劉澆藝?鐘丘?朱白蕾

【摘要】 目的 探討改良鞏膜瓣聯(lián)合可松解縫線技術(shù)治療青光眼的療效。方法 46例（62只眼）原發(fā)性急性閉角型青光眼患者， 隨機(jī)分為改良手術(shù)組23例（33只眼）和傳統(tǒng)手術(shù)組23例（29只眼）。局部麻醉下分別行改良鞏膜瓣聯(lián)合可松解縫線抗青光眼手術(shù)和傳統(tǒng)小梁切除術(shù)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月， 平均隨訪7.8個(gè)月， 記錄患者視力、眼壓、前房形成、濾過泡及其他并發(fā)癥等情況。結(jié)果 改良手術(shù)組術(shù)后視力恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P<0.05）；遠(yuǎn)期眼壓（13.8±3.7）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、功能性濾過泡形成率93.9%亦優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（16.9±4.7）mm Hg、65.5%（P<0.05）。結(jié)論 臨床選擇改良鞏膜瓣聯(lián)合可松解縫線技術(shù)治療青光眼， 具有術(shù)中操作簡便、術(shù)后視力恢復(fù)明顯、降眼壓效果較好、前房較穩(wěn)定、濾過泡形成好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 是可行的優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 改良鞏膜瓣；可松解縫線；青光眼

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.007

Analysis of curative effect by modified operation for glaucoma LIU Jiao-yi， ZHONG Qiu， ZHU Bai-lei. Guangdong Zhongshan Torch Development Zone Hospital， Zhongshan 528437， China

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by modified sclera flap combined with releasable suture in the treatment of glaucoma. Methods A total of 46 patients （62 eyes） with primary acute angle-closure glaucoma were randomly divided into modified operation group with 23 cases （33 eyes） and traditional operation group with 23 cases （29 eyes）. They respectively received modified sclera flap combined with releasable suture antiglaucoma operation and traditional trabeculectomy under local anesthesia. Postoperative follow-up lasted for 6～12 months， with mean time as 7.8 months， to record vision， intraocular pressure， anterior chamber formation， filtering bleb and complications. Results The modified operation group had better postoperative vision recovery than the traditional operation group （P<0.05）. It had better long-term intraocular pressure as （13.8±3.7） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） and formation rate of functional filtering bleb as 93.9% than （16.9±4.7） mm Hg and 65.5% of the control group （P<0.05）. Conclusion Clinical implement of modified sclera flap combined with releasable suture in treating glaucoma contains advantages of easy operation， remarkable recovery of postoperative vision， good intraocular pressure reducing， stable anterior chamber， good filtering bleb formation and few complications. This method is feasible and also better than traditional trabeculectomy.

【Key words】 Modified sclera flap； Releasable suture； Glaucoma

青光眼可因眼內(nèi)壓力升高的病因不同而有各種不同的臨床表現(xiàn)。持續(xù)的高眼壓可給眼球各部分組織和視功能帶來嚴(yán)重的損害， 造成視力下降和視野縮小， 如治療不及時(shí)， 視野可全部喪失甚至失明， 故青光眼是我國主要致盲眼病之一[1]。手術(shù)是青光眼的主要治療方法。小梁切除術(shù)的實(shí)質(zhì)是人造一條新的房水外引流通道， 但術(shù)后早期常出現(xiàn)低眼壓、淺前房等并發(fā)癥， 后期由于球結(jié)膜下成纖維細(xì)胞過度增生， 膠原沉積， 常致濾過泡下瘢痕形成而使手術(shù)失敗， 影響患者有效恢復(fù)視功能[2-4]。鞏膜瓣可松解縫線技術(shù)應(yīng)用以來， 術(shù)后可較好地控制濾過量， 顯著減少了淺前房等并發(fā)癥的出現(xiàn)[5]。本文探討改良鞏膜瓣聯(lián)合可松解縫線技術(shù)治療青光眼的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年3月～2012年3月在本科住院的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者， 共46例（62只眼）， 其中男19例（28只眼）， 女27例（34只眼）。隨機(jī)分為改良手術(shù)組23例（33只眼）和傳統(tǒng)手術(shù)組23例（29只眼）。兩組患者性別、年齡及術(shù)前平均眼壓等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 手術(shù)方法 所有入組患者手術(shù)均由同一醫(yī)生在同一顯微鏡下進(jìn)行操作。傳統(tǒng)手術(shù)組：沿角膜緣后1 mm剪開上方球結(jié)膜， 做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣， 鞏膜隧道刀于12點(diǎn)鐘方位制作3 mm×3 mm大小的鞏膜瓣， 約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣， 以0.04%絲裂霉素棉片放置鞏膜下及結(jié)膜瓣下5 min后取出并用100 ml 0.9%氯化鈉沖洗鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下， 行前房穿刺放出少許房水控制眼壓， 切除1.2 mm×1.5 mm大小的小梁及2.5 mm×2.5 mm虹膜組織， 形成虹膜根切口， 用10-0尼龍線于鞏膜瓣的兩端邊角各縫合1針， 結(jié)膜瓣切口兩端各縫合1針。改良手術(shù)組：距角膜緣后8 mm剪開上方球結(jié)膜， 做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣， 鞏膜隧道刀于12點(diǎn)鐘方位制作3 mm×3 mm等邊的三角形鞏膜瓣， 約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣， 剖至角鞏緣后， 絲裂霉素運(yùn)用方式同傳統(tǒng)手術(shù)組， 繼續(xù)剖鞏膜瓣直達(dá)透明角膜1 mm， 行前房穿刺放出少許房水控制眼壓， 切除1.2 mm×1.5 mm大小的小梁及2.5 mm×2.5 mm虹膜組織， 形成虹膜根切口， 于三角形鞏膜瓣頂端縫合1針， 三角形鞏膜瓣兩側(cè)各做一可松解縫線， 外露端從角膜半透明處穿出角膜打一活結(jié)， 根據(jù)房水張力及濾過功能調(diào)整縫線緊張度， 結(jié)膜瓣切口連續(xù)縫合關(guān)閉切口。兩種手術(shù)方式術(shù)畢均結(jié)膜下給予激素， 涂抗炎類藥膏及包扎。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后觀察患者視力、眼壓、前房形成、濾過泡、角膜水腫和虹膜炎發(fā)生情況。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月， 平均隨訪7.8個(gè)月。常規(guī)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳2次/d， 根據(jù)患者情況使用1～2周。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用Ridit檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 改良手術(shù)組術(shù)后松解縫線的拆除情況 1周內(nèi)拆除其中1根鞏膜瓣可松解縫線有16只眼， 拆除2根可松解縫線有12只眼， 其余2周內(nèi)拆除可松解縫線， 平均拆線時(shí)間7.4 d， 一般在術(shù)后2周內(nèi)拆除完可松解縫線。

2. 2 視力變化 術(shù)后1周， 視力提高眼數(shù)傳統(tǒng)手術(shù)組為11只眼（37.9%）， 改良手術(shù)組為16只眼（48.5%）， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月， 改良手術(shù)組視力改善情況優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P<0.05）。。

2. 3 眼壓情況 出院時(shí)改良手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組的眼壓均控制在<21 mm Hg。術(shù)后6個(gè)月， 傳統(tǒng)手術(shù)組眼壓<21 mm Hg共22只眼（75.9%）， 改良手術(shù)組眼壓<21 mm Hg共31只眼（93.9%）， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良手術(shù)組遠(yuǎn)期眼壓降低效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P<0.05）。見表3。

注：與傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后比較， aP<0.05

2. 4 前房形成情況 根據(jù)Spaeth淺前房分級法進(jìn)行分級， 兩組患者術(shù)后第1天均前房形成， 2周后傳統(tǒng)手術(shù)組有2只眼出現(xiàn)淺前房（1只眼淺Ⅰ度， 1只眼淺Ⅲ度）， 淺前房發(fā)生率為6.9%；改良手術(shù)組有2只眼出現(xiàn)淺前房（1只眼淺Ⅰ度， 1只眼淺Ⅱ度）， 發(fā)生率為6.1%；兩組淺前房發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)散瞳、加壓包扎及甘露醇治療后眼壓、前房都恢復(fù)至正常。

2. 5 濾過泡 術(shù)后濾過泡的形態(tài)按照Kronfeld分型。出院時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)組和改良手術(shù)組均形成功能性濾過泡。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)， 傳統(tǒng)手術(shù)組19只眼（65.5%）形成功能性濾過泡， 改良手術(shù)組31只眼（93.9%）， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 6 并發(fā)癥 改良手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)角膜輕度水腫8只眼， 虹膜炎4只眼；傳統(tǒng)手術(shù)組出現(xiàn)角膜輕度水腫8只眼， 虹膜炎3只眼， 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。角膜水腫通過給予激素， 一般約3 d內(nèi)可消退， 虹膜炎經(jīng)過激素抗炎治療后可吸收。

3 討論

目前全球有600萬青光眼視神經(jīng)病變患者及84萬因青光眼而導(dǎo)致失明的患者， 青光眼的發(fā)病人數(shù)在持續(xù)增長， 成為危害人類眼部健康的重要病因[6]。青光眼以不可逆轉(zhuǎn)的視神經(jīng)損害、視野缺損及視力喪失為特征， 其疾病本身和各種保守治療都會明顯限制青光眼患者的日常生活和社會活動(dòng)， 從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。手術(shù)是目前臨床上治療急性閉角型青光眼的主要和有效的治療方法[8]。

在青光眼小梁切除術(shù)中控制房水濾過水平是手術(shù)成功的關(guān)鍵。其降眼壓的機(jī)制是使房水經(jīng)板層鞏膜下外引流至結(jié)膜下間隙從而被吸收， 降眼壓效果的好壞取決于濾過量的大小， 而房水濾過量的大小主要與術(shù)中鞏膜瓣縫合的松緊程度以及術(shù)后濾過道的瘢痕形成有關(guān)。在臨床工作中， 許多研究及臨床工作者致力于不斷改進(jìn)鞏膜瓣的制作以及鞏膜瓣的縫合方法， 從而使小梁切除術(shù)后的房水濾過量達(dá)到最佳從而更好的控制患者的眼壓、恢復(fù)患者的視功能[9]。

本研究中采用改良鞏膜瓣聯(lián)合可松解縫線技術(shù)治療青光眼， 術(shù)后視力恢復(fù)、眼壓控制、功能性濾過泡形成率優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)（P<0.05）， 改良手術(shù)組手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。可見改良術(shù)可有效地調(diào)節(jié)眼壓， 大大減少術(shù)后淺前房發(fā)生率， 提高了青光眼手術(shù)的安全性和有效性。另外青光眼術(shù)后傷口修復(fù)時(shí)間在術(shù)后2周左右達(dá)高峰， 作者根據(jù)患者眼壓、前房及濾過泡情況， 于術(shù)后1周后拆除1根可拆除縫線， 2周內(nèi)拆除另1根縫線， 拆除后即行濾過泡旁按摩， 使房水經(jīng)濾過泡流出開啟鞏膜瓣， 從而形成彌散的濾過泡。

綜上所述， 應(yīng)用改良鞏膜瓣聯(lián)合可松解縫線技術(shù)治療青光眼， 具有操作簡便、鞏膜瓣剖切面積較小并允許在其頂端上僅用單針縫線縫合、術(shù)后視力恢復(fù)明顯、降眼壓效果較好、前房較穩(wěn)定、濾過泡形成好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 是確實(shí)可行的手術(shù)方法， 適合在基層醫(yī)院推廣。

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[收稿日期：2016-03-02]