朱劍南通市婦幼保健院，江蘇南通　226000

醫(yī)院績(jī)效存在的問(wèn)題與管理方法探討

朱劍
南通市婦幼保健院，江蘇南通226000

深化衛(wèi)生體制改革，關(guān)鍵是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，使全體居民人人享有基本醫(yī)療保障、人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和群眾滿(mǎn)意度顯著提高，個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。要完成好這項(xiàng)任務(wù)，醫(yī)院面臨著在提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療費(fèi)用與如何調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，推進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展的難題?？?jī)效考核及薪酬分配作為一個(gè)管理杠桿，發(fā)揮有效的引導(dǎo)與激勵(lì)作用。

醫(yī)院績(jī)效；管理；考核；管理方法

［Abstract］The key of deepening the reform of health system is to establish the basic medical and health system that covers both urban and rural areas thus making everyone enjoy basic medical security and basic public health service，the accessibility，service quality，service efficiency and mass satisfactory degree of medical and health services are obviously improved and the personal medical expense burden is obviously relieved.In order to finishing the tasks，the hospital is confronting difficult issues of improving medical quality，improving medical service，reducing medical cost，how to motivate the enthusiasm of medical staff and promoting the comprehensive，balanced and sustainable development.As a managerial leverage，the performance appraisal and salary distribution play an effective guidance and motivation role.

［Key words］Hospital performance；Management；Appraisal；Management method

醫(yī)院績(jī)效管理是績(jī)效考核與薪酬分配的總稱(chēng)，通過(guò)考核與分配兩個(gè)操作工具，將醫(yī)院目標(biāo)進(jìn)行分解、業(yè)績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)、管理狀況進(jìn)行分析、存在問(wèn)題進(jìn)行整改，圍繞科室管理、工作量水平、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)管理、成本控制、科研水平及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行風(fēng)管理等主要考核內(nèi)容，將科室及職工的發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的目標(biāo)規(guī)劃相結(jié)合，以此來(lái)挖掘科室及職工的潛力，提升職工的工作積極性和創(chuàng)造性，最大程度利用醫(yī)院提供的平臺(tái)及資源，解決患者就醫(yī)問(wèn)題。同時(shí)調(diào)整薪酬分配方式，發(fā)揮激勵(lì)導(dǎo)向，體現(xiàn)“向臨床科室傾斜、向高風(fēng)險(xiǎn)難技術(shù)崗位傾斜、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、效率優(yōu)先、兼顧公平”的分配原則，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高工作服務(wù)量和工作質(zhì)量。更有利于提升醫(yī)院的整體管理水平、創(chuàng)新能力［1］。

1　當(dāng)前績(jī)效考核中存在的問(wèn)題

1.1考核指標(biāo)不科學(xué)合理

從醫(yī)院的管理角度，在設(shè)計(jì)考核指標(biāo)時(shí)，考慮到方方面面，把所有指標(biāo)納入考核，考核的內(nèi)容龐大，增加了科室的考核負(fù)擔(dān)。

1.2考核的內(nèi)容缺乏針對(duì)性

臨床、醫(yī)技、保健、行政后勤，各自的分工不同，工作目標(biāo)不同，工作要求不同，考核的內(nèi)容要有所區(qū)別。但在設(shè)計(jì)考核指標(biāo)過(guò)程中，有些指標(biāo)設(shè)計(jì)過(guò)于寬泛，在考核過(guò)程中，考核內(nèi)容無(wú)從適用，臨床很多內(nèi)容不適用于醫(yī)技、保健，行政的內(nèi)容不適用后勤，影響考核的效能。

1.3考核的標(biāo)準(zhǔn)隨意性

在各部門(mén)設(shè)定考核標(biāo)準(zhǔn)，都以各項(xiàng)規(guī)范為準(zhǔn)。但在考核實(shí)施過(guò)程中，出現(xiàn)礙于情面，少扣分或不扣分的現(xiàn)象；或者沒(méi)有充分依據(jù)，隨意操作；或考核標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位，不同科室扣分標(biāo)準(zhǔn)不一。

2　績(jī)效分配中存在的不足

2.1傳統(tǒng)模式的不合理性

傳統(tǒng)意義上的績(jī)效是以收入減去支出結(jié)余提成績(jī)效工資，在一段時(shí)期內(nèi)，對(duì)增加醫(yī)院收入，提高職工的福利待遇起到了作用，但是這種模式未能考慮科室的風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)、工作時(shí)間等其他因素，一定程度影響臨床醫(yī)生的積極性。

2.2收入界定不清晰

由于醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格是執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)，偏重于設(shè)備成本收入，不重視技術(shù)服務(wù)收入，所以在計(jì)算收入時(shí)，忽視了醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)服務(wù)價(jià)值。在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，使用醫(yī)療設(shè)備輔助檢查多的科室，相對(duì)收入較多、結(jié)余率高。而其他一些特殊性、輔助檢查少的科室，績(jī)效難以體現(xiàn)。

2.3技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)性及超長(zhǎng)工作時(shí)間不能體現(xiàn)

簡(jiǎn)單的收支結(jié)余的績(jī)效分配方式，無(wú)法按照科室的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)性及工作強(qiáng)度來(lái)實(shí)際反映科室實(shí)際價(jià)值含量。統(tǒng)一的分配模式，導(dǎo)致科室間缺乏可比性，無(wú)法體現(xiàn)特殊科室的差異化，包括醫(yī)院對(duì)科室的投入及科室的發(fā)展規(guī)模及水平等其他因素。同時(shí)這種分配方式，只能體現(xiàn)科室的多收多得，難以反映科室實(shí)際的工作質(zhì)量和工作效率，無(wú)法體現(xiàn)多勞多得、效率優(yōu)先原則。

3　不健全的考核模式和不合理的分配模式必然會(huì)影響醫(yī)院整體形象和最終目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

3.1產(chǎn)生抵觸情緒

不完善的考核模式會(huì)讓臨床科室在管理上感到無(wú)所適從，沒(méi)有管理的重點(diǎn)、重心，特別是在設(shè)定指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)、所占的分值、扣分的依據(jù)不充分，直接影響科主任在對(duì)待考核內(nèi)容出現(xiàn)側(cè)重與傾向，往往會(huì)與績(jī)效考核的初衷和目標(biāo)背道而馳，甚至?xí)蚬芾砩系幕靵y，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生抵觸情緒，影響考核的推進(jìn)。

3.2不平衡因素

考核指標(biāo)過(guò)于籠統(tǒng)，不管實(shí)際效用如何，生搬硬套用在所有科室上，不根據(jù)科室的實(shí)際制定切實(shí)可行的指標(biāo)，往往一些工作較閑科室考核出現(xiàn)高分，工作較忙的科室扣分幾率更大；臨床科室有考核、行政后勤科室無(wú)考核或考核后不執(zhí)行，都會(huì)引起工作壓力大、技術(shù)含量高的科室產(chǎn)生不平衡因素，弱化考核效能。

3.3無(wú)形中推動(dòng)了看病貴現(xiàn)象

簡(jiǎn)單的分配方式容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生趨利行為，因?yàn)檫@樣的分配方式直接影響到個(gè)人收入，無(wú)形中刺激了醫(yī)務(wù)人員大處方、亂檢查、過(guò)度治療，推動(dòng)了看病貴現(xiàn)象，導(dǎo)致老百姓的醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，公立醫(yī)院公益性作用會(huì)逐漸缺失［2］。

3.4影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率

由于個(gè)人趨利的觸動(dòng)，圍繞個(gè)人收入的提高，醫(yī)護(hù)人員會(huì)傾向于收入高、技術(shù)含量低的工作；科室為了少承擔(dān)成本費(fèi)用，盡量少開(kāi)展或不開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目、不購(gòu)入設(shè)備，調(diào)動(dòng)不了科室積極性，制約了醫(yī)院的技術(shù)進(jìn)步。同時(shí)，技術(shù)含量高，風(fēng)險(xiǎn)高、投放大的科室，因?yàn)槌杀驹黾?，?dǎo)致收入減低，打擊了部分人員的積極性，工作效率低下，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重分化、人才流失、科室功能減弱的現(xiàn)象。

以上種種績(jī)效管理的缺陷，與公立醫(yī)院的公益性，服務(wù)水平優(yōu)質(zhì)化、服務(wù)對(duì)象均等化等公立醫(yī)院所承擔(dān)的責(zé)任相悖，既調(diào)動(dòng)不了醫(yī)務(wù)人員的積極性，又體現(xiàn)不出院科兩級(jí)管理負(fù)責(zé)制，影響了醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

本人以一家三級(jí)婦幼保健院為背景，設(shè)立加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部考核與分配管理機(jī)制，完善院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，探索以科室年度考核、月度考核、中層干部管理考核及科室二次分配考核為四位一體的績(jī)效考核體系及以預(yù)算管理為主導(dǎo)，以工作量為基礎(chǔ)，以質(zhì)量效能為重點(diǎn)，以技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)為手段，兼顧科室工作時(shí)長(zhǎng)、增值服務(wù)、必備和邊緣科室發(fā)展的績(jī)效分配體系，構(gòu)筑以“向臨床科室傾斜、向高風(fēng)險(xiǎn)高技術(shù)崗位傾斜、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、效率優(yōu)先、兼顧公平”的績(jī)效管理體系。

4　新績(jī)效管理的具體方法

4.1考核指標(biāo)的選擇

設(shè)定科學(xué)合理的指標(biāo)是考核關(guān)鍵。我們組織以院領(lǐng)導(dǎo)、管理專(zhuān)家、中層干部及職工代表三個(gè)不同層次的人群，對(duì)眾多的指標(biāo)進(jìn)行篩選，經(jīng)過(guò)反復(fù)論證、測(cè)試和操作，通過(guò)科室管理、工作效率、質(zhì)量管理、科教管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、成本管理等六個(gè)維度，劃分成年度指標(biāo)和月度指標(biāo)。其中將門(mén)診工作量、住院工作量、門(mén)診處方病歷、住院病歷甲級(jí)率、抗菌藥物使用率、臨床路徑、剖宮率、藥占比、耗材比、第三方滿(mǎn)意度調(diào)查作為月度考核KPI指標(biāo)。其他各項(xiàng)管理指標(biāo)作為年度目標(biāo)考核指標(biāo)綜合運(yùn)用的［3］。

4.2指標(biāo)權(quán)重的確定

首先確定各維度的占比，各維度分配權(quán)重的手段很多，一般是根據(jù)各級(jí)管理者要求及重視的程度，按照經(jīng)驗(yàn)及需要重點(diǎn)落實(shí)的相關(guān)工作來(lái)確定權(quán)重比例。我們采用層次分析法（AHP）來(lái)確定指標(biāo)權(quán)重［4］，即多方案多目標(biāo)決策，以定量與定性相結(jié)合的決策分析法，主要運(yùn)用于多目標(biāo)、多準(zhǔn)則、多要素、多層次的復(fù)雜決策問(wèn)題。首先將院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部和職工代表所篩選的各項(xiàng)指標(biāo)的占比進(jìn)行分析，再由管理專(zhuān)家與科主任共同確定各指標(biāo)的元素的定性描述，最后運(yùn)用AHP通過(guò)電腦進(jìn)行計(jì)算評(píng)估得出各指標(biāo)的權(quán)重。用這種方法制訂出來(lái)的權(quán)重比，更科學(xué)合理。

4.3指標(biāo)設(shè)計(jì)的差異性

為了便于不同科室的考核，我們?cè)O(shè)計(jì)與科室實(shí)際相符合的一些指標(biāo)要素。如產(chǎn)科剖宮率、床日及床位周轉(zhuǎn)率、母乳喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，婦科抗菌藥物使用率、腔鏡手術(shù)率，內(nèi)科危重病人搶救成功率、藥占比等，麻醉科麻醉評(píng)估、全程監(jiān)測(cè)等；在醫(yī)技科室中檢查報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，設(shè)備使用率、耗材比、患者等候的時(shí)間等；針對(duì)行政部門(mén)，著重關(guān)注臨床科室對(duì)行政部門(mén)服務(wù)工作的滿(mǎn)意度。

4.4指標(biāo)考核的操作性

為避免人情分、隨意分，我們?cè)O(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)考核表，區(qū)分制度的有和無(wú)、執(zhí)行的規(guī)范與否、內(nèi)容的充實(shí)程度、病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范、各類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的合格率，第三方調(diào)查的達(dá)標(biāo)率等，考核的程序?qū)?zhuān)項(xiàng)檢查、行政查房、考核查房?jī)?nèi)容相結(jié)合運(yùn)用，并現(xiàn)場(chǎng)與當(dāng)事科室主任反饋、簽字確認(rèn)。針對(duì)有些科室規(guī)模較大，一個(gè)細(xì)節(jié)往往影響整個(gè)科室所有醫(yī)護(hù)人員，我們細(xì)化考核單元，以病區(qū)作為考核單位，盡量減少缺陷的覆蓋面。

4.5目標(biāo)管理的確定

在分配方案實(shí)施前，我們確定科室預(yù)算管理來(lái)解決科室發(fā)展的目標(biāo)（包括預(yù)算收入和預(yù)算支出）。目標(biāo)管理的確定，以科室來(lái)年的發(fā)展規(guī)模、床位的規(guī)模、人員的變化、近三年的發(fā)展數(shù)據(jù)、政府人均可支配收入增長(zhǎng)幅度及醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃的預(yù)期為基本數(shù)據(jù)，以科室確認(rèn)后執(zhí)行［5］。

4.6考核結(jié)果的運(yùn)用

為了達(dá)到預(yù)期考核的效果，月度績(jī)效與月度考核實(shí)際得分掛鉤，中層干部績(jī)效津貼由院部統(tǒng)一發(fā)放，不占用科室費(fèi)用。月度考核占年度綜合考核的60%，年終考核占年度考核的40%，合計(jì)分作為年度績(jī)效發(fā)放的依據(jù)。此外各考核部門(mén)配套單項(xiàng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)單項(xiàng)指標(biāo)、規(guī)范執(zhí)行過(guò)程中的表現(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)懲，兌現(xiàn)到個(gè)人。

新的績(jī)效管理的制度通過(guò)近兩年的運(yùn)行，取得了一定的效果。首先，全方位的覆蓋，涵蓋到全院所有職工；滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)讓行政后勤人員增加了工作的壓力、增強(qiáng)了干事創(chuàng)業(yè)的激情。其次，合理的指標(biāo)的設(shè)定，讓考核者一清二楚、被考者心服口服。再次，分配方式的調(diào)整，調(diào)動(dòng)了臨床科室的積極性，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的提高體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員價(jià)值的提升。在新績(jī)效管理制度運(yùn)用期間，該院各項(xiàng)指標(biāo)都得到明顯增長(zhǎng)，整體經(jīng)營(yíng)狀態(tài)向上，得到政府和主管部門(mén)的肯定；第三方滿(mǎn)意度調(diào)查顯示，群眾口碑良好；收入分配結(jié)構(gòu)調(diào)整，職工收益普遍增加，凝聚力向心力增強(qiáng)。新的績(jī)效管理制度促進(jìn)了醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院良性的運(yùn)行讓績(jī)效管理有了修正與完善的時(shí)間與空間，這是一個(gè)矛盾對(duì)立統(tǒng)一的原則（表1）。

表1　某院2014年上半年與2015年上半年工作質(zhì)量對(duì)比

在舊的績(jī)效管理的缺陷和漏洞不斷修正的同時(shí)，新的制度運(yùn)行過(guò)程中同時(shí)也帶來(lái)新的問(wèn)題:一是績(jī)效分配的總盤(pán)固定不能超越的情況下，怎樣在今后長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中調(diào)動(dòng)職工的積極性；二是在崗位責(zé)任制的原則下怎樣體現(xiàn)科室二次分配，讓物盡其用、人盡其才，體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值；三是護(hù)理垂直分配管理如何理順與科室分配的關(guān)系。這些問(wèn)題都需要在今后逐一解決，同時(shí)伴隨公立醫(yī)院改革的深入，又會(huì)有新的問(wèn)題逐步顯現(xiàn)，因此公立醫(yī)院績(jī)效管理改革工作任重而道遠(yuǎn)。

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Study on Existing Problems and Management Methods of Hospital Performance

ZHU Jian
Maternal and Child Health Care Hospital of Nantong，Nantong，Jiangsu Province，226000 China

R7

A

1672-5654（2016）05（a）-0012-03

朱劍（1972.1-），男，江蘇鹽城人，本科，政工師，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

2016-02-04）