何婉珠　譚海燕　曾宇彤　劉健梅　葉彩珍

廣東省佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院，廣東　佛山　528318

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快速康復(fù)外科護理在闌尾炎圍術(shù)期50例中的應(yīng)用

何婉珠譚海燕曾宇彤劉健梅葉彩珍

廣東省佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院，廣東佛山528318

【摘要】目的：觀察快速康復(fù)外科護理模式在闌尾炎患者圍術(shù)期的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇2013年7月至2014年6月闌尾炎手術(shù)患者50例為對照組，選擇2014年7月至2015年6月闌尾炎手術(shù)患者50例為觀察組。對照組采取常規(guī)護理方法，觀察組圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科護理模式,加強對患者的護理評估，實施個性化護理干預(yù)。結(jié)果：觀察組術(shù)后首次下床活動時間、肛門排氣恢復(fù)時間、首次排便時間、三天內(nèi)發(fā)熱、并發(fā)癥發(fā)生率等均低于對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。結(jié)論：對闌尾炎術(shù)患者圍手術(shù)期實施快速康復(fù)外科護理可明顯降低并發(fā)癥，促進患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)外科護理；闌尾炎；圍術(shù)期

闌尾炎(appendicitis)是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎,是常見的外科急腹癥之一[1]。其治療原則是手術(shù)切除闌尾[2]，但手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致患者防御能力下降，術(shù)后禁食、切口疼痛和應(yīng)激反應(yīng)等，加重了患者的生理、心理負擔(dān)，不僅影響創(chuàng)傷愈合和康復(fù)過程，而且可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?？焖倏祻?fù)外科(FastTrackSurgery,FTS)理念最早由丹麥外科醫(yī)生kehlet在2001年率先提出[3]，是指在圍術(shù)期采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達到患者快速康復(fù)的目的。為了觀察FTS護理模式在闌尾炎圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性和可行性，促進患者快速康復(fù)，筆者進行了臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年7月至2014年6月闌尾炎手術(shù)患者50例為對照組，選擇2014年7月至2015年6月闌尾炎手術(shù)患者50例為觀察組。對照組患者中，男31例，女19例，年齡17～89歲，平均年齡(31.28±13.12)歲；體質(zhì)指數(shù)16.3～27.6，平均體質(zhì)指數(shù)(20.91±6.52)；文化程度小學(xué)及以下8例，初中及以上42例；病理類型急性單純性闌尾炎21例，急性化膿性闌尾炎29例；手術(shù)類型腔鏡24例，開腹26例；手術(shù)持續(xù)時間0.30～2h，平均(82.0±0.321)min；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵18例；觀察組患者中，男32例，女18例，年齡15～88歲，平均年齡(31.62±14.82)歲；體質(zhì)指數(shù)15.9～28.9，平均體質(zhì)指數(shù)(21.32±5.92 )；文化程度小學(xué)及以下11例，初中及以上39例；病理類型急性單純性闌尾炎16例，急性化膿性闌尾炎34例；手術(shù)類型腔鏡23例，開腹27例；手術(shù)持續(xù)時間0.28～2.10h，平均(85.2±0.369)min ；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵22例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：急性單純性闌尾炎或急性化膿性闌尾炎；手術(shù)治療；年齡>10歲或<80歲；四肢肌力評估達5級；無嚴(yán)重器官功能障礙及營養(yǎng)不良；知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心血管、肝、腎、腦、肺等嚴(yán)重疾病者；合并耳聾、嚴(yán)重認(rèn)知障礙以致無法進行正常交流者；不愿意配合手術(shù)和實施FTS模式的圍術(shù)期護理。

1.3方法兩組闌尾切除術(shù)圍術(shù)期護理措施比較見表1。

時間措施觀察組對照組術(shù)前宣教告知患者及家屬“快速康復(fù)計劃”每一個環(huán)節(jié)的措施及意義。常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)[4],取得患者的理解與配合。飲食術(shù)前禁食6h、禁飲2h[5]術(shù)前禁食12h、禁飲4～6h術(shù)中保暖從患者入室前至手術(shù)結(jié)束調(diào)節(jié)室溫25℃;靜脈輸入術(shù)中調(diào)節(jié)室溫22～24℃.液體加溫;腹腔沖洗液加溫至37～40℃;使用保溫毯、披肩及腳套,減少手術(shù)患者肢體暴露;維持手術(shù)患者皮膚干燥,動態(tài)監(jiān)測患者體溫變化,控制患者體溫在37℃左右。術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛控制在0～3分。疼痛無法忍耐時給予止痛針飲食術(shù)后6h內(nèi)麻醉清醒,有飲水需求、生命體征平穩(wěn)、無麻醉并發(fā)癥、無口麻、吞咽困難者給予3～5ml溫開水濕潤口腔,每隔30～45min1次;術(shù)后6h后,腸鳴音恢復(fù),無腹脹惡心嘔吐等不適,給予5%葡萄糖氯化鈉溶液口服,3～50ml/次;12h后無不適主訴,給予流質(zhì)飲食,1000～1500ml/日,3日內(nèi)循序漸進,逐步恢復(fù)正常飲食[6]。肛門排氣后進食活動麻醉清醒前,指導(dǎo)家屬按摩活動下肢;清醒后,由靠坐→床邊坐→床邊站立→扶床行走。下床活動條件:生命體征正常、四肢肌力達5級、疼痛評分0～3分。首次離床站立排尿,必須在醫(yī)護人員評估、指導(dǎo)下進行[7]?；颊呒凹覍僮孕姓{(diào)節(jié)護士協(xié)助患者進行主動活動,活動順序為床上活動

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1療效指標(biāo)[8]①下床活動時間：以患者術(shù)后首次離床站立為準(zhǔn)；②尿潴留；③術(shù)后肛門首次排氣時間；④術(shù)后首次排便時間；⑤切口感染：術(shù)后一周內(nèi)以切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和壓痛或有波動感為陽性病例；⑥腹脹；⑦發(fā)熱:腋溫超過37.0℃為標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者術(shù)前送手術(shù)室時、術(shù)后返回病房時以及術(shù)后三天內(nèi)的最高腋溫；⑧腸粘連及腸梗阻：術(shù)后三個月內(nèi)有否發(fā)生。

1.4.2發(fā)熱根據(jù)術(shù)后患者體溫測量結(jié)果判斷其發(fā)熱情況，其中低熱38.0℃以下、中熱38.0℃～39.0℃、高熱39.0℃以上。

1.4.3安全性觀察有否出現(xiàn)與術(shù)中保暖、早期離床活動及進食有關(guān)的護理相關(guān)不良事件，如：燙傷、暈厥、跌倒、誤吸等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩組間均數(shù)t檢驗，療效用等級資料的秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后住院時間比較觀察組術(shù)后首次下床活動時間、肛門排氣恢復(fù)時間、術(shù)后首次排便時間提前，術(shù)后住院時間縮短。其中首次下床活動時間、肛門排氣恢復(fù)時間與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后首次排便時間、術(shù)后住院時間與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組下床活動時間、肛門排氣恢復(fù)時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后住院時間比較　±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較兩組尿潴留、切口感染、腹脹情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后發(fā)熱情況比較觀察組術(shù)后三天內(nèi)發(fā)熱狀況比對照組明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(見表4)。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較　[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

表4　兩組術(shù)前、術(shù)后發(fā)熱的比較　(℃)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4護理相關(guān)不良事件觀察組50例手術(shù)患者實施FTS模式的圍術(shù)期護理后，該組未發(fā)生燙傷、暈厥、跌倒、誤吸等護理相關(guān)不良事件；對照組手術(shù)患者實施常規(guī)圍術(shù)期護理后，該組護理相關(guān)不良事件發(fā)生率高達14.00%(7例)，其中2例燙傷、1例暈厥、2例跌倒、2例誤吸。兩組護理相關(guān)不良事件發(fā)生率對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

3.1FTS護理模式縮短患者圍手術(shù)禁食時間,符合人體生理需求一直以來，臨床護理工作受制于傳統(tǒng)的闌尾炎圍手術(shù)期護理，即要求患者術(shù)前12h禁食，4～6h前禁飲水的觀念[4]，在闌尾炎明確選擇手術(shù)治療方式即開始嚴(yán)格禁飲食(NPO)。但長時間禁飲食會導(dǎo)致患者口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少以及低血糖等[9]。在胃功能正常的情況下，進食固體食物6h后可排空，液體2h內(nèi)即可排空[10]。本研究參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)于1999年重新修訂的術(shù)前禁食指南[5]，通過確定手術(shù)實施的具體時間來制定術(shù)前禁食開始時間。同時，術(shù)后以醫(yī)護聯(lián)合查房的方式共同評估患者的胃腸功能，通過以聽取腸鳴音恢復(fù)為進食的指標(biāo)。本臨床研究表明觀察組無1例發(fā)生誤吸、腹脹，相比對照組肛門排氣恢復(fù)時間、術(shù)后首次排便時間提前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)?？梢?，縮短圍手術(shù)期禁食時間不僅不增加患者的不適，而且還可促進術(shù)后胃腸功能的快速康復(fù)。

3.2FTS護理模式可促進患者術(shù)后早期離床活動，降低并發(fā)癥早期離床活動有利于機體多功能的恢復(fù)[11]。但多數(shù)患者及家屬因缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，普遍認(rèn)為手術(shù)就需要臥床休養(yǎng)，且術(shù)后患者因切口疼痛、術(shù)后虛弱等原因?qū)πg(shù)后早期離床活動依從性不高。本研究中觀察組通過術(shù)前對患者及家屬進行健康宣教、爭取家屬參與患者術(shù)后活動計劃、術(shù)后醫(yī)護共同評估患者情況、由責(zé)任護士全程跟進活動計劃的落實。結(jié)果顯示觀察組術(shù)后首次下床活動時間比對照組提前，且無一例發(fā)生暈厥、跌倒等意外，并發(fā)癥發(fā)生率比對照組降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與相關(guān)研究結(jié)果[12]相近。

3.3FTS護理模式降低患者術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生術(shù)后由于機體對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)，體溫可略有升高，一般不超過38℃，臨床稱之為外科熱[1]。體溫升高不僅會使患者主觀不適，而且還會引起諸多并發(fā)癥。本研究對觀察組加強患者麻醉時及術(shù)中的保暖措施，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后三天內(nèi)的發(fā)熱低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，低熱尤為突出。有效加強術(shù)中保暖能減低麻醉及手術(shù)導(dǎo)致患者體表溫度和體核溫度下降的幅度，降低低體溫的發(fā)生[13]，從而避免或減少低體溫通過下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞通過交感神經(jīng)系統(tǒng)、軀體運動神經(jīng)及甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)分泌活動增加產(chǎn)熱[14]。可見規(guī)范對手術(shù)患者的保暖措施，不僅利于維持患者在手術(shù)過程中體溫的穩(wěn)定，降低低體溫等并發(fā)癥及不良反應(yīng)，同時也減少了術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生，增加了患者的舒適性，有利于患者早日康復(fù)。

3.4FTS護理模式可加快患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣恢復(fù)時間、首次排便時間均較對照組提前，無一例發(fā)生腹脹、腸粘連及腸梗阻。說明快速康復(fù)外科護理模式對促進闌尾炎術(shù)后胃腸功能恢復(fù)是有效的。與相關(guān)研究結(jié)果[12]相近?？梢娍s短圍術(shù)期的禁食時間、術(shù)后早期的活動鍛煉，能促進腸蠕動、促進肛門排氣。本研究通過對術(shù)后患者的生命體征、生理需求、傷口情況等進行專業(yè)的評估，指導(dǎo)并協(xié)助患者正確進食和進行活動，促進了腸蠕動，并加快胃腸功能的恢復(fù)，而評估、指導(dǎo)的同時也增加了護士直接為患者服務(wù)的時數(shù)，密切了護患的關(guān)系，促進術(shù)后機體的康復(fù)，縮短了術(shù)后住院時間。

綜上所述，快速康復(fù)外科護理模式可促進醫(yī)護人員更加關(guān)注患者的感受，體現(xiàn)了人本位的整體護理，通過應(yīng)用快速康復(fù)外科護理模式,圍繞患者身心需求，加強患者的健康宣教與護理評估，使患者對術(shù)后飲食、活動指導(dǎo)的依從性提高，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生，促進了胃腸功能的康復(fù)，提高了術(shù)后生活質(zhì)量，術(shù)后住院時間縮短，效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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【中圖分類號】R473.6

【文獻標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)12-0152-03

(收稿日期：2016.04.16)

ApplicationofRapidRehabilitationSurgeryinPerioperativePeriodofAppendicitisin50Cases

HEWanzhuTANHaiyanZENGYutongLIUJianmeiYECaizhen

ShundeDistrictFoshanCityHospitalofLongjiang,Foshan528318,China

Abstract:Objective To explore the rapid rehabilitation surgery nursing on clinical effects of perioperative patients with appendicitis.Methods 50 patients with appendicitis surgery from July 2013 to June 2014, were selected as control group, 50 cases of appendicitis surgery patients from July 2014 to June 2015, were selected as observation group. control group take the routine nursing care, Observation group Wai operative application of rapid rehabilitation surgery nursing, strengthen the nursing assessment of patients, personalized nursing intervention.Results the patients in the observation group.after the first bed activity time, anal exhaust recovery time, fever within the first defecation time, three days, complications occurrence ratewas lower than that of the control group(P<0.05 or P<0.05).Conclusion On appendicitis patients in peri operative implementation of fast track surgery nursing can obviously reduce the incidence of complications, and promote the rehabilitation of patients.

Key words:Rapid Rehabilitation Surgerynursing;Appendectomy;Perioperative Period