耿艷俠　繆旭　宮涌馨　杜元良　劉巖

?

·論著·

改良VSD在糖尿病足感染中的治療效果研究

耿艷俠繆旭宮涌馨杜元良劉巖

067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

【摘要】目的探討改良封閉負(fù)壓引流(VSD)糖尿病足感染創(chuàng)面的治療效果，以提高治療水平。方法糖尿病足感染患者58例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=28)和試驗(yàn)組(n=30)。對(duì)照組在常規(guī)清創(chuàng)后，實(shí)施VSD封閉負(fù)壓引流；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用改良VSD技術(shù)，對(duì)比兩組治療后的臨床效果。結(jié)果58例糖尿病足感染創(chuàng)面均完全愈合，試驗(yàn)組的引流管堵塞率創(chuàng)面細(xì)菌感染率負(fù)壓敷料更換平均次數(shù)分別優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用改良VSD封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療糖尿病足，效果滿意，值得臨床借鑒和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】封閉負(fù)壓引流; 糖尿病足;灌洗，感染

糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1-3]，由于常合并感染，造成創(chuàng)面難愈合，是非創(chuàng)傷性截肢的首要原因，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)是一種處理復(fù)雜難愈合創(chuàng)面的新技術(shù)[4]，近年來(lái)，被廣泛被用于糖尿病足感染創(chuàng)面的治療中[5-8]，取得了很好的效果，但在此技術(shù)單獨(dú)應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥[9，10]，容易造成引流管堵塞，創(chuàng)面封閉形成的無(wú)氧環(huán)境，易造成厭氧菌感染，導(dǎo)致重新更換負(fù)壓敷料次數(shù)增加，影響了治療效果。筆者自2013年1月至2014年2月嘗試應(yīng)用改良VSD技術(shù)治療糖尿病足，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料所有糖尿病足患者診斷標(biāo)準(zhǔn)為1999年WHO制定的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，糖尿足創(chuàng)面按照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行分級(jí)。將糖尿病足患者58例，隨機(jī)分為常規(guī)VSD治療組(n=28)和試驗(yàn)組(n=

30)。對(duì)照組中，男15例,女13例;年齡42～70歲，平均年齡(54±13)歲;糖尿病足病程1.2～3.5年，平均(3.3±1.8)年，Wagner分級(jí)：3級(jí)5例，4級(jí)15例，5級(jí)8例。試驗(yàn)組中，男18例,女12例;年齡38～69歲，平均年齡(52±4)歲；糖尿病足病程1.3～4.3年，平均(3.9±2.1)年，Wagner分級(jí)：3級(jí)4例，4級(jí)20例，5級(jí)6例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1　糖尿病足wagner分級(jí)

表2　2組糖尿病足患者基礎(chǔ)資料比較

1．2材料與方法所有病例均進(jìn)行降糖治療，應(yīng)用胰島素或口服降糖藥，結(jié)合飲食治療控制血糖，空腹血糖控制在5.6～9.7 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.0～11.9 mmol/L。對(duì)高血壓、高血脂積極藥物控制?？崭寡獫{白蛋白>30 g/L，生化指標(biāo)基本正常，無(wú)酮癥。常規(guī)做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素。徹底將創(chuàng)面壞死組織清除，根據(jù)感染創(chuàng)面的深度、面積、滲出量決定用藥量和用藥時(shí)間。

1.2.1材料：選用武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn)的一次性VSD敷料套裝，內(nèi)含一次性乙烯乙醇水化海藻巖泡沫材料、生物半透明膜、三通接頭、醫(yī)用硅膠管，附帶專用沖洗管，中心負(fù)壓引流裝置。

1.2.2對(duì)照組：采用常規(guī)VSD治療。在創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)，徹底將創(chuàng)面壞死組織清除，開(kāi)放所有腔隙。將VSD泡沫敷料剪至與創(chuàng)面形狀相似，面積要稍大于創(chuàng)面，覆蓋于創(chuàng)面上，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充至底部，清潔消毒創(chuàng)面及周圍，將敷料用縫線固定于周圍皮膚上，用生物半透膜封閉覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，半透膜邊緣超出敷料范圍5 cm左右，用帶三通的引流管連接中心負(fù)壓，根據(jù)創(chuàng)面大小，壞死程度年齡等調(diào)節(jié)負(fù)壓為0．02～0．06 MPa(-450～-150 mm Hg)[13]，老年、消瘦、凝血功能差的患者負(fù)壓值應(yīng)偏低，創(chuàng)面較大時(shí)，負(fù)壓值應(yīng)偏高。敷料在負(fù)壓作用下收縮緊密，觸之堅(jiān)硬，管型凸現(xiàn)，無(wú)漏氣聲音，引流管內(nèi)有液體流動(dòng)為有效，持續(xù)負(fù)壓并保持通暢。給予每日更換引流瓶，密切觀察引流液顏色及引流量，若引流出大量新鮮血液，則為小動(dòng)脈或靜脈破裂，應(yīng)立即拆除VSD，對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎，重新安裝。若塌陷的VSD敷料鼓起或見(jiàn)半透膜下有分泌物積聚，則提示密封失效，負(fù)壓壓力不夠、消失，引流管受壓，三通未打開(kāi)，需認(rèn)真檢查并立即予以處理[14]。

1.2.3試驗(yàn)組：采用改良VSD治療。在常規(guī)組VSD的基礎(chǔ)上，在創(chuàng)面低位處皮膚部位植入一根硅膠引流管后，縫合切口，將泡沫敷料與引流管周圍皮膚縫合固定，用生物半透性粘貼膜覆蓋，同時(shí)，引流管與外接沖洗管利用三通接頭連接中心負(fù)壓裝置，用0.9%氯化鈉溶液注入沖洗管后觀察引流管是否通暢。術(shù)后從沖洗管用注射器給予0．3%的碘伏溶液和雙氧水依次灌洗，灌洗量碘伏和雙氧水均50～100 ml/次，1次/d。

1.3觀察指標(biāo)自VSD敷料成功植入后開(kāi)始觀察記錄，內(nèi)容包括引流管堵塞情況、敷料干癟情況、創(chuàng)面細(xì)菌感染情況及敷料更換次數(shù)。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)引流管堵塞指標(biāo)：無(wú)引流液流出，肉眼可見(jiàn)引流管中有引流物堵塞其中，VSD敷料鼓起，薄膜或有積液，管型消失?；颊卟煌潭鹊母杏X(jué)創(chuàng)面脹痛，則說(shuō)明引流管堵塞。(2)創(chuàng)面細(xì)菌感染指標(biāo)：創(chuàng)面顏色發(fā)暗、蒼白或暗綠、引流液有異味，患者體溫或升高，去除VSD刮取創(chuàng)面黏附物行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果陽(yáng)性，則說(shuō)明創(chuàng)面細(xì)菌感染。(3)負(fù)壓敷料更換次數(shù)：從第1次使用VSD到療程結(jié)束，記錄更換次數(shù)。

2結(jié)果

2.12組治療效果比較改良VSD聯(lián)合治療效果與VSD常規(guī)治療相比，引流管堵塞降低、創(chuàng)面細(xì)菌感染率降低及敷料更換次數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，平均住院時(shí)間縮短，平均住院費(fèi)用減少。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

2.2出院隨訪出院后隨訪52例，1例電話號(hào)碼更換聯(lián)系不上。隨訪時(shí)間3個(gè)月～24個(gè)月，平均13個(gè)月。其中，對(duì)照組4例患者潰瘍復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)組1例患者復(fù)發(fā)，均再次住院治療，其余47患者能獨(dú)立或借助助行器、拐杖站立、行走，患者對(duì)療效滿意。

表3　2組治療效果比較

表4　2組糖尿病足感染患者不同治療效果對(duì)比　±s

3討論

糖尿病足創(chuàng)面屬于“體表慢性難愈合創(chuàng)面” ,所謂難愈合創(chuàng)面，指臨床上創(chuàng)面經(jīng)1個(gè)月以上治療未能愈合,也無(wú)愈合傾向者[15],糖尿病足難愈合創(chuàng)面因發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長(zhǎng)、治療難度大。表現(xiàn)為患者感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損，缺乏疼痛保護(hù)，造成肌肉萎縮，壓力失衡，潰瘍感染，由于周圍血管病變，組織灌流減少，造成組織缺血缺氧，壞死組織的持續(xù)存在，是細(xì)菌滋生的良好培養(yǎng)基，因此，控制血糖的前提下，保持有效清除壞死組織，改善缺血缺氧狀況，控制感染，是治療糖尿足感染的關(guān)鍵。

VSD封閉負(fù)壓引流最先由1993年德國(guó)外科醫(yī)師Fleischmann等[16]提出，并用于四肢感染性創(chuàng)面的治療，具有控制并消除感染、加速創(chuàng)面愈合的作用，為創(chuàng)面修復(fù)和后期手術(shù)創(chuàng)造良好的環(huán)境，在糖尿病足感染的治療上，取得了明顯效果[17]。其優(yōu)勢(shì)在于：(1)VSD持續(xù)負(fù)壓引流能將創(chuàng)面壞死組織及滲液通過(guò)引流管排出體外，清除了影響氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有效利用的障礙，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除[18]。(2)持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)下刺激毛細(xì)血管再生，試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，施加負(fù)壓后創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前有明顯增加[19]，能有效促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。(3)VSD技術(shù)變開(kāi)放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，半透明膜能阻止外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，有效預(yù)防了常規(guī)換藥和引流導(dǎo)致的感染及院內(nèi)交叉感染。(4)VSD治療還可產(chǎn)生壓迫作用，因真空狀態(tài)下敷料塌陷，壓力均勻作用于創(chuàng)面，故其壓力可對(duì)抗負(fù)壓吸引力引起的創(chuàng)面滲出過(guò)多[20]。(5)無(wú)需天天換藥，減少了換藥頻率，降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量，一次負(fù)壓封閉成功后可保持 3～7 d有效，既減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又很大程度上緩解了患者的心理壓力。

然而臨床應(yīng)用中，由于糖尿病足感染創(chuàng)面含有大量蛋白質(zhì)，膠體含量高[21]，粘滯系數(shù)大，加之引流管管徑細(xì)，引流物不僅僅是液體，還可能是壞死組織，因此單用VSD治療過(guò)程中容易發(fā)生引流管堵塞[22]， 本研究顯示,單用VSD組，引流管堵塞率33.14%，姚占川[23]等研究報(bào)道，單用VSD引流管堵塞率高達(dá)37.5%，從而降低了治療作用。同時(shí)由于VSD密閉的環(huán)境，加之本身糖尿病足血管病變，組織缺血缺氧[24]，會(huì)加重厭氧菌感染。

應(yīng)用改良的VSD，配合碘伏、雙氧水灌洗明顯降低了堵管、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。 碘伏、雙氧水為晶體溶液，黏度系數(shù)小，通過(guò)灌洗可使分泌物處于濕潤(rùn)狀態(tài)，且能把黏在引流管壁上的滲出物沖洗出來(lái)，保證了引流的通暢。碘伏、雙氧水均為殺菌溶液，雙氧水對(duì)厭氧菌有明顯的殺菌作用。兩種溶液通過(guò)灌洗后，在組織表面形成一層有效地殺菌膜，對(duì)細(xì)菌、真菌都具有良好的殺菌作用，大大降低了厭氧菌感染的幾率。有研究表明，碘伏抗金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等常見(jiàn)醫(yī)院感染菌的最低有效抑菌濃度為有效碘1 500～2 500 mg/L較為合適[25]。本研究所用碘伏溶液1 500 mg/L，為最理想的濃度。雙氧水對(duì)于堵管的血痂有良好的溶解作用，但是對(duì)于引流液干燥、脂肪組織效果不佳。試驗(yàn)組出現(xiàn)1例反復(fù)灌洗仍然堵管的患者，是一名肥胖2型糖尿病患者，由于VSD引流管內(nèi)油脂物質(zhì)較多，雙氧水沖洗效果欠佳，導(dǎo)致堵管。

值得注意的是：在糖尿病足感染的治療中，VSD創(chuàng)面封閉負(fù)壓治療技術(shù)越來(lái)越得到認(rèn)可，它可通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)創(chuàng)面愈合，其優(yōu)勢(shì)已得到證實(shí)，但是VSD治療中，MDRO(多重耐藥菌感染)是導(dǎo)致VSD治療中斷的一個(gè)最危險(xiǎn)因素，有研究顯示，糖尿病足感染創(chuàng)面MDRO檢出率為51.79%[26]，因此患者在入院后，應(yīng)及時(shí)做分泌物培養(yǎng)，在送檢期間，就要實(shí)施解除隔離。對(duì)確定是多重耐藥菌感染的患者，最好進(jìn)行單間隔離，或是將同類疾病患者安置在同一病房，嚴(yán)格實(shí)施床旁隔離，責(zé)任護(hù)士在床頭懸掛“MDRO”紅色警示標(biāo)識(shí)，病歷夾粘貼“MDRO”標(biāo)識(shí)，并對(duì)患者家屬進(jìn)行健康及隔離知識(shí)宣教。糖尿病足患者反復(fù)住院、抗生素使用時(shí)間較長(zhǎng)，且院外濫用抗生素是為多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制感染、實(shí)施規(guī)范的隔離措施、合理地應(yīng)用抗菌藥物是必要的，同時(shí)，對(duì)患者及家屬宣講多重耐藥菌知識(shí)與防護(hù)措施，院外護(hù)理、合理用藥也是防止和有效控制多重耐藥菌感染的關(guān)鍵。

糖尿病足感染創(chuàng)面的治療，一直是醫(yī)護(hù)人員棘手的問(wèn)題，需多學(xué)科綜合治療，本研究應(yīng)用改良的VSD治療糖尿病足感染，能有效地降低引流管堵塞率和細(xì)菌感染率，減少了更換VSD敷料次數(shù)，同時(shí)降低了患者費(fèi)用，提高了治療效果，且碘伏、雙氧水灌洗簡(jiǎn)單易操作，值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

1Singh N，Armstrong DG，Lipaky BA．Preventing foot ulcers in patients witlh diabetes．JAMA，2005,293：217-228．

2Abbott CA，Garrow AP，Carrington AL，et al．Foot ulcer risk is lower in South．Asian and African．Caribbean com．pared with European diabetic patients in the UK：the north-west diabetes foot care study．Diabetes Care，2005,28：1869-1875．

3Falanga V．Wound healing and its impairment in the diabetic foot．Lancet，2005,366：1736-1743．

4王葉武，陳南，金玉梅，等．VSD負(fù)壓密封引流技術(shù)在四肢難治性感染創(chuàng)面治療中的Ⅰ臨床應(yīng)用．中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10：1-3．

5郭曉華，程永德，胡素銀，等.糖尿病足介入治療17例回顧性分析．放射學(xué)雜志，2003，12：338-339．

6付小兵主編.糖尿病足及其相關(guān)慢性難愈合創(chuàng)面的處理.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011.9.

7錢榮立主編.糖尿病臨床指南.第1版.北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.248.

8李子明,徐靖.糖尿病足高?；颊呒捌渥悴孔o(hù)理情況.中華護(hù)理雜志,2007,42:879-881.

9喻自峰,方志輝.封閉式負(fù)壓引流在糖尿病足治療中應(yīng)用效果觀察.中國(guó)臨床保健雜志,2013,16:309-310.

10Orgill DP，Manders EK，Sumpio BE,et al.The mechanisms of action of vacuum assisted closuer:moer to learn.Surgery,2009,146:40-51.

11葉任高，陸再英主編．內(nèi)科學(xué)．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.797-798．

12Wagner FW.Treatment of the diabetic foot.Compr Ther,1984,10: 29-38.

13楊淑盈, 單巖, 鄭鑫, 等. 應(yīng)用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案處理糖尿病足潰瘍的護(hù)理. 護(hù)士進(jìn)修雜志.2012,27:910-911.

14裘華德，宋九宏主編．負(fù)壓封閉引流技術(shù)．第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.3-31．

15楊宗城主編．中華燒傷醫(yī)學(xué)．第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008．256-277.

16Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M．Vacuum sealing as treatment of soft damage in open fractures．Unfallchirurg，1993，96：488-492.

17王春喜，盧怡，王曉勇．負(fù)壓封閉引流促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制的研究進(jìn)展．創(chuàng)傷外科雜志，2009，11：184-186

18任鵬，陳剛，阿不來(lái)提·阿不拉，等．封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在下肢毀損傷中的應(yīng)用．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24：1021.

19李靖，陳紹宗，許龍順．封閉負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)兔耳創(chuàng)面毛細(xì)血管密度及創(chuàng)面愈合的影響．中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8：904.

20劉江濤，段瑋，黃彬，等．應(yīng)用持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療軟組織大面積損傷的臨床療效觀察．生物骨科材料與臨床研究，2009，4：23-25．

21周維俊，賈靜．應(yīng)用沖洗防止VSD負(fù)壓引流管堵管的觀察及護(hù)理．四川醫(yī)學(xué),2011,32：2025-2026．

22王金艷，李俊，朱文婧．應(yīng)用導(dǎo)管沖洗防止封閉式負(fù)壓引流管堵塞的護(hù)理．臨床護(hù)理雜志，2011，10：80-81．

23姚占川，凌坤，馬克，等.VSD復(fù)合對(duì)流沖洗治療大面積軟組織缺損的臨床實(shí)驗(yàn)研究.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,33:554-557.

24陶宗飛，陶圣祥，余國(guó)榮,等.封閉負(fù)壓引流對(duì)創(chuàng)面組織氧含量的影響.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011,32:538-540.

25劉全離．聚維酮碘體外抑菌效果試驗(yàn)觀察．中國(guó)消毒學(xué)雜志，2008，25：28-29．

26黃德斌,李曉行,邵芬,等.糖尿病足發(fā)生多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15:1689-1692.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.033

通訊作者：劉巖，067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；

【中圖分類號(hào)】R 587.29

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)14-2191-03

(收稿日期：2015-11-18)

項(xiàng)目來(lái)源：河北省承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20123133)

E-mail：765504470@qq.com