曹敏輝，劉黎明，袁艷蓓，馮子純

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.陜西省渭南市婦幼保健院，陜西 渭南 714000)

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【專題研究】

渭南市187例早產(chǎn)兒縱向生長發(fā)育模式研究

曹敏輝1,2，劉黎明1，袁艷蓓2，馮子純2

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.陜西省渭南市婦幼保健院，陜西 渭南 714000)

[摘要]目的縱向監(jiān)測早產(chǎn)兒體格生長發(fā)育指標(biāo)，對(duì)各時(shí)點(diǎn)監(jiān)測結(jié)果及動(dòng)態(tài)趨勢進(jìn)行分析，探討本地區(qū)早產(chǎn)兒隨訪管理要點(diǎn)。方法將187例早產(chǎn)兒按胎齡分為3組：早期早產(chǎn)兒組(胎齡<34周)36例，晚期早產(chǎn)兒1組(36周>胎齡≥34周)83例，晚期早產(chǎn)兒2組(37周>胎齡≥36周)68例，比較各組體格生長發(fā)育指標(biāo)在各個(gè)時(shí)點(diǎn)的差異，并對(duì)103例完整資料的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行趨勢分析。結(jié)果各組間的出生體重、出生身長及出生頭圍，經(jīng)比較均有顯著性差異(F值分別為27.291、18.616、16.610，均P<0.05)；母親職業(yè)、孕前體重、分娩前體重等因素和早產(chǎn)兒的胎齡呈密切關(guān)聯(lián)(χ2/F值分別為10.390、3.971、2.412，均P<0.05)；在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)，早期早產(chǎn)兒組和晚期早產(chǎn)兒組的體重差別較大(為早期的追趕速度更快)，t值分別為4.159、12.563，均P<0.05；各組內(nèi)依時(shí)間推移，均有較大的追趕變化，時(shí)點(diǎn)間比較差異均有顯著性(F體重=7077.954、F身長=5643.301、F頭圍=407.858，均P<0.05)。結(jié)論早產(chǎn)兒與足月兒在嬰兒期的生長發(fā)育模式不同，早產(chǎn)兒的生長發(fā)育模式與其出生體重和胎齡有密切的關(guān)系，體重是一個(gè)非常敏感的指標(biāo)，而身長和頭圍相對(duì)滯后才表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

[關(guān)鍵詞]早產(chǎn)兒；生長發(fā)育；縱向監(jiān)測；隨訪管理

生長是兒童生命過程中最基本的特征，嬰幼兒時(shí)期又是人體生長發(fā)育快速增長的時(shí)期，研究兒童體格生長規(guī)律、影響因素和評(píng)價(jià)方法是兒童保健學(xué)科的重點(diǎn)。近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒成活率明顯上升。2004年中國城市早產(chǎn)兒檢出率達(dá)到7.8%，我國每年新出生早產(chǎn)兒約180萬[1]。國內(nèi)外對(duì)早產(chǎn)兒出院后長期隨訪的資料不多，所以對(duì)于早產(chǎn)兒生長模式的研究已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。本研究主要針對(duì)早產(chǎn)兒體格生長發(fā)育進(jìn)行縱向監(jiān)測，探討本地區(qū)早產(chǎn)兒生長發(fā)育規(guī)律及模式，為臨床早產(chǎn)兒隨訪管理提供科學(xué)依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

選擇2012年7月至2013年1月在陜西省渭南市婦幼保健院產(chǎn)科出生、新生兒科出院的早產(chǎn)兒，對(duì)門診建檔并定期隨訪至24個(gè)月，資料相對(duì)完整的早產(chǎn)兒187例為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均排除遺傳代謝性疾病、先天畸形、消化道疾病。

1.2方法

1.2.1資料搜集

從新生兒科收集早產(chǎn)兒出生信息包括出生體重、身長、頭圍與胎齡等，由專人負(fù)責(zé)預(yù)約出生后矯正胎齡40周、矯正月齡1、3、6、12個(gè)月在兒保科早產(chǎn)兒管理門診健康檢查，測量體重、身高、頭圍，測量方法參照《兒童保健學(xué)》，體重精確至100克，身長、頭圍精確至0.1厘米。評(píng)價(jià)比較兩組早產(chǎn)兒個(gè)月齡的體重、身長、頭圍的追趕情況。

1.2.2分組

187例入選的早產(chǎn)兒中，男115人，占61.5%；女72人，占38.5%。矯正月齡1、3、6、12個(gè)月分別隨訪到187、165、129及114例。其中完整隨訪到12個(gè)月的有103例。將187例早產(chǎn)兒按出生胎齡(W)分3個(gè)組：A組(早期早產(chǎn)兒組)：胎齡<34周；B組(晚期早產(chǎn)兒1組)：36周>胎齡≥34周；C組(晚期早產(chǎn)兒2組)：37周>胎齡≥36周。

1.2.3分層

將父母親職業(yè)勞動(dòng)性質(zhì)按3層計(jì)：Ⅰ，腦力勞動(dòng)為主(干部，專業(yè)技術(shù)人員)；Ⅱ，腦力+體力(商服，技工，職員，自由)；Ⅲ，體力勞動(dòng)為主(無業(yè)，其它)。將父母親教育程度按3層計(jì)：Ⅰ，小學(xué)及以下；Ⅱ，中學(xué)及中專；Ⅲ，大專及以上。將家庭月收入(元)按4層計(jì)：Ⅰ：<5 000；Ⅱ：≥5 000～10 000；Ⅲ：≥10 000～20 000；IV：>20 000。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。觀測資料中的計(jì)量資料，均行正態(tài)性檢驗(yàn)，偏態(tài)者進(jìn)行LOG轉(zhuǎn)換。計(jì)量資料的多組間比較為單因素方差分析+LSD兩兩比較；兩組間比較為成組t檢驗(yàn)；和中國兒童資料的比較，則視其為總體，進(jìn)行單樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料部分，因其與觀測指標(biāo)的關(guān)系均為非等級(jí)效應(yīng)，故組間比較為整體+分割卡方檢驗(yàn)。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1不同出生胎齡一般資料的比較

按胎齡分組，各組間的出生體重、出生身長及出生頭圍，經(jīng)比較均有顯著性差異(P<0.05)，說明胎齡愈小，出生體重、出生身長及出生頭圍愈小。母親的職業(yè)、孕前體重等因素和早產(chǎn)兒的胎齡呈密切關(guān)聯(lián)(P<0.05)，說明母親的職業(yè)若傾向于體力勞動(dòng)、孕前和娩前體重偏低，是早產(chǎn)發(fā)生的相關(guān)因素。父母的職業(yè)、年齡、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父親身高體重、母親身高等在各組之間均無差別(均P>005)，見表1。

表1　　不同出生胎齡一般資料的比較

注：*表示部分被調(diào)查者職業(yè)、教育程度及收入信息未收集到。

2.2按不同體重分組的各項(xiàng)指標(biāo)比較

按出生體重(g)分組(<2 000，～2 500，≥2 500)，各組間的出生身長及出生頭圍，均有顯著性差異(P<0.05)，表現(xiàn)為體重愈小，胎齡對(duì)應(yīng)地愈小，其出生身長及出生頭圍愈小。說明出生體重與胎齡息息相關(guān)。各組的其他指標(biāo)均無顯著性差異，見表2。

表2　　不同出生體重一般資料的比較

注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，見本文1.2.3分層

2.3早產(chǎn)兒體重、身長、頭圍的追趕資料分析結(jié)果

隨訪追趕資料分別于表3、表4描述。187例早產(chǎn)兒，1月、3月、6月、12月分別隨訪到187、165、129及114例。其中完整隨訪到的有103例。

2.3.1體重指標(biāo)

整體看：組間差異整體不顯著，但各時(shí)點(diǎn)間及分組和時(shí)間的交互作用有顯著意義(P<0.05)，提示3組體重均隨時(shí)間變化，但變化趨勢不同。遂進(jìn)行兩兩精細(xì)比較，在6月和12月時(shí)間點(diǎn)，早期早產(chǎn)兒和晚期早產(chǎn)兒組的體重差別較大(早期早產(chǎn)兒的追趕速度更快)，P<0.05)；各組內(nèi)依時(shí)間推移，均有較大的追趕變化，兩兩時(shí)點(diǎn)間比較均為顯著(P<0.05)，見圖1及表3。

2.3.2身長和頭圍指標(biāo)

基本同體重指標(biāo)的變化規(guī)律。僅體重指標(biāo)，較大的組間差別體現(xiàn)于12月的時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)；頭圍指標(biāo)，組間變化差別更大一些(組間整體P<0.05)；其它均和上面分析相近。見表3、圖2及圖3。

注：圖中柱狀結(jié)構(gòu)從左向右代表按胎齡分組，依次為A、B、C組。

圖1.體重追趕資料

Fig.1Weight catch up data

年齡 體重(kg) 身長(cm) 頭圍(cm) A組B組C組A組B組C組A組B組C組T1:出生1.88±0.362.33±0.452.54±0.4342.06±3.5045.51±3.4946.30±3.1132.00±1.1033.70±0.6033.89±1.50T2:1月3.22±0.683.33±0.623.45±0.5648.74±3.4049.82±2.6049.18±6.4934.08±1.8034.60±1.3034.72±1.40T3:3月5.92±0.675.80±0.885.93±0.6558.50±3.2057.87±2.6058.19±2.2038.79±1.5038.49±1.3038.71±1.10T4:6月8.35±1.057.96±1.387.54±0.5965.65±2.4065.72±2.9065.65±2.1038.38±1.1342.39±1.3042.38±1.00T5:12月9.57±0.249.72±0.649.56±0.5772.79±1.2073.96±2.8173.47±1.7044.63±1.5045.53±0.7046.19±1.10整體(HF系數(shù):0.5803)(HF系數(shù):0.6294)(HF系數(shù):0.2795)組間比較F=0.420,P=0.658F=1.349,P=0.264F=5.080,P=0.008時(shí)點(diǎn)間比較F=7,077.954,P=0.000F=5,643.301,P=0.000F=407.858,P=0.000組×?xí)r點(diǎn)F=25.470,P=0.000F=26.249,P=0.000F=5.788,P=0.004組間AvsBAvsCBvsCAvsBAvsCBvsCAvsBAvsCBvsCT1t=4.785,P=0.000t=7.274,P=0.000t=2.108,P=0.038t=4.300,P=0.000t=5.577,P=0.000t=1.036,P=0.303t=7.988,P=0.000t=5.950,P=0.000t=0.661,P=0.511T2t=0.770,P=0.444t=1.613,P=0.111t=0.855,P=0.395t=1.550,P=0.125t=0.367,P=0.715t=0.564,P=0.575t=1.404,P=0.165t=1.711,P=0.092t=0.412,P=0.682T3t=0.718,P=0.475t=0.039,P=0.969t=0.758,P=0.451t=0.932,P=0.354t=0.492,P=0.625t=0.568,P=0.572t=0.908,P=0.367t=0.297,P=0.768t=0.734,P=0.465T4t=1.376,P=0.173t=4.159,P=0.000t=1.743,P=0.086t=0.105,P=0.917t=0.012,P=0.990t=0.121,P=0.904t=13.527,P=0.000t=15.413,P=0.000t=0.030,P=0.976T5t=1.276,P=0.206t=12.563,P=0.000t=1.502,P=0.123t=2.374,P=0.020t=10.264,P=0.000t=0.387,P=0.706t=3.156,P=0.002t=4.858,P=0.000t=2.924,P=0.005

注：圖中柱狀結(jié)構(gòu)從左向右代表按胎齡分組，依次為A、B、C組。

圖2 身長追趕資料

Fig. 2Length catch up data

注：圖中柱狀結(jié)構(gòu)從左向右代表按胎齡分組，依次為A、B、C組。

圖3頭圍追趕資料

Fig.3Head circumference catch up data

隨訪完整的103例資料在表3及圖1～3(按隨訪資料體重、身長及頭圍的原始數(shù)據(jù)類型)，經(jīng)兩因素重復(fù)測量方差分析+兩兩精細(xì)比較顯示：不同出生胎齡的早產(chǎn)兒，其身長、體重、頭圍都呈追趕趨勢，且胎齡愈小，追趕速度愈快，在矯正胎齡3個(gè)月時(shí)，各組追趕幅度最大，但組間無顯著性差異。在矯正6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，早期早產(chǎn)兒和晚期早產(chǎn)兒的體重差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，身長和頭圍只在12月齡時(shí)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4與國內(nèi)足月兒生長發(fā)育曲線的比較

從表5、圖4、圖5可以看出：本次研究的187例早產(chǎn)兒的生長發(fā)育曲線與中國嬰幼兒生長發(fā)育曲線比較有以下特點(diǎn)：①矯正胎齡40周時(shí)，體重、身高的指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于足月兒出生水平，說明宮外生長發(fā)育遲緩較明顯；②矯正胎齡1～3個(gè)月時(shí)，盡管有明顯的追趕趨勢，但該時(shí)點(diǎn)的體格發(fā)育水平依然低于足月兒水平；③矯正胎齡6個(gè)月以后，體重水平接近足月中國女童水平，但身長在處于較低水平下平行生長。

表4187例全部隨訪資料的體重，身長及頭圍增長率資料(%)

Table 4 Growth rate of weight, length and head circumference

of 187 cases with follow-up(%)

注：表4分別計(jì)算出各早產(chǎn)兒各時(shí)點(diǎn)的增長率，在對(duì)應(yīng)的每個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)做體重、身長及頭圍等3項(xiàng)指標(biāo)的組間比較。生長指標(biāo)的增長率=(某月數(shù)值-出生值)/出生值×100%。

表5　　早產(chǎn)兒生長曲線與國內(nèi)足月兒生長發(fā)育曲線的比較±S)

注：中國資料系首都兒科研究所2005年公布資料(中華兒科雜志2009年第3期)，SD按照其0.95置信區(qū)間估算；*本文渭南資料和中國男童比P<0.05；#和中國女童比P<0.05；比較方法為單樣本t檢驗(yàn)(視中國兒童資料為總體)。

圖4　本文資料中的兒童體重與中國兒童資料比較

圖5　本文資料中的兒童身長與中國兒童資料比較

3討論

3.1早產(chǎn)兒生長發(fā)育受出生體重和胎齡大小的影響

嬰幼兒的生長具有軌跡現(xiàn)象，即：在正常情況下健康兒童的生長會(huì)沿著自身的特定軌道向遺傳所確定的目標(biāo)前進(jìn)。當(dāng)營養(yǎng)不良或受疾病影響時(shí)，其生長就會(huì)偏離既定軌道，出現(xiàn)生長遲緩。早產(chǎn)兒的生長發(fā)育模式與其出生體重和胎齡有密切的關(guān)系，體重是一個(gè)非常敏感的指標(biāo)，而身長和頭圍相對(duì)滯后才表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與兒童生長發(fā)育的基本規(guī)律[2]一致，表3及圖1～3為隨訪完整的103例資料，很明確的表現(xiàn)出早產(chǎn)兒的生長發(fā)育現(xiàn)象。

早產(chǎn)兒最易出現(xiàn)的這種狀態(tài)，其生長方式也不同于宮內(nèi)發(fā)育模式，當(dāng)不利因素祛除后，將以超過相應(yīng)月齡正常的速度加快生長，回復(fù)到原有的生長軌道，稱為追趕性生長[3]。本組早產(chǎn)兒在矯正胎齡40周時(shí)，體重、身高的指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于足月兒出生水平，說明宮外生長發(fā)育遲緩較明顯。早產(chǎn)兒出生時(shí)各器官尚未發(fā)育成熟，生活能力較弱，大部分生后會(huì)出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)缺失，宮外生長發(fā)育遲緩已成為影響早產(chǎn)兒近期體格發(fā)育的重要因素，也是全球新生兒科醫(yī)生的新挑戰(zhàn)[4]。矯正胎齡1～3個(gè)月時(shí)，盡管有明顯的追趕趨勢，但該時(shí)點(diǎn)的體格發(fā)育水平依然低于足月兒水平。

這與國外研究發(fā)現(xiàn)：出生體重越低，胎齡越小，追趕生長所需時(shí)間越長相一致[5]。矯正胎齡6個(gè)月以后，體重水平接近足月中國女童水平，但身長卻處于較低水平下平行生長。試析原因：一是本文選擇的早產(chǎn)兒80%是晚期早產(chǎn)兒，出生體重平均(2.31±0.48)kg，宮外生活能力較強(qiáng)，對(duì)于喂養(yǎng)方面有所疏忽，主要表現(xiàn)為：過早停用早產(chǎn)兒配方奶或在需要母乳強(qiáng)化劑的情況下單純母乳喂養(yǎng)，使得體格指標(biāo)追趕不夠。國內(nèi)孫秀靜等(2008年)研究認(rèn)為：追趕性生長的最佳時(shí)期是生后第1年，尤其是前半年。Kazuo等(2007年)研究表明，喂養(yǎng)是影響早期追趕生長的重要因素；二是受當(dāng)?shù)貍鹘y(tǒng)喂養(yǎng)觀念的影響，過早添加輔食，減少乳類攝入使得熱量攝入過多，而蛋白質(zhì)不足，出現(xiàn)體重在嬰兒后期追趕較好，但身長追趕較差[6]。本次研究的結(jié)果國內(nèi)外相一致。

3.2早產(chǎn)兒與足月兒在嬰兒期的生長發(fā)育模式不同

早產(chǎn)兒與足月兒的早期生長在體重增長方式上有所不同：早產(chǎn)兒在嬰幼兒期需要適度的追趕生長以彌補(bǔ)身體及大腦的先天不足，但過度的追趕尤其是體重會(huì)造成成年期的健康風(fēng)險(xiǎn)，那么，什么是適宜的生長模式至今不清，也是國際研究的前沿。

早產(chǎn)兒生命早期需經(jīng)歷一段追趕性生長過程，在出生前3個(gè)月內(nèi)體格增長迅速。生后早期的喂養(yǎng)方式直接影響早產(chǎn)兒體重、身高、頭圍的生長發(fā)育。美國兒科協(xié)會(huì)推薦使用早產(chǎn)兒出院后配方奶至矯正胎齡9～12個(gè)月，或身高、體重維持在P25以上；國內(nèi)建議可至矯正胎齡3個(gè)月至矯正胎齡1歲。出院后早產(chǎn)兒的追趕生長主要在生后1～3年，尤其是前半年，有資料顯示，早產(chǎn)兒出院后矯正月齡2～3個(gè)月內(nèi)存在一個(gè)生長發(fā)育的機(jī)會(huì)窗，在這個(gè)“機(jī)會(huì)窗”里，其生長發(fā)育水平與未來的成長狀態(tài)相關(guān)。從本研究的表4可以看出：嬰兒早期生長受出生體重及胎齡的影響，不同出生胎齡的早產(chǎn)兒的身長、體重、頭圍都呈追趕趨勢，且胎齡愈小，追趕速度愈快。這與Jordan等(2005年)研究一致。要強(qiáng)調(diào)的是：這里采用生長指標(biāo)的增長率，對(duì)指標(biāo)變化的分析更精確，因?yàn)樯L是一個(gè)非勻速變化的過程，率的改變更敏感。

總之，早產(chǎn)兒的生長發(fā)育受出生體重和胎齡大小的影響，早產(chǎn)兒嬰兒期生長方式主要表現(xiàn)為：體重、身長在“足月”前生長速率較慢，接近“足月”時(shí)開始加快，并在“足月”后頭2個(gè)月速率最快，2個(gè)月后開始減慢，但仍高于正常足月兒。頭圍生長速率“足月前”與宮內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)相似，“足月后”與足月正常兒生長相一致。不同臨床觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)兒童的追趕生長發(fā)生于2歲之內(nèi),關(guān)鍵時(shí)期是1歲以內(nèi)，尤其前半年。本研究早期早產(chǎn)兒的樣本量較小，所以，所得結(jié)論與國外研究稍有出入。

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[收稿日期]2016-02-18

[作者簡介]曹敏輝(1974-)，女，副主任醫(yī)師，西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院在職碩士研究生，主要從事兒童保健工作。

[通訊作者]劉黎明，教授。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.001

[中圖分類號(hào)]R179

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5293(2016)04-0413-06

Study of vertical growth patterns of 187 cases of preterm in Weinan City

CAO Min-hui1,2, LIU Li-ming1, YUAN Yan-bei2, FENG Zi-chun2

(1.First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China;2.Weinan Hospital for Maternal and Child Health Care, Shaanxi Weinan 714000, China)

[Abstracts]Objectve To longitudinally monitor the indexes of preterm physical growth, analyze the monitoring results of each time point and dynamic trend, and to explore key points of preterm management. Methods According to gestational age 187 cases of premature infants were divided into three groups: 36 cases in early preterm group (gestational week<34), 83 cases in late preterm group 1 (34≤gestational week<36) and 68 cases in late preterm group 2 (36≤gestational week<37). The differences among three groups in physical growth indexes of each time point were compared and trend analysis was conducted on complete data of each index. Results Birth weight, length and head circumference among groups were significantly different (F value was 27.291, 18.616 and 16.610, respectively, all P<0.05). The factors such as mother’s profession, maternal weight before pregnancy and weight before delivery were closely related to gestational age of preterm (χ2 or F value was 10.390, 3.971 and 2.412, respectively, all P<0.05). At time points of 6 and 12 month old, the weight was significantly different between early preterm group and late preterm group (t value was 4.159 and 12.563, respectively, both P<0.05). Large catch up changes were detected in each group with time going, and the differences were significant (Fweight=7 077.954, Flength=5 643.301, Fhead circumference=407.858, all P<0.05). Conclusion The growth and development patterns of preterm infants and full term in infancy are different. Preterm infants’ growth pattern is closely related to birth weight and gestational age. Body weight is a very sensitive index, while length and head circumference show statistical significance later.

[Key words]preterm infant; growth and development; longitudinal monitoring; follow-up management