張紅光　羅慶　姜寬

【摘要】 目的 探討經(jīng)正中切口腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 63例采用經(jīng)正中切口腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者。單側(cè)疝 43例、雙側(cè)疝 20例；斜疝 41例、直疝 15例、復(fù)合性疝 7例。復(fù)發(fā)性疝 4例。對(duì)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率進(jìn)行觀察。術(shù)后隨訪 2個(gè)月～2年觀察患者的預(yù)后情況。結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)， 單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間48～72 min， 平均手術(shù)時(shí)間 55.2 min；雙側(cè)疝手術(shù)時(shí)間 65～90 min， 平均手術(shù)時(shí)間 78.6 min。術(shù)后切口脂肪液化 3例， 換藥處理愈合；陰囊血腫 1例， 經(jīng)反復(fù)抽吸后治愈；無(wú)切口裂開(kāi)。術(shù)后隨訪2個(gè)月～2年， 無(wú)疝復(fù)、補(bǔ)片感染、慢性疼痛及睪丸萎縮。結(jié)論 經(jīng)正中切口腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝， 更加適合復(fù)發(fā)性疝、雙側(cè)疝、復(fù)合性疝。較腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)， 適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。預(yù)防性腹股溝區(qū)修補(bǔ)有待進(jìn)一步觀察、探討。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性疝；復(fù)雜性疝；疝修補(bǔ)術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.080

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)根據(jù)手術(shù)路徑可分為前路和后路兩種手術(shù)方式[1]。后路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可分為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) （LIHR）和經(jīng)正中切口腹膜前修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的開(kāi)展， 后路修補(bǔ)更加適用于復(fù)發(fā)性和復(fù)合性疝[2]。作者采用經(jīng)正中切口腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)治療 63例腹股溝疝患者?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院 2007年 9月～2015年 11月收治的采用經(jīng)正中切口腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝 63例， 均為男性?；颊吣挲g42～81歲， 平均年齡 （68.2±10.5）歲， 病程 2個(gè)月～15年。其中單側(cè)疝 43例、雙側(cè)疝 20例；斜疝 41例、直疝15例、復(fù)合性疝 7例。復(fù)發(fā)性疝 4例。根據(jù)《成人腹股溝疝診療指南 （2014年版）》分型[2]：Ⅰ型 8例， Ⅱ型 17例， Ⅲ型 28例， Ⅳ型 10例。

1. 2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉， 取仰臥位。取恥骨聯(lián)合上方正中切口， 長(zhǎng) 4～5 cm， 切口皮膚、皮下及腹白線， 提起腹壁切開(kāi)膀胱前筋膜， 鈍性分離 Bogros間隙。分離范圍：內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨后方；外側(cè)達(dá)髂前上棘， 下方顯露輸精管、生殖血管、髂血管， 充分顯露恥骨肌孔、恥骨梳韌帶及疝囊， 能清楚辨識(shí)死亡冠及疼痛三角， 自內(nèi)環(huán)向近端游離輸精管及精索血管， 完成精索腹壁化。疝囊較小的， 將疝囊完整還納；疝囊較大的， 于疝環(huán)出離斷疝囊， 近端結(jié)扎， 遠(yuǎn)端開(kāi)放。選擇聚丙烯平片或 3D-Max補(bǔ)片， 以恥骨肌孔為中心， 將補(bǔ)片放置于精索與腹壁腹膜間， 中部超過(guò)恥骨聯(lián)合， 下方跨過(guò)髂血管， 外側(cè)指向髂前上棘。補(bǔ)片中部固定于恥骨梳韌帶上， 補(bǔ)片周邊與腹橫筋膜縫合固定， 盡量展平， 完整覆蓋恥骨肌孔。雙側(cè)疝在完成一側(cè)手術(shù)后轉(zhuǎn)向?qū)?cè)， 同法完成手術(shù)。

1. 3 術(shù)后處理及隨訪 膀胱前間隙引流管采取持續(xù)負(fù)壓引流 24～48 h， 引流液 <15 ml/24 h后， 拔出引流管。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。麻醉效果消失后， 如有饑餓感， 即逐步恢復(fù)進(jìn)食。所有病例均未使用抗生素。觀察手術(shù)時(shí)間；并發(fā)癥 （陰囊血腫、切口液化、感染）發(fā)生情況；疝復(fù)發(fā)及慢性疼痛等。門診或電話隨訪 2個(gè)月～2年。

2 結(jié)果

所有病例均成功完成手術(shù)， 單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間 48～72 min， 平均手術(shù)時(shí)間 55.2 min；雙側(cè)疝手術(shù)時(shí)間 65～90 min， 平均手術(shù)時(shí)間 78.6 min。術(shù)后切口脂肪液化 3例， 換藥處理愈合；陰囊血腫 1例， 經(jīng)反復(fù)抽吸后治愈；無(wú)切口裂開(kāi)。術(shù)后隨訪2個(gè)月～2年， 無(wú)疝復(fù)、補(bǔ)片感染、慢性疼痛及睪丸萎縮。

3 討論

恥骨肌孔僅為腹橫筋膜覆蓋， 是下腹部解剖薄弱區(qū)， 經(jīng)正中切口腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝術(shù)采用大補(bǔ)片修補(bǔ)恥骨肌孔符合現(xiàn)代疝外科理念[3]?？偨Y(jié)注意事項(xiàng)如下：①清晰顯露、解剖腹膜前間隙， 充分暴露恥骨肌孔、死亡冠及疼痛三角是手術(shù)關(guān)鍵。②補(bǔ)片夠大 （≥8 cm×13 cm）， 補(bǔ)片中部固定于恥骨梳韌帶和髂恥束。四邊展平后， 內(nèi)側(cè)超過(guò)中線約 1 cm， 外側(cè)接近髂前上棘， 向后方延升能托住內(nèi)臟囊。補(bǔ)片避開(kāi)死亡冠及疼痛三角， 縫合固定于腹橫筋膜， 防止皺縮[4-6]。③因腹膜前間隙創(chuàng)面大， 滲出多， 容易形成腹膜前間隙積液、陰囊血腫等。腹膜前間隙常規(guī)置管， 術(shù)后進(jìn)行 24～48 h負(fù)壓引流。引流液 <15 ml/24 h后拔除引流管。④防止分破腹膜， 一旦分破應(yīng)仔細(xì)修復(fù)。防止腸管接觸到補(bǔ)片， 造成嚴(yán)重后果。⑤疝囊較大的病例， 可于疝環(huán)處離斷， 近端結(jié)扎， 遠(yuǎn)端曠置。較小的疝囊， 可以完整剝離后還納。

經(jīng)正中切口腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝術(shù)與前路疝修補(bǔ)術(shù)比較， 具有幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①更加適用于經(jīng)前路疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)病例?？梢员荛_(kāi)粘連組織， 減少再次手術(shù)造成的精索損傷等手術(shù)并發(fā)癥， 并減少對(duì)內(nèi)置網(wǎng)片進(jìn)行處理的步驟， 可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、簡(jiǎn)化手術(shù)步驟、縮短手術(shù)時(shí)間[7-9]。本組病例有 4例為經(jīng)前路修補(bǔ)后復(fù)發(fā)疝， 平均手術(shù)時(shí)間為 56.5 min， 手術(shù)時(shí)間、過(guò)程與首次手術(shù)病例無(wú)差異。②對(duì)復(fù)合性疝的處理， 優(yōu)于經(jīng)前路修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)腹膜前間隙補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝， 需要充分顯露恥骨肌孔， 使得各種復(fù)合性疝的發(fā)現(xiàn)和處理會(huì)更直接、徹底。本組 7例復(fù)合性疝病例， 均為術(shù)中診斷。同期施行的 522例經(jīng)前路修補(bǔ)病例， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)合性疝的僅 2例。本院認(rèn)為經(jīng)腹膜前間隙補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝術(shù)， 在復(fù)合性疝的發(fā)現(xiàn)和處理上， 絕對(duì)優(yōu)于經(jīng)前路修補(bǔ)術(shù)。由于復(fù)合性疝發(fā)現(xiàn)率的提高， 理論上可以降低疝復(fù)發(fā)率。③對(duì)于雙側(cè)腹股溝疝的處理， 有明顯的優(yōu)勢(shì)。雙側(cè)腹股溝疝全部采用本手術(shù)方式。本術(shù)式實(shí)現(xiàn)了經(jīng)一個(gè)手術(shù)切口完成雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)。與前路雙側(cè)疝修補(bǔ)相比， 切口數(shù)量少、手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)減輕、手術(shù)時(shí)間明顯縮短。

經(jīng)正中切口腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝術(shù)與腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)比較， 優(yōu)勢(shì)如下：①常規(guī)采用硬膜外麻醉、不需要建立人工氣腹， 對(duì)于患者心肺功能的要求相對(duì)寬松。②醫(yī)師培訓(xùn)周期明顯縮短， 費(fèi)用較少， 適合基層醫(yī)院開(kāi)展。③可以作為 LIHR手術(shù)失敗的替代手術(shù)[10]。

綜上所述， 經(jīng)正中切口腹膜前間隙補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝手術(shù)是對(duì)腹股溝疝前路修補(bǔ)和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的補(bǔ)充， 尤其適用于雙側(cè)、前路修補(bǔ)復(fù)發(fā)性疝、復(fù)合性疝。

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[收稿日期：2016-02-23]