洪泓

【摘要】 目的 探討腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）術后并發(fā)癥的護理體會。方法 回顧性分析38例腫瘤患者在圍手術期靜脈高營養(yǎng)及化療期行PICC的臨床資料。結果 38例患者中33 例按診療計劃完成全程化療及靜脈高營養(yǎng)， 無并發(fā)癥及不良事件發(fā)生；2例發(fā)生靜脈炎， 外用局部涂擦喜遼妥或如意金黃散后好轉(zhuǎn)；2例發(fā)生上肢淺靜脈血栓， 皮下注射依諾肝素鈉注射液6000 AxaIU后恢復通暢。37例患者治療結束拔管后穿刺處均愈合良好。結論 及時有效的護理干預可以預防和減少腫瘤患者在手術靜脈高營養(yǎng)及化療期間行PICC 置管的并發(fā)癥， 減輕患者的痛苦。

【關鍵詞】 腫瘤化療；圍手術期靜脈高營養(yǎng)；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；并發(fā)癥；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.174

腫瘤患者圍手術期靜脈高營養(yǎng)及術后化療患者常常需要通過靜脈注射的途徑給予高滲性、高粘稠度、刺激性藥物， 這些藥物可引起靜脈炎、局部組織壞死等嚴重的局部反應。PICC是一種有效、方便、安全的置管技術， 高滲性、高粘稠度、刺激性藥物可以進入人體的大血管， 大流量和高流速的血液能迅速將高滲性、高粘稠度、刺激性藥物稀釋， 從而減少了高滲性、高粘稠度、刺激性藥物對機體的局部刺激， 減輕了腫瘤患者因反復穿刺造成的痛苦和對局部組織、血管產(chǎn)生的損傷， 提高了患者對治療的依從性[1]。本研究對本院2014年12月～2015年 9 月38 例腫瘤患者在圍手術期靜脈高營養(yǎng)、術后化療行 PICC 置管期間進行了精心的護理， 取得了滿意的效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2014年12月～2015年9月收治的38例腫瘤患者進行了PICC置管。男11例， 女7例， 年齡43～79歲， 平均年齡（61±6）歲；其中乳腺癌11例， 肺癌5例， 結腸癌17例， 腦膠質(zhì)惡性腫瘤2例， 食管癌1例， 胰腺癌1例， 宮頸癌1例， 頭靜脈穿刺6例， 正中靜脈穿刺6例， 貴要靜脈穿刺26例；置管長度41～49 cm， 平均長度（45.0±1.3）cm， 留置時間21～211 d， 平均留置時間（116.0±31.7） d。

1. 2 方法 ①置管前準備：a.置管前查閱患者病歷， 查看血小板計數(shù)、凝血四項， 有血栓史的患者需檢查DⅡ聚體， 根據(jù)化驗情況確定是否置管。b.征得患者及家屬的同意， 簽署知情同意書， 并向患者講述PICC 置管的優(yōu)點、方法、目的， 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及置管前后注意事項， 做好患者術前心理疏導工作， 消除患者的思想負擔， 達到置管過程中可以積極配合術者。c.選擇血管， 選擇粗、直、有彈性的血管， 避開肘關節(jié)及靜脈瓣， 靜脈首選貴要靜脈， 其次是肘正中靜脈及頭靜脈。d. 要消毒置管室， 置管室每日應開窗通風2次；用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭2次/d；紫外線照射消毒2次/d， 30 min/次， 置管前再次紫外線照射消毒30 min。e.囑患者更換袖口寬松的衣服， 置管前1 h用溫水或硫酸鎂濕熱敷穿刺側(cè)手臂。②操作步驟：本院采用的PICC導管是美國巴德公司生產(chǎn)的規(guī)格為單腔4Fr的三向瓣膜PICC導管， 長度為60 cm。根據(jù)患者的病情及血管情況選擇頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈進行操作， 患者體位采取去枕平臥位， 操作時要嚴格執(zhí)行無菌操作流程， 頭偏向穿刺側(cè)， 下頜抵住肩部， 穿刺手臂外展90°， PICC管置入長度是測量穿刺點到對右胸鎖關節(jié)+2 cm， 用0.5%的碘伏溶液對穿刺側(cè)肢體進行整臂皮膚的消毒， 以達到最大化無菌屏障， 對穿刺側(cè)肢體進行整臂皮膚的消毒， 在血管側(cè)方進行穿刺， 先針尖刺入皮下在刺入靜脈， 以免針尖斜面將血管刺穿， 見回血后降低角度進針少許， 固定針芯， 送人外套管， 用敷料壓迫PICC導管尖端上方約1 cm處的血管， 退出針芯， 送至導管預計的長度， 外露5 cm， 將多余導管減掉， 置管成功后用思樂扣固定導管， 穿刺點用無菌敷料覆蓋利于壓迫止血， 然后用透明貼膜覆蓋并固定， 嚴密觀察患者生命體征及置管后的反應， 術后常規(guī)行X射線檢查， 以確定PICC導管位置。

1. 3 判定標準 ①靜脈炎患者表現(xiàn)為沿導管出現(xiàn)條索狀紅線， 局部腫脹、皮溫高、有觸痛。根據(jù)《護理學基礎》中靜脈炎的診斷標準判定機械性靜脈炎[2]。②上肢淺靜脈血栓患者表現(xiàn)為穿刺肢體皮膚出現(xiàn)水腫， 血管彩超檢查證實有上肢淺靜脈血栓形成。

2 結果

38例患者中33例按診療計劃完成全程化療及靜脈高營養(yǎng)， 無并發(fā)癥及不良事件發(fā)生；2例發(fā)生靜脈炎， 外用局部涂擦喜遼妥或如意金黃散后好轉(zhuǎn)；2 例發(fā)生上肢淺靜脈血栓， 皮下注射依諾肝素鈉注射液6000 AxaIU后恢復通暢。37例患者治療結束拔管后穿刺處均愈合良好。

3 討論

PICC置管被越來越多的醫(yī)務人員和患者所接受， 病人的身心痛苦， 減少了對血管的損害， 提高了生存質(zhì)量， 對于腫瘤患者， 更是一條生命通道， 通過對38例患者的護理工作的研究， 總結， 在PICC置管過程中對預防并發(fā)癥及發(fā)生并發(fā)癥后的護理有自己的一些體會。

3. 1 靜脈炎的護理 ①置管前1 h用溫水或硫酸鎂濕熱敷穿刺側(cè)手臂。②嚴格按照無菌操作流程。③穿刺血管首選貴要靜脈。④穿刺后送管時動作要輕柔緩慢以達到減輕對血管壁的損傷， 選擇穿刺管時盡可能地選擇細口徑的導管， 減少對血管的機械性刺激， 并加強置管后的護理。⑤置管后密切觀察穿刺點滲血及周圍皮膚情況， 若發(fā)現(xiàn)有靜脈炎發(fā)生的可能時要及時通知醫(yī)生及時處理， 外用可局部涂擦喜遼妥或如意金黃散， 并用保鮮膜將穿刺處手臂包裹， 用濕熱毛巾熱敷， 防止水沾濕敷貼， 保持敷貼清潔干燥。⑥置管后24 h更換敷料， 若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料， 以減少感染的機會。⑦指導患者正確活動穿刺處肢體， 避免患者認為靜脈炎后不能活動穿刺側(cè)肢體的錯誤觀念。⑧發(fā)生隧道感染應立即拔除導管， 將導管頭端送檢驗科行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗， 根據(jù)藥敏試驗全身應用抗生素， 局部加強換藥。

3. 2 上肢淺靜脈血栓的護理 ①嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行， 減少靜脈炎的發(fā)生從而減少上肢淺靜脈血栓形成。②血管內(nèi)壁損傷時， 因為纖維蛋白層狀累積， 極易形成靜脈血栓， 所以置管前常規(guī)將導管浸泡到0～10 U/ml 肝素鹽水中達到潤滑導管的作用， 進而達到減少對血管的機械性刺激， 以免損傷血管內(nèi)膜。③置管后護理人員應詳細指導患者進行握拳松拳等肢體鍛煉， 減少靜脈炎發(fā)生率， 也可從事一般性日常工作， 促進血液循環(huán)， 減少血栓的發(fā)生。④置管側(cè)肢體袖口不宜過緊， 以免影響血液循環(huán)。⑤皮下b.i.d.注射依諾肝素鈉注射液6000AxaIU。護士應認真做好術前評估， 嚴格規(guī)范操作， 加強宣教， 密切觀察并發(fā)癥的先兆， 及時處理總結經(jīng)驗。

PICC置管穿刺術在腫瘤患者在手術靜脈高營養(yǎng)、化療上的應用具有操作簡單、穿刺成功率高、留置時間長、方便護理、并發(fā)癥少等特點， 不僅減少了藥物對身體的刺激和降低了反復穿刺給患者帶來的痛苦， 而且有效地提高了患者對治療的依從性[3]。在臨床實踐過程中加強了護理人員對 PICC置管技術、并發(fā)癥和護理方法的掌握， 對置入PICC導管的患者進行密切觀察和精心護理， 可以預防和減少靜脈炎、上肢淺靜脈血栓的護理等PICC置管并發(fā)癥， 延長PICC導管留置的時間， 減少患者的痛苦， 促進治療的順利進行[4]。值得臨床應用和推廣。

參考文獻

[1] 鄧秀云， 石天利， 黃子珍.腫瘤患者化療行PICC置管并發(fā)癥的護理. 中國醫(yī)學創(chuàng)新， 2013， 5（17）：78.

[2] 方華瑾.肝膽外科術后患者PICC置管并發(fā)癥的預防和護理. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2012（17）：177-178.

[3] 劉洋， 齊玲.精細化護理在腫瘤患者外周靜脈穿刺中心靜脈置管術導管護理中的應用.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志， 2011， 20（35）： 4575-4576.

[4] 郭翠花.腫瘤化療患者PICC相關并發(fā)癥的相關因素分析與護理對策// “河南省腫瘤?？谱o士職業(yè)安全防護及新技術交流”學術會議， 2014：134-136.

[收稿日期：2016-03-03]