吳蕾首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院財(cái)務(wù)處，北京　100050

建立公立醫(yī)院支出預(yù)算體系的探討

吳蕾
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院財(cái)務(wù)處，北京100050

目前大多數(shù)醫(yī)院在支出管理這一方面都還處于一個(gè)靜態(tài)過(guò)程，然而從現(xiàn)在社會(huì)發(fā)展的形勢(shì)來(lái)看支出預(yù)算控制管理已經(jīng)逐漸發(fā)展為信息化管理，這有助于醫(yī)院的各種資源合理分配，提高醫(yī)院的管理效率。做好預(yù)算管理信息化必備的基礎(chǔ)工作是對(duì)醫(yī)院支出預(yù)算的梳理及支出控制措施的確定。該文從醫(yī)院的支出分類(lèi)探討入手，結(jié)合不同事項(xiàng)統(tǒng)籌兼顧，合理控制預(yù)算，制定措施以便提高醫(yī)院整體預(yù)算管理水平。

支出預(yù)算；支出預(yù)算分類(lèi)；醫(yī)院支出指標(biāo)；預(yù)算管理

［Abstract］At present，most hospitals are still in a static process in expenditure management，but from the social development situation today，the expenditure budget control management has gradually developed into the informational management，which contributes to the rational distribution of various resources of hospitals and improving the management efficiency of hospitals，the essential foundation work of doing a good job in budget informational management is to comb the hospital expenditure budget and determine the expenditure control measures.The paper rationally control budget and make its measures in order to improve the overall budget management level of hospitals by taking various matters into consideration from discussing hospital expenditure classification.

［Key words］Expenditure budget；Expenditure budget classification；Hospital expenditure indicator；The budget management

醫(yī)院在我國(guó)事業(yè)單位中是一類(lèi)不以營(yíng)利為主要目的企業(yè)，因此，它在管理控制方面，以及服務(wù)和員工待遇都有著其自身的特點(diǎn)。不管是醫(yī)院的選址、其規(guī)模的大小，或者是內(nèi)部設(shè)備的購(gòu)置，還是政府對(duì)其資金和政策方面的放寬，它的發(fā)展前景都較其他企業(yè)有較大的優(yōu)勢(shì)，且人們對(duì)醫(yī)院都是帶著一種深深的尊敬之情。但隨著醫(yī)療不斷的發(fā)展，如社會(huì)辦醫(yī)，藥房建立等，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展變得多元化，而醫(yī)院之間的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也變得針?shù)h相對(duì)，所以醫(yī)院的管理手段在其穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的過(guò)程中就顯得尤為關(guān)鍵。然而，由于政府與人民對(duì)醫(yī)院的放寬，久而久之，醫(yī)院內(nèi)部也逐漸松懈，這就使得醫(yī)院在運(yùn)行的管理中浪費(fèi)嚴(yán)重，對(duì)工作人員的管理也不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)管理也遭受到巨大的威脅。所以要想醫(yī)院繼續(xù)向前發(fā)展，就要從改變管理方法開(kāi)始。在現(xiàn)代醫(yī)院的管理模式中，預(yù)算管理是財(cái)務(wù)管理的核心內(nèi)容，而支出預(yù)算是預(yù)算管理的重要組成部分。編制科學(xué)有效的支出預(yù)算控制措施，可以有效減低醫(yī)療成本，并改變制定合理的管理措施來(lái)分配各個(gè)支出版塊，這可以拿來(lái)作為各部門(mén)績(jī)效考核、獎(jiǎng)勵(lì)的重要指標(biāo)；這即可以改善醫(yī)院?jiǎn)T工的工作態(tài)度，也可以減少醫(yī)院的各種浪費(fèi)，使得醫(yī)院可以平穩(wěn)的發(fā)展。

1　建立醫(yī)院支出預(yù)算指標(biāo)體系的現(xiàn)實(shí)意義

順應(yīng)國(guó)情，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的重視，促使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不斷出現(xiàn)，使得醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)越加激烈。且要求醫(yī)院不僅要提供公益服務(wù)，還要用自身經(jīng)營(yíng)利益來(lái)謀取發(fā)展，這就要求醫(yī)院不斷加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，依法組織收入，努力節(jié)約支出，提高資金使用效益，促進(jìn)事業(yè)的發(fā)展，使醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理有章可循，根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理》《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》《會(huì)計(jì)法》《現(xiàn)金管理暫行條例》的要求，合理配置和節(jié)約使用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高公益服務(wù)的效率和質(zhì)量。為此，不論是國(guó)家財(cái)政預(yù)算管理體制改革的需要，還是醫(yī)院出于加強(qiáng)自身管理和實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的需要，支出預(yù)算控制這一先進(jìn)的管理手段逐步被引入醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)管理中。許多國(guó)內(nèi)學(xué)者結(jié)合全面支出預(yù)算控制在企業(yè)的理論及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以及目前醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理者或?qū)嶋H工作者的初步研究，對(duì)支出預(yù)算管理進(jìn)行了深入、系統(tǒng)的研究［3］。總體來(lái)看，國(guó)內(nèi)研究更注重全面支出預(yù)算管理對(duì)企業(yè)發(fā)展的適應(yīng)性，不論是以戰(zhàn)略為導(dǎo)向，還是以?xún)r(jià)值增值為導(dǎo)向，只有符合企業(yè)實(shí)際情況，適應(yīng)其發(fā)展的全面預(yù)算管理模式才是企業(yè)真正需要的。另外，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、企業(yè)面臨的環(huán)境日益變化的背景下，要不斷對(duì)其預(yù)算內(nèi)容、預(yù)算方法、預(yù)算程序、預(yù)算的評(píng)價(jià)考核等方而進(jìn)行創(chuàng)新，使其可以更好地適應(yīng)企業(yè)、適應(yīng)環(huán)境，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)企業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。本文研究的目的就是結(jié)合我國(guó)醫(yī)院的特點(diǎn)和實(shí)際情況，分析研究并制定出一套較完善的醫(yī)院支出預(yù)算指標(biāo)體系，為醫(yī)院創(chuàng)造出更大的利益。

表1　醫(yī)院支出指標(biāo)分類(lèi)結(jié)構(gòu)

2　關(guān)于建立醫(yī)院支出預(yù)算指標(biāo)體系的準(zhǔn)繩

醫(yī)院支出預(yù)算控制的內(nèi)容主要包括節(jié)約醫(yī)院成本，提高醫(yī)院資金使用效益，合理利用經(jīng)濟(jì)以發(fā)展醫(yī)院，服務(wù)人民。我們可以通過(guò)制定目標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)，可以分部門(mén)，分類(lèi)別地制定目標(biāo)，其中人員，藥品耗材，設(shè)備等是其中的重點(diǎn)，然后我們可以又在這幾大塊中來(lái)細(xì)分，并制定目標(biāo)計(jì)劃。但是，我們?cè)谕瓿蛇@些工作的同時(shí)，也應(yīng)對(duì)其中所要遵守的標(biāo)準(zhǔn)做到不越線(xiàn)，這才能維持醫(yī)院長(zhǎng)久的平穩(wěn)發(fā)展。對(duì)于醫(yī)院支出預(yù)算指標(biāo)體系我們應(yīng)遵守以下幾點(diǎn):①遵守國(guó)家制定的有關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)政策的法律法規(guī)，并按規(guī)定繳稅納稅；②嚴(yán)格執(zhí)行三重一大的管理規(guī)定，醫(yī)院的大型項(xiàng)目或者預(yù)算金額達(dá)到某個(gè)數(shù)目時(shí)，必須由院長(zhǎng)組織院核心成員及相關(guān)成員開(kāi)會(huì)討論，有必要時(shí)聘請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行可行性論證，并及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)批或備案；③經(jīng)費(fèi)報(bào)銷(xiāo)需嚴(yán)格遵守審批制度規(guī)定，嚴(yán)控現(xiàn)金支付，大力推行公務(wù)卡或由銀行統(tǒng)一轉(zhuǎn)賬。經(jīng)費(fèi)審批及支付過(guò)程中，必須明確各自責(zé)任，出現(xiàn)問(wèn)題承擔(dān)其損失；④醫(yī)院應(yīng)以發(fā)展醫(yī)療事業(yè)、提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)為主，同時(shí)兼顧的是謀求利益，長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，要弄清主次。

3　分析醫(yī)院各個(gè)版塊的支出預(yù)算

醫(yī)院的支出預(yù)算措施是既要在保證醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行，又要合理分配資源，節(jié)約成本的情況下，預(yù)算醫(yī)院月度、季度、年度的工作計(jì)劃，任務(wù)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員合理編制，醫(yī)藥設(shè)備合理使用的一系列事務(wù)的措施。對(duì)于醫(yī)院制定支出預(yù)算控制我們可以通過(guò)四個(gè)步驟來(lái)實(shí)施，如圖1。

圖1　醫(yī)院支出預(yù)算實(shí)施圖

我國(guó)目前正處于高速發(fā)展過(guò)程中，公共性、民主性和法治性是進(jìn)一步深化公共財(cái)政體制改革的核心，無(wú)論是在什么企業(yè)，支出都是財(cái)政的核心內(nèi)容，支出管理改革是確立政府與市場(chǎng)關(guān)系的關(guān)鍵步驟，是建立公共財(cái)政和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的必經(jīng)環(huán)節(jié)。因此，建立支出管理控制勢(shì)在必行，必須對(duì)醫(yī)院的支出清晰明白。但醫(yī)院的支出類(lèi)別種類(lèi)繁多雜瑣，具體如表1。

①人員支出指標(biāo)是保障員工順利開(kāi)展工作并保證員工的生活所設(shè)定的支出項(xiàng)目，其中最基本的是工資獎(jiǎng)金，社會(huì)保障繳費(fèi)包括養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療、生育保險(xiǎn)以及住房補(bǔ)助類(lèi)支出如住房公積金、購(gòu)房補(bǔ)貼等。這是醫(yī)院支出預(yù)算中首要組成部分，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要指標(biāo)。②藥品耗材類(lèi)支出預(yù)算是指對(duì)醫(yī)院藥品、試劑及衛(wèi)生材料耗用的支出預(yù)算，是保證醫(yī)院日常醫(yī)療工作順利進(jìn)行的重要指標(biāo)。在醫(yī)改的背景下，藥品已取消進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)，對(duì)醫(yī)院的利潤(rùn)基本無(wú)影響，但是對(duì)于整體醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)有重要影響。因此在制定藥品費(fèi)預(yù)算數(shù)時(shí)，要結(jié)合藥占比這個(gè)重要指標(biāo)，控制藥品費(fèi)用，加大其他醫(yī)療收入，將優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)作為重要的管理目標(biāo)。具體預(yù)算依據(jù)為:藥品費(fèi)=總醫(yī)療收入×藥占比×損耗率。衛(wèi)生材料費(fèi)是醫(yī)院運(yùn)行中占比非常大的一部分支出，包括血、氧氣、化驗(yàn)材料、敷料等。制定預(yù)算指標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮上級(jí)的考核指標(biāo)計(jì)算百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料支出，結(jié)合醫(yī)療收入的增減幅以及醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算。試劑預(yù)算可根據(jù)今年項(xiàng)目的確定及所需原材料的比例，結(jié)合往年的具體情況而定。包括。其預(yù)算數(shù)可根據(jù)上年各類(lèi)材料占相應(yīng)收入的比例，適當(dāng)考慮物價(jià)變動(dòng)因素確定。③設(shè)備及工程類(lèi)支出。設(shè)備支出預(yù)算即是指對(duì)醫(yī)院設(shè)備購(gòu)置的預(yù)算，包括醫(yī)療專(zhuān)用設(shè)備和一般辦公設(shè)備、信息類(lèi)設(shè)備等。這是支持和保障醫(yī)院日常工作的重要指標(biāo)，這部分支出大多數(shù)屬于其他資本性支出，雖然對(duì)當(dāng)年業(yè)務(wù)收支結(jié)余沒(méi)有影響，但是會(huì)以折舊的形式對(duì)以后年度業(yè)務(wù)支出有影響。因此醫(yī)院的設(shè)備預(yù)算應(yīng)結(jié)合醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)宏觀(guān)規(guī)劃以及學(xué)科發(fā)展的微觀(guān)角度進(jìn)行研討，大額設(shè)備還需請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行論證必上報(bào)主管部門(mén)審批。④其他公務(wù)支出。具體包括其他費(fèi)用支出如水電費(fèi)、郵電費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、維修費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)等必要公用開(kāi)支。此類(lèi)預(yù)算應(yīng)合理劃分職能歸口，由各業(yè)務(wù)科室向職能歸口管理科室申報(bào)，由財(cái)務(wù)處進(jìn)行匯總。此類(lèi)預(yù)算應(yīng)結(jié)合歷史水平以及合同續(xù)簽以前醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃等綜合考慮，特別對(duì)三公經(jīng)費(fèi)以及部分控制性支出如培訓(xùn)費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)等要求做到明細(xì)預(yù)算逐項(xiàng)審核，根據(jù)項(xiàng)目輕重緩急分配好資金。

4　支出預(yù)算控制措施

醫(yī)院傳統(tǒng)預(yù)算編制要花費(fèi)大量的人力物力，即便預(yù)算編制完要對(duì)其進(jìn)行事中控制也是很難的。對(duì)著信息技術(shù)的發(fā)展，預(yù)算管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用解決了預(yù)算管理事中控制的難題，因此在信息技術(shù)的推動(dòng)下，醫(yī)院可以得到實(shí)時(shí)的、動(dòng)態(tài)的預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，如在尚未實(shí)現(xiàn)預(yù)算信息化管理的醫(yī)院可采用手工加Excel表的控制方式。對(duì)于醫(yī)院預(yù)算的控制要堅(jiān)持成本效益、歸口控制的原則，具體分為事前、事中、事后三種控制方式，事前控制主要是預(yù)算審批控制，通過(guò)對(duì)預(yù)算事項(xiàng)的梳理，針對(duì)不同種類(lèi)的支出事項(xiàng)進(jìn)行分析論證，在執(zhí)行中通過(guò)手工控制或者信息系統(tǒng)控制，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算調(diào)整的管理，醫(yī)院與企業(yè)不同，國(guó)家衛(wèi)生政策對(duì)醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)影響較大，預(yù)算應(yīng)嚴(yán)肅性與靈活性相結(jié)合；各部門(mén)根據(jù)自身開(kāi)展業(yè)務(wù)的情況結(jié)合衛(wèi)生形勢(shì)的變化，需對(duì)預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)不同事項(xiàng)的預(yù)算調(diào)整做出相應(yīng)的管理規(guī)定；事后的控制方式為預(yù)算分析及部門(mén)通報(bào)以及與績(jī)效考核的掛鉤等方式實(shí)現(xiàn)。

5　小結(jié)

通過(guò)對(duì)實(shí)踐的分析，對(duì)于支出預(yù)算的事項(xiàng)梳理及合理控制，是醫(yī)院實(shí)行信息化預(yù)案管理手段必備的基礎(chǔ)工作，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理提供了重要的支持，同時(shí)也是醫(yī)院有效降低成本費(fèi)用的和控制成本費(fèi)用支出的具體措施，對(duì)于更好地緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。目前醫(yī)院在部門(mén)預(yù)算中還存在以下問(wèn)題：首先，思想意識(shí)上的問(wèn)題。從領(lǐng)導(dǎo)層面講，沒(méi)有完全認(rèn)同或能夠切實(shí)感受到預(yù)算在醫(yī)院管理中的作用，只是作為醫(yī)院法人必須完成政府和財(cái)政一年一度的預(yù)算任務(wù)；從醫(yī)院中層管理層面講，只是例行公事，把臨床科室上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總后交給財(cái)務(wù)科；從醫(yī)院普通員工層面講，可以說(shuō)幾乎不知道或者知道也覺(jué)得跟自己毫無(wú)關(guān)系；甚至從編制預(yù)算的財(cái)務(wù)人員本身來(lái)說(shuō)，也覺(jué)得這個(gè)預(yù)算反正不能非常嚴(yán)格地執(zhí)行，編得再好也沒(méi)有用，造成對(duì)預(yù)算的重視程度不夠，最后直接影響了預(yù)算的正確性和可操作性。其次，預(yù)算執(zhí)行中由于數(shù)據(jù)量大，部門(mén)多，管理控制難度較大，數(shù)據(jù)采集也有局限性，造成預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行脫節(jié)，預(yù)算分析數(shù)據(jù)質(zhì)量不高的現(xiàn)狀。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，業(yè)務(wù)工作量與日俱增，同時(shí)政府部門(mén)以及社會(huì)公眾對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出更高的要求。醫(yī)院必須通過(guò)利用自身優(yōu)勢(shì)，再通過(guò)合理的支出預(yù)算控制，通過(guò)各部門(mén)，各科室，逐級(jí)制定支出預(yù)算控制目標(biāo)計(jì)劃，合理分配資源，以達(dá)到最大化利用資源，平穩(wěn)快速發(fā)展來(lái)逐步適應(yīng)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)以謀求發(fā)展。

［1］徐力新，馮欣.對(duì)建立醫(yī)院支出預(yù)算控制指標(biāo)體系的探討［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2010（11）:14-16.

［2］馬莉.醫(yī)院支出預(yù)算指標(biāo)體系的建立和分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015（3）:86-88.

［3］楊漪怡.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)用研究［D］.昆明:云南大學(xué)，2015.

［4］由寶劍.現(xiàn)代醫(yī)院全面預(yù)算管理理論實(shí)務(wù)案例［M］.西安:西安電子科技大學(xué)出版社，2012.

Study on Establishing System of Expenditure Budget System in Public Hospital

WU Lei
Financial Department，Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing，100050 China

R47

A

1672-5654（2016）05（a）-0004-03

吳蕾（1983.9-），女，山西臨汾人，碩士，中級(jí)會(huì)計(jì)師，主要從事預(yù)算管理與支出審批。

2016-02-02）