陳婷婷，趙進(jìn)，劉芳卉（浙江省麗水市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 麗水 323000）

論著

內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)感染的影響因素

陳婷婷，趙進(jìn)，劉芳卉
（浙江省麗水市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 麗水 323000）

目的探究經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，以期能為后期治療提供參考。方法選取2010年1月-2015年1月該院收治的80例經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)患者為研究對(duì)象，回顧性分析80例患者的臨床資料，分析患者的年齡、性別、病因、漏口大小、漏口位置、既往有無(wú)顱內(nèi)感染、預(yù)防性抗生素、術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物＞7 d、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)是否使用人工材料、修復(fù)材料的選擇、腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗與經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)性。結(jié)果80例患者中4例（5.00%）患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，對(duì)4例患者進(jìn)行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，共分離出8株病原菌，包括3例革蘭陰性菌和5株革蘭陽(yáng)性菌，革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌，占40.00%。單因素分析結(jié)果顯示，腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗、手術(shù)操作不當(dāng)、修復(fù)材料的選擇、既往有顱內(nèi)感染病史和漏口大小直徑＞1 cm與經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染有一定的相關(guān)性（P ＜0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗、手術(shù)操作不當(dāng)、既往有顱內(nèi)感染病史、修復(fù)材料的選擇和漏口大小直徑＞1 cm為經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。結(jié)論顱底漏口大小直徑＞1 cm、有既往顱內(nèi)感染史、腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗和手術(shù)失敗因素等多種因素均可能會(huì)增大經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

鼻內(nèi)鏡；腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)；顱內(nèi)感染

正常的顱腔是由腦膜和顱骨封閉起來(lái)的，腦膜間的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有循環(huán)腦脊液，腦脊液能夠?qū)δX組織進(jìn)行保護(hù)［1］。當(dāng)顱骨和腦膜由于各種原因受到損壞時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔與鼻竇相通會(huì)形成腦脊液鼻漏，腦脊液鼻漏會(huì)導(dǎo)致氣腦和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，對(duì)患者的生命產(chǎn)生威脅［2］。臨床上多采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)治療腦脊液鼻漏，不需要開(kāi)顱，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，且手術(shù)安全性較高［3］，但是患者術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率仍然較高。有研究指出［4］，造成經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的因素較多，本研究對(duì)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探究，以期能為后期治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年1月本院收治的80例經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)患者為研究對(duì)象，所有患者均為自發(fā)性鼻漏，且均自愿參加本項(xiàng)研究并已經(jīng)簽署知情書(shū)。其中，男54例，女26例。年齡7～65歲，平均為（33.28±5.68）歲。病程為1～48個(gè)月，平均病程為（9.53±2.18）個(gè)月。42例患者漏口直徑≤1 cm，38例患者漏口直徑＞1 cm。38例患者漏口位置為篩竇，31例患者為蝶竇，11例患者為額竇。

顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①患者有不同程度的頭痛、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀和體征；②外周血中白細(xì)胞＞10.00×109/L，腦脊液中白細(xì)胞＞0.01×109/L；③腦脊液中蛋白定量＞0.45 g/L，腦脊液中糖定量＜450 mg/L；④腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)表現(xiàn)為陽(yáng)性。

1.2 方法

1.2.1 修補(bǔ)材料①38例漏口位置為篩竇的患者取下鼻甲黏膜5例，鼻中隔黏膜骨膜16例，顳肌膜9例，8例患者漏口較大的患者中4例取大腿外側(cè)闊筋膜，4例采用人工材料進(jìn)行修補(bǔ)；②31例漏口位置為蝶竇和11例為額竇的患者中10例患者采用人工材料進(jìn)行修補(bǔ)，其余32例均采用大腿內(nèi)側(cè)肌修補(bǔ)。1.2.2 手術(shù)方法所有患者手術(shù)前均進(jìn)行鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描、鼻腔漏出液常規(guī)和生化檢測(cè)等常規(guī)檢查。患者經(jīng)全身麻醉后根據(jù)術(shù)前確定的漏口位置入路，沿著腦脊液流出的方向經(jīng)鼻內(nèi)鏡下尋找顱底漏口，確定漏口后將漏口周?chē)娜庋拷M織、黏膜、碎骨片清理干凈，將正常骨質(zhì)顯露出來(lái)，在漏口邊緣骨質(zhì)制作新鮮的創(chuàng)面。根據(jù)患者漏口的大小和位置情況，選擇合適的材料對(duì)漏口進(jìn)行修補(bǔ)和填塞，嚴(yán)重者進(jìn)行顱底重建，選擇明膠海綿作為固定修復(fù)材料，并在外層使用碘仿紗條進(jìn)行加壓填塞?；颊咝g(shù)后絕對(duì)臥床1周，避免用力擤鼻，采用低鹽飲食，并給予患者甘露醇降低顱內(nèi)壓，常規(guī)給予患者抗菌藥物，術(shù)后10～14 d抽出碘仿紗條。

1.3 分析指標(biāo)

回顧性分析患者的臨床資料，包括年齡、性別、病因、漏口大小、漏口位置、既往有無(wú)顱內(nèi)感染、預(yù)防性抗生素、術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物＞7 d、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)是否使用人工材料、修復(fù)材料的選擇和腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P ＜0.05表示為對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 顱內(nèi)感染的病原菌分布及構(gòu)成比

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)感染的病原菌分布及構(gòu)成比

研究結(jié)果（表1）顯示，80例患者中4例（5.00%）患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，對(duì)4例患者進(jìn)行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，共分離出8株病原菌，包括3例革蘭陰性菌和5株革蘭陽(yáng)性菌，革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌，占40.00%。

2.2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)感染的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗、手術(shù)操作不當(dāng)、修復(fù)材料的選擇、既往有顱內(nèi)感染病史和漏口大小直徑＞1 cm與經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染有一定的相關(guān)性（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)感染的多因素Logistic分析

多因素Logistic分析結(jié)果顯示，腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗、手術(shù)操作不當(dāng)、既往有顱內(nèi)感染病史、修復(fù)材料的選擇和漏口大小直徑＞1 cm為經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)感染的單因素分析　例（%）

表3 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)感染的多因素Logistic分析

3 討論

正常人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有血液屏障、腦膜、顱骨和皮膚等進(jìn)行保護(hù)，尤其是血液屏障具有的特殊保護(hù)作用，使得人體發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率較低［6］。腦脊液鼻漏患者自身的腦組織與外界接通，其血腦屏障、顱骨和硬腦膜的保護(hù)作用受到不同程度的損害，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生顱內(nèi)感染的幾率明顯升高［7］。雖然多數(shù)腦脊液鼻漏患者進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)前后均使用抗菌藥物，但是隨著耐藥菌株的不斷增多，顱內(nèi)感染的發(fā)生率也不斷升高，對(duì)患者術(shù)后生存產(chǎn)生威脅［8］。因此，本研究對(duì)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探究，以期能為后期治療提供參考。

有研究指出神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為1.52%～15.51%，發(fā)生時(shí)間主要為術(shù)后3～7天。本研究多因素Logistic分析結(jié)果顯示，腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗、手術(shù)操作不當(dāng)、既往有顱內(nèi)感染病史、修復(fù)材料的選擇和漏口大小直徑＞1 cm為經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵因素為嚴(yán)密封堵漏口，漏口大小對(duì)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)復(fù)雜程度有較大的影響，特別是漏口直徑＞1 cm、漏出部位多發(fā)且顱底骨質(zhì)和硬腦膜缺損較嚴(yán)重的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。這是由于顱底骨質(zhì)缺損嚴(yán)重時(shí)，經(jīng)修補(bǔ)后的硬腦膜直接暴露在鼻腔內(nèi)，在腦脊液的壓力作用和腦組織的搏動(dòng)下，腦組織和腦膜再次疝出，進(jìn)而加大了腦膜炎等顱內(nèi)感染的發(fā)生率［7，9］。同時(shí)若腦脊液鼻漏患者既往發(fā)生過(guò)顱內(nèi)感染，常常會(huì)導(dǎo)致患者腦脊液循環(huán)通路不暢，不能較好地調(diào)控顱內(nèi)壓的變化，且患者長(zhǎng)時(shí)間使用大量的抗生素會(huì)使患者對(duì)部分抗生素產(chǎn)生耐藥性，若患者術(shù)后再次發(fā)生顱內(nèi)感染，采用抗生素等進(jìn)行治療，由于存在耐藥性將對(duì)臨床療效產(chǎn)生影響［10-11］。同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中前期手術(shù)后局部解剖學(xué)改變而對(duì)漏口的判定產(chǎn)生影響、多種因素造成的局部血運(yùn)差、給予較大漏口患者貼敷修補(bǔ)物時(shí)沒(méi)有與周?chē)M織貼敷緊密等均會(huì)造成手術(shù)失敗，導(dǎo)致手術(shù)不能較好的封閉漏口，因而漏口長(zhǎng)時(shí)間不愈合，會(huì)導(dǎo)致鼻漏再發(fā)，滲漏的腦脊液等增大了顱內(nèi)感染的發(fā)生率。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的修補(bǔ)材料應(yīng)以筋膜肌肉為主，最好為筋膜和大腿闊筋膜，柔韌性較強(qiáng)，代謝率較低，存活率較高，且來(lái)源較豐富，因而其為首選修補(bǔ)材料。為避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中僅將患側(cè)蝶竇部位的凹模剝除，保留部分瘺口周邊黏膜能取得較好的臨床療效；同時(shí)對(duì)于創(chuàng)面平坦、術(shù)野清晰的篩頂缺損應(yīng)選擇下鼻甲黏膜、顳筋膜和鼻中隔黏骨膜等薄片狀的修補(bǔ)材料。其次為了預(yù)防顱內(nèi)感染在手術(shù)中需要確保嚴(yán)格的無(wú)菌操作，術(shù)前使用碘伏鹽水對(duì)鼻竇和鼻腔內(nèi)進(jìn)行反復(fù)沖洗消毒，進(jìn)行顱底缺損修補(bǔ)時(shí)也應(yīng)當(dāng)使用抗生素和生理鹽水對(duì)術(shù)腔進(jìn)行反復(fù)沖洗。同時(shí)若患者漏口較大，在修補(bǔ)腦脊液鼻漏時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有效的顱底重建，預(yù)防腦膜腦膨出，提高腦脊液修補(bǔ)的成功率，降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率［12］。

綜上所述，顱底漏口大小直徑＞1 cm、有既往顱內(nèi)感染史、腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗、修補(bǔ)材料的選擇和手術(shù)操作不當(dāng)?shù)榷喾N因素均可能會(huì)增大經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。在臨床中對(duì)于經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)頭痛、發(fā)熱和頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腰穿檢查腦脊液，若確診患者發(fā)生顱內(nèi)感染，應(yīng)立即給予三代頭孢類(lèi)抗生素治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果給予患者適當(dāng)?shù)拿舾锌股?，必要時(shí)進(jìn)行腦室內(nèi)給藥或者鞘內(nèi)給藥，提高患者的生存率。

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（吳靜編輯）

Factors of postoperative intracranial infection after endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea

Ting-ting Chen，Jin Zhao，F(xiàn)ang-hui Liu
（Departmentof E.N.T，Lishui Central Hospital，Lishui，Zhejiang 323000，China）

Objectives To investigate risk factors for postoperative intracranial infection after nasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea，in order to provide a reference for later treatment.M ethods Selected 80 cases treated by nasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea from January 2010 to 2015 as study object，retrospective analyzed the clinical data such as the patient's age，gender，etiology，leak size，the leak location，prior intracranial infection，prophylactic antibiotics and postoperative application of antibacterial drug＞7 d，the number of operations，whether or not the operation using artificialmaterials，repairmaterials，repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea failure and by nasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea occurred between intracranial infection.Results 4 of them（5.00%）occurred intracranial infection.CSF bacterial culture show 8 strains of pathogenic bacteria were isolated，including 3 cases of leather of gram negative bacteria and 5 strains of leather of gram positive bacteria and gram positive bacteria weremainly Staphylococcus aureus and accounted for 40.00%.Univariate analysis showed that repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea failure，improper surgical procedures，previous intracranial infection history，the choice of restorative materials and the size of the leak diameter＞1 cm and after endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea postoperative intracranial infection have some relevance（P＜0.05）.Logistic multivariate analysis showed that repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea failure，improper surgical procedures，previous intracranial infection history，the choice of restorativematerials and the size of the leak diameter＞1 cm of intranasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea independent risk factor for postoperative intracranial in－fection（P＜0.05）.Conclusions Skull size of the leak diameter＞1 cm，previous history of intracranial infection，cerebrospinal fluid rhinorrhea repair a variety of factors fail，surgery failure factors are likely to increase patient after endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea intracranial infection the incidence.

nasal endoscope；cerebrospinal fluid rhinorrhea repair；intracranial infection

R 765.24

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.014

1007-1989（2016）06-0052-04

2015-12-07