有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

4fQRS波對(duì)心肌梗死患者合并心功能不全的預(yù)測(cè)價(jià)值

心功能是評(píng)價(jià)心肌梗死患者預(yù)后的重要指標(biāo)，與患者生存率密切相關(guān)。急性心梗后左室射血分?jǐn)?shù)值高的患者預(yù)后較好，生存時(shí)間也較長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)fQRS波可作為判斷急性心肌梗死患者左心室收縮功能的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。Stavileci等[18]研究了296例ST段抬高型心?；颊撸琭QRS波組患者有更低的平均射血分?jǐn)?shù)和更頻發(fā)的終點(diǎn)心血管事件(包括心衰)。fQRS波的出現(xiàn)(OR=2.484)是早期終點(diǎn)事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Yan等[19]采用2D斑點(diǎn)追蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)fQRS波組的患者具有更高的左室收縮末內(nèi)徑、舒張末內(nèi)徑、收縮末容積和舒張末容積(P<0.05)；多元回歸分析顯示：fQRS波與二維圓周應(yīng)變力降低獨(dú)立相關(guān)(OR=1.19，95%CI：1.06～1.33，P=0.003) 。Bekler等[20]對(duì)302例急性冠脈綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)：fQRS波組有更高的NYHA分級(jí)(P<0.001)、更多的受累血管(P=0.003)和更高的肌鈣蛋白T水平(P=0.026)，fQRS波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)數(shù)是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(HR=3.41，P=0.016)。Uslu等[21]對(duì)542例經(jīng)PCI術(shù)的ST段抬高型心?；颊哌M(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波陽(yáng)性組的患者更多的出現(xiàn)難治性心衰(P<0.001)和更多的主動(dòng)脈球囊反駁使用次數(shù)(P=0.014)。fQRS波的出現(xiàn)與遠(yuǎn)期心源性死亡(P=0.028)和遠(yuǎn)期全因死亡(P=0.022)密切相關(guān)。Tanriverdi等[22]分析了248名急性ST段抬高型心?；颊甙l(fā)病 48 h的心電圖。結(jié)果顯示：相對(duì)于非fQRS波組，fQRS波組有更低的左室射血分?jǐn)?shù)(P<0.001)、更高的肌鈣蛋白水平(P<0.001)、更低的ST段回落值(P<0.001)、更多的近端病變(P<0.001)、更多的三支病變(P<0.001)和更高的溶栓失敗率(P<0.001)。

總之，出現(xiàn)fQRS波的心梗患者比無(wú)fQRS波的心?；颊哂懈偷淖笫疑溲?jǐn)?shù)。fQRS波是心功能異常的一個(gè)重要標(biāo)志。

5fQRS波對(duì)心肌梗死患者室壁瘤的預(yù)測(cè)價(jià)值

心肌梗死患者室壁瘤多見(jiàn)于左心室，影像學(xué)表現(xiàn)為室壁無(wú)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)不良和反常運(yùn)動(dòng)，心電圖表現(xiàn)為持續(xù)的ST段抬高。隨著早期冠脈介入的普及，ST段抬高在心梗后室壁瘤患者中發(fā)生率降低。有研究認(rèn)為：fQRS波可以用于心肌梗死后室壁瘤的早期診斷。Barut?u等[23]對(duì)162例行冠脈搭橋術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，fQRS波組更多地出現(xiàn)室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)(91.4%vs. 79.8%，P<0.001)，室間隔運(yùn)動(dòng)指數(shù)(PSM)異常與fQRS波的存在相關(guān)(r=0.197，P=0.012)。Reddy等[24]研究了110例經(jīng)左室造影確診為室壁瘤患者的心電圖發(fā)現(xiàn)：左胸導(dǎo)聯(lián)fQRS波對(duì)于診斷左室室壁瘤的敏感性和特異性分別為50%(55 /110)和95%(209 /220)，fQRS波對(duì)室壁瘤的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為80.9%(55 /68)和79.2%(209 /264)。

6結(jié)語(yǔ)

心肌梗死患者是發(fā)生心源性死亡和主要心血管事件的高危人群，且兩者的發(fā)生率均隨時(shí)間升高。早期鑒別出心肌梗死的高?；颊邔?duì)改善患者的生活質(zhì)量及降低患者的死亡率有重要意義。綜上所述，fQRS波對(duì)心肌梗死患者心源性死亡、心律失常及心力衰竭等心臟事件的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，在臨床中應(yīng)高度重視心電圖合并fQRS波的心肌梗死患者，警惕各種心血管事件發(fā)生的可能。然而，目前將fQRS波作為心肌梗死危險(xiǎn)分層指標(biāo)的研究還處于初級(jí)階段；fQRS波的碎裂波的數(shù)目及大小、方向等的臨床意義及fQRS波與疾病的關(guān)系還有待深入研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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基金項(xiàng)目：湖南省科技廳計(jì)劃項(xiàng)目(2012FJ3074)；湖南省保健專項(xiàng)資金重點(diǎn)課題(A2012-02)；湖南省科技廳計(jì)劃項(xiàng)目(2015SK-2046)

作者簡(jiǎn)介：譚麒榮，碩士研究生，主要從事心電學(xué)方向的研究。 通信作者： 范詠梅，E-mail: fanyongmei@126.com；肖春霞，E-mail: xiaochunxia-2006@163.com

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.014

(收稿日期：2016-03-31)(本文編輯：李政萍)

Predictive value of fragmented QRS complex for cardiovascular events in myocardial infarction patients

TanQi-rong,FanYong-mei,XiaoChun-xia

(Department of Function, Mawangdui Hospital Affiliated to the University of South China, Changsha Hu’nan 410000, China)

[Abstract]As a new noninvasive electrophysiological index, fragmented QRS complex(fQRS) is commonly seen in patients with myocardial infarction. Recently, it is also seen among patients with non-ischemic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular dysplasia cardiomyopathy, Brugada syndrome and other diseases. fQRS can providing helps in assistance in the diagnosis of myocardial infarction and predicting cardiac mortality and the occurrence of major cardiovascular events of those patients. It also plays significant role in evaluating the therapeutic effect of vascular reperfusion therapy. This paper reviews on the application of fQRS in the prognosis judgment and risk stratification among myocardial infarction patients.

[Key words]fragmented QRS complex; myocardial infarction; cardiovascular events