劉永書?張立方?李曉滿?楊鵬全?趙愛金

【摘要】 目的 探討基層醫(yī)院微創(chuàng)改良-立體定向軟通道手術(shù)治療顱內(nèi)血腫的臨床應(yīng)用效果。方法 根據(jù)CT定位， 對(duì)使用一次性顱腦外引流器手術(shù)治療76例顱內(nèi)血腫患者的情況進(jìn)行分析。結(jié)果 76例患者中基本治愈22例， 顯著進(jìn)步35例， 進(jìn)步10例， 無效9例。死亡8例， 死亡率為10.5%。結(jié)論 微創(chuàng)改良-立體定向軟通道手術(shù)治療顱內(nèi)血腫， 操作簡(jiǎn)便， 創(chuàng)傷小， 療效理想， 費(fèi)用較低， 基層醫(yī)院適合臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)血腫；微創(chuàng)改良-立體定向軟通道；基層醫(yī)院

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.095

本科應(yīng)用微創(chuàng)改良-立體定向軟通道手術(shù)治療顱內(nèi)血腫76例， 療效好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年12月～2013年3月76例顱內(nèi)血腫患者， 男41例， 女35例， 年齡16～79歲， 平均年齡50.6歲。高血壓幕上腦出血38例、自發(fā)性腦室出血5例、亞急性和慢性硬膜下血腫例29例、急性硬膜外血腫4例。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：11～13分13例， 9～10分36例， 6～8分21例， 3～5分6例。血腫量以多田氏方程公式計(jì)：20～50 ml為25例， 51～80 ml為23例， >80 ml為12例， 血腫破入腦室16例。

1. 2 方法

1. 2. 1 CT定位 利用CT片或檢查過程中電極片定位。選擇血腫最大層面的中心點(diǎn)與頭皮的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)并標(biāo)出， 額葉、基底節(jié)前部血腫穿刺點(diǎn)在額部無發(fā)際區(qū)， 基底節(jié)后部及丘腦血腫穿刺點(diǎn)在顳部， 若不好選擇時(shí)則選擇前額平行進(jìn)管， 亞急性和慢性硬膜下血腫穿刺點(diǎn)在前、上部。血腫最大長(zhǎng)軸線即為入路和路徑、穿刺方向。

1. 2. 2 手術(shù)方法 手術(shù)均在病房進(jìn)行， 依據(jù)上述定位。全組患者均在局部麻醉下進(jìn)行， 常規(guī)消毒、鋪巾， 頭皮標(biāo)示穿刺點(diǎn)開小口， 用5 mm的顱錐錐顱， 突破顱骨內(nèi)板后取出顱錐， 改用銳性三棱錐針刺破硬腦膜， 置入特制硅膠引流管于血腫的遠(yuǎn)端， 用5 ml注射器連硅膠管尾端， 并輕抽吸數(shù)毫升陳舊性出血后， 固定硅膠管于頭皮上， 尾端接三通閥， 連接一次性顱腦外引流器引流（威海村松醫(yī)用制品有限公司）。術(shù)中處理：用注射器抽吸血腫液態(tài)部分， 并用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫區(qū)， 遵守等量交換或出量多于入量的原則， 視顱內(nèi)壓減壓情況， 一般首次抽出血量為術(shù)前計(jì)算顱內(nèi)血腫量的1/2～1/3左右。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血， 可向血腫腔內(nèi)注射0.05%去甲腎上腺素或蛇凝血素酶冰鹽水稀釋止血。對(duì)合并腦室內(nèi)積血的部分患者加做腦室外引流術(shù)。

1. 3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定。

2 結(jié)果

76例患者中基本治愈22例（28.9%）， 顯著進(jìn)步35例（46.1%）， 進(jìn)步10例（13.2%）， 無效9例（11.8%）。其中 死亡8例， 死亡率為10.5%。

3 討論

近年來微創(chuàng)改良-立體定向軟通道手術(shù)是治療大量腦出血成為重要的方法[2]， 作者在臨床實(shí)踐中有以下體會(huì)。

3. 1 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) ①錐顱損傷小， 術(shù)后易于愈合；②顱腦外引流導(dǎo)管為優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成， 其前端為帶多側(cè)孔的盲端， 進(jìn)管時(shí)對(duì)腦組織損傷更小；③能調(diào)整或改變引流管方向；④顱腦外引流器防止腦脊液倒流， 能最大限度地預(yù)防顱內(nèi)感染；⑤引流管固定牢固及便于護(hù)理；⑥硅膠流導(dǎo)管CT檢查無偽影；⑦導(dǎo)管可隨腦組織復(fù)位而改變?cè)陲B內(nèi)的位置， 血腫清除與腦組織的復(fù)位同步；⑧經(jīng)三通閥注入尿激酶等藥液及留置標(biāo)本更方便。

3. 2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 ①高血壓腦出血：最適宜時(shí)間12～48 h， 手術(shù)多選擇在出血后7～24 h內(nèi)， 其目的是清除血腫， 使腦組織受壓最大程度解除， 緩解繼發(fā)性腦組織損害， 提高患者生活質(zhì)量， 穩(wěn)定病情， 避免急性期再次出血， 防止腦疝及緩解腦水腫有重要意義；②自發(fā)性腦室出血：本科多選擇在出血后3 h～4 d內(nèi)手術(shù)；③亞急性和慢性硬膜下血腫：一般可擇期進(jìn)行手術(shù)， 該類患者病情多緩慢， 即使出現(xiàn)腦疝癥狀及時(shí)減壓效果亦顯著， 術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)輔助檢查， 以備開顱手術(shù)；④急性硬膜外血腫：臨床多選擇血腫20～40 ml， 經(jīng)觀察24～48 h大腦表面明顯受壓的患者， 手術(shù)時(shí)機(jī)視病情及患者家屬意愿來綜合決定。

3. 3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①嚴(yán)格無菌操作；②控制血壓平穩(wěn)；③穿刺針點(diǎn)避開頭皮血管及腦膜血管主干；④腦室引流時(shí)要防止腦脊液短時(shí)間大量流失， 出現(xiàn)低顱壓使病情加重；⑤積極預(yù)防各種并發(fā)癥；⑥穿刺后抽吸時(shí)力量適中， 即不能過快過多， 以免負(fù)壓過大致二次出血；⑦術(shù)后6 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查CT助診治。

3. 4 手術(shù)中問題及解決方法

3. 4. 1 CT片校對(duì)定位方法不標(biāo)準(zhǔn) ①先測(cè)CT片上置管深度遠(yuǎn)端的那個(gè)層面及確定需置管長(zhǎng)度；②從上述那個(gè)層面向下數(shù)至外耳道的層面且從CT片上測(cè)這兩個(gè)層面的距離比如為5 cm， 這時(shí)在頭上自外耳孔向上測(cè)量5 cm 后畫點(diǎn)（平OM線）， 然后選同側(cè)晶狀體（眼）向上再量5 cm 后畫點(diǎn)， 上述兩點(diǎn)的連線即為穿刺層面， 作此線與矢狀線的垂直線、額部入路旁開1.5 cm為穿刺點(diǎn)。

3. 4. 2 引流不暢 放管不在血腫內(nèi)而在血腫壁上， 固態(tài)血液（塊）纖維蛋白多， 血腫已清除。解決辦法：手術(shù)是否滿意， 腔中1～3 ml尿激酶沖洗， 再不好判斷則復(fù)查CT了解， 若放管在腦組織內(nèi)則一定拔管。

3. 4. 3 尿激酶的使用 術(shù)后1 h再打尿激酶， 一般50 ml以上首次10萬單位、以下3萬單位， 第二次2～3萬單位， 第三次1～3萬單位， 一般1～2次；每次都要嚴(yán)格無菌操作， 夾閉>30 min才有效， 常見夾閉2～3 h就開放；若有腦疝、顱高壓明顯則1 h就打開。

3. 4. 4 急性硬膜外血腫 對(duì)于出血量大、腦疝形成、需迅速降低顱內(nèi)壓的患者應(yīng)開顱手術(shù)清除血腫。

總之， 微創(chuàng)改良-立體定向軟通道手術(shù)治療顱內(nèi)血腫是簡(jiǎn)單、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法：①適應(yīng)證廣泛， 不受年齡、麻醉、手術(shù)室等條件限制， 可在床頭進(jìn)行；②穿刺針孔3 mm， 創(chuàng)傷小， 易于愈合， 患者家屬容易接受；③手術(shù)過程中， 如有再出血， 可局部用藥及時(shí)處理；④復(fù)查頭顱CT若引流管位置不佳， 可在無菌操作下拔出引流管至硬膜下后再置入理想的位置；⑤手術(shù)器械簡(jiǎn)單， 操作方便， 手術(shù)時(shí)間短， 便于基層醫(yī)院的開展。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn). 中華神經(jīng)科雜志， 1996， 29（6）：381-383.

[2] 劉振川， 王大明， 翟樂樂， 等.高血壓性殼核出血微創(chuàng)治療的臨床研究.中國(guó)腦血管病雜志， 2004， 1（11）：500-502.

[收稿日期：2016-01-08]