郭菁

摘 要：醫(yī)療救助作為醫(yī)療保障體系的最后一道防線，對保障貧困線上人口的基本就醫(yī)權(quán)利起到了不容忽視的作用。醫(yī)療救助制度在我國反貧困的實(shí)踐中產(chǎn)生，也必須隨實(shí)踐的發(fā)展而完善。鑒于醫(yī)療救助是一個正在不斷發(fā)展的社會救助形式，難免存在一些不足，有的是其生存發(fā)展的外部環(huán)境造成的，有的則是其自身的不成熟。本文將我國現(xiàn)行醫(yī)療救助制度存在的問題進(jìn)行研究分析。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療救助；貧困人口；醫(yī)療保障

構(gòu)建覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系是我國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展十二五規(guī)劃的核心內(nèi)容之一。目前我國的醫(yī)療保障體系為“三險一助”模式，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。其中，醫(yī)療救助制度既是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是社會救助體系的重要環(huán)節(jié)，對于緩解貧困群眾就醫(yī)難，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)具有重要意義。

在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的救助模式存在以下突出問題：

1 救助標(biāo)準(zhǔn)與水平總體較低，基金結(jié)余率偏高

醫(yī)療救助金額不足是全國普遍存在的問題。受救助的群體普遍認(rèn)可這項(xiàng)惠民政策，但同時認(rèn)為這些醫(yī)療救助金只能是杯水車薪，解決不了需要支付的巨額醫(yī)藥費(fèi)用的實(shí)際問題。與低保資金“應(yīng)保盡?！毕啾龋t(yī)療救助資金實(shí)行總量控制，只能“看菜吃飯”。特別是對高額支出的貧困家庭來說，現(xiàn)行醫(yī)療救助制度仍然杯水車薪。

目前貧困救助對象即使邁過了起付線門檻，還有封頂線的限制。由于封頂線的限制，他們只能得到幾百元至多幾千元的補(bǔ)助，這對患大病的貧困救助對象來說，并沒有真正解決他們的看病難問題，也不能通過這一政策來防止他們因病致貧。

而且，我國各地制定的醫(yī)療救助制度中報銷比例一般都是針對醫(yī)療費(fèi)用的“自負(fù)”部分，“自費(fèi)”部分能夠涉及的很少。大多醫(yī)療救助政策中所指的“自負(fù)醫(yī)療支出”相比老百姓心中的“醫(yī)療支出”概念在范疇上有差異，簡言之，前者是狹義的，后者是廣義的。因而，實(shí)際醫(yī)療支出只會更多。

我國重要城市基本上已經(jīng)建立起醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險的銜接機(jī)制，但總體來說，報銷比例略顯較低。同時，矛盾的是，醫(yī)療救助資金使用率不低、“有錢花不出去”。數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，全國醫(yī)療救助基金累計結(jié)余達(dá)154.06億元，比2005年底增長10.6倍。資金的節(jié)約使用過于保守，使得醫(yī)療救助資金難以充分發(fā)揮應(yīng)有作用。

2 大病病種的規(guī)定大大限制和縮小了貧困醫(yī)療救助的范圍

部分城市的大病救助制度劃出一個“病種”范圍（將疾病限制在幾種到十幾種），如果病患患的是未列入規(guī)定范圍的病種就得不到大病救助，因而，一部分需要救助的困難群體被拒之醫(yī)療救助的門外。

3 定點(diǎn)醫(yī)院限制了救助對象選擇的空間或余地

貧困救助對象只能在政府指定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)和住院才能獲得救助，如果患者所患的病定點(diǎn)醫(yī)院看不了或者沒有相應(yīng)的?？?，不得不去其他非定點(diǎn)的但是級別更高、專業(yè)更對口的醫(yī)院就診和住院的話，就不能夠獲得醫(yī)療救助。其次，劃定定點(diǎn)醫(yī)院也使得貧困者有限的社會資源得不到發(fā)揮。

4 醫(yī)療救助與其他醫(yī)療保障制度銜接存在問題

雖然國發(fā)〔2007〕20號文件規(guī)定對低保對象、重度殘疾的學(xué)生和兒童以及喪失勞動能力的重度殘疾人給予參保救助，但從實(shí)際情況來看，政策覆蓋并未完全到位。截止2010年底，全國城市低保對象和農(nóng)村低保人群分別為2310.5萬人和5214萬人，民政部門資助參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險1461.2萬人次，資助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療4615.4萬人次，這意味著我國城市醫(yī)療救助資助參加醫(yī)療保險率只有63.24%，資助參加新農(nóng)合率有88.52%，還面臨著將剩余的1447.9萬人納入制度覆蓋范圍之內(nèi)的艱巨任務(wù)。

5 醫(yī)療費(fèi)用偏高

多年來，看病貴的問題一直備受老百姓詬病。一方面，藥品流通環(huán)節(jié)多，會導(dǎo)致價格虛高，直接導(dǎo)致老百姓的醫(yī)療成本增加。目前我國藥品生產(chǎn)經(jīng)營低水平重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重，存在“多、小、散、亂、低”現(xiàn)象，使藥品市場競爭演變?yōu)樘摳叨▋r、價格折扣和回扣的惡性競爭。另外，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，使藥品銷售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生之間發(fā)生直接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，藥廠、藥商和醫(yī)藥代表、醫(yī)院各個環(huán)節(jié)都從中得利，價格低廉的藥品，通過層層加價，到患者手里就貴得多，極大地增加了患者的負(fù)擔(dān)。

另一方面，醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致看病貴。目前，作為我國醫(yī)療服務(wù)主體的公立醫(yī)院，其醫(yī)療成本的補(bǔ)償有服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”、“醫(yī)藥不分”不僅淡化了醫(yī)院的公益性質(zhì)，而且一定程度上造成醫(yī)療消費(fèi)過渡的傾向，困難群體的醫(yī)療消費(fèi)也不例外。同時，從醫(yī)療資源分配來看，在病人持醫(yī)?？ㄗ杂删驮\的情況下，三級醫(yī)院人滿為患，而一、二級醫(yī)院的資源卻又利用不足。對困難群體看病，也缺乏定點(diǎn)、定量、定方等方面的制約因素。如果醫(yī)療費(fèi)用增長過快，即使有再多的醫(yī)療救助資金，老百姓也很難承受。

6 醫(yī)保目錄不太合理

現(xiàn)行醫(yī)保目錄產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，其中藥品大部分為普通藥，大病、疑難病用藥較少，創(chuàng)新藥品很少。創(chuàng)新藥物往往是患者急用的，比如腫瘤、糖尿病等重大疾病的治療新藥，由于研發(fā)很困難，投入很大，所以藥價很高，很多自費(fèi)患者難以承受。能否進(jìn)入醫(yī)保目錄對于創(chuàng)新藥品至關(guān)重要，如果未能進(jìn)入醫(yī)保目錄，勢必會抑制一部分患者對創(chuàng)新藥物的需求，也不利于患者取得更佳的治療效果。有很大一部分藥物不能列入醫(yī)保目錄內(nèi)，就會造成個人自費(fèi)藥比例過大，如一些器官移植以及其后的抗排異藥物等基本都是完全自行負(fù)擔(dān)。

按照慣例，我國國家醫(yī)保目錄約四到六年調(diào)整一次，更新周期較慢，不適應(yīng)當(dāng)前新藥研發(fā)上市速度和民眾對更佳治療效果的追求。目前，國家醫(yī)保目錄自2009年調(diào)整到現(xiàn)在近6年，尚未再啟動調(diào)整，并且我國對創(chuàng)新藥納入醫(yī)保目錄并沒有什么特殊政策。如果好的創(chuàng)新藥品能納入醫(yī)保，將極大程度地在醫(yī)療救助、大病醫(yī)保等政策的影響下提升醫(yī)保水平。

7 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度存在明顯差異

近年來，盡管各省都依照《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》制定了農(nóng)村醫(yī)療救助政策，但由于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的長期存在，各地財政經(jīng)濟(jì)狀況差異巨大，使得地區(qū)間的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度分而治之。在我國，除上海等一些沿海發(fā)達(dá)城市以外，能夠真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度一體化的地區(qū)少之又少。

與城市相比，農(nóng)村的醫(yī)療救助制度存在的問題有：第一，申請手續(xù)繁瑣，程序復(fù)雜。第二，救助資金使用范圍不均衡。在救助地域和救助范圍上，城市的醫(yī)療救助范圍較寬泛，基本涵蓋了需要救助的患病群體；而在資金匱乏的農(nóng)村落后地區(qū)，醫(yī)療救助政策卻難以有效地推行，僅滿足了一小部分特困人員的救助需求。第三，醫(yī)療救助服務(wù)落后。目前我國衛(wèi)生資源主要集中在大城市的大醫(yī)院，各種硬件、軟件設(shè)施設(shè)備齊全；而農(nóng)村醫(yī)療救助在服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量上都存在明顯差異，定點(diǎn)醫(yī)院基本僅集中在1-2所鄉(xiāng)衛(wèi)生院，有限的醫(yī)療服務(wù)不僅增加了被救助者的個人負(fù)擔(dān)，同時也影響了整個醫(yī)療救助的實(shí)施效果。

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