門琤

【摘要】 目的 通過系統(tǒng)的比較了解患者及家屬共同決策與患者授權(quán)家屬全權(quán)參與手術(shù)決策的不同， 了解患者參與手術(shù)決策的重要性。方法 選擇 61例患者家屬全權(quán)代表者為觀察組， 另選 61例同期患者及家屬共同決策者作為對照組， 比較兩組患者采取的手術(shù)方式情況。結(jié)果 觀察組31例給予保乳術(shù)， 對照組48例給予保乳術(shù)。兩組患者保乳例數(shù)比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=10.379， P=0.001<0.05）。中學(xué)及以下學(xué)歷患者59例給予保乳術(shù)， 大學(xué)學(xué)歷患者20例給予保乳術(shù)。兩種手術(shù)決策者的文化程度與手術(shù)方式比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0729， P=0.394>0.05）。結(jié)論 患者及家屬共同決策有更高的保乳例數(shù)， 與醫(yī)生達(dá)成一致病例數(shù)較多， 醫(yī)患溝通中一致性較高。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌；保乳決策；研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.186

患者參與診療決策早已成為臨床診療的基本要求， 但惡性腫瘤患者由于無法接受診斷結(jié)果， 部分患者全權(quán)委托家屬參與手術(shù)決策。不同決策者帶來的差異目前研究較少， 本研究期望通過系統(tǒng)的比較了解患者及家屬共同決策與患者授權(quán)家屬全權(quán)參與手術(shù)決策的不同， 以期了解患者自我決定的重要性。乳腺癌保乳手術(shù)已得到了廣泛研究[1]， 目前已成為一種規(guī)范治療， 本研究以乳腺癌保乳手術(shù)選擇的決策作為研究。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇 2013年 1月～2014年 1月在南陽市兩所三級醫(yī)院就診的乳腺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18歲者；有明確病理診斷為乳腺癌的患者， 均有保乳指征；接受了手術(shù)治療；愿意參與本項研究。排除精神疾病、認(rèn)知障礙等的患者。選擇 61例患者家屬全權(quán)代表者為觀察組， 選擇同期同一組 61例患者及家屬共同決策者作為對照組。122例患者中， 平均年齡 （61.12±10.21）歲， 均為女性， 患者授權(quán)家屬中男 42例， 女 19例， 文化程度小學(xué)及以下 11例， 中學(xué) 77例， 大學(xué) 34例。

1. 2 方法 統(tǒng)計分析兩組手術(shù)方式的最終決策， 并分析比較決策者文化程度與手術(shù)方式選擇之間的關(guān)系。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率 （%）表示， 采用 χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 觀察組31例給予保乳術(shù)， 13例給予乳腺全切術(shù)， 對照組48例給予保乳術(shù)， 30例給予乳腺全切術(shù)。兩組患者保乳例數(shù)比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=10.379， P=0.001<0.05）。見表1。

2. 2 中學(xué)及以下學(xué)歷患者59例給予保乳術(shù)， 29例給予乳腺全切術(shù)， 大學(xué)學(xué)歷患者20例給予保乳術(shù)， 14例給予乳腺全切術(shù)。兩種手術(shù)決策者的文化程度與手術(shù)方式比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0729， P=0.394>0.05）。見表2。

3 討論

患者及家屬共同參與醫(yī)療決策已經(jīng)被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可， 目前部分患者及家屬因過度擔(dān)憂患者的精神影響， 故部分患者并未參與手術(shù)決策， 由家屬全權(quán)處理。造成了手術(shù)決策的差異。影響患者決策的因素常見有：①患者理解疾病的風(fēng)險和嚴(yán)重性；②患者權(quán)衡了價值和利弊；③患者對醫(yī)生的信任程度[2]。文獻(xiàn)提示， 尊重個體在醫(yī)療決策中的自主權(quán)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療的基本原則， 在臨床實踐中， 家庭和個人結(jié)合的就醫(yī)模式常見。認(rèn)真把握家庭對患者自主的干涉范圍是決策的關(guān)鍵[3]。本研究結(jié)果中， 觀察組31例給予保乳術(shù)， 對照組48例給予保乳術(shù)。兩組患者保乳例數(shù)比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。提示患者及家屬共同決策有更高的保乳例數(shù)， 與醫(yī)生達(dá)成一致病例數(shù)較多， 醫(yī)患溝通中一致性較高。提示相同條件下， 患者參與手術(shù)決策可以更好的完成醫(yī)患溝通內(nèi)容的決策。分析原因可能為患者家屬全權(quán)決策對患者的診療后果有更多的關(guān)注， 對保乳手術(shù)患者自身對美容效果的要求考慮較少；另外患者家屬全權(quán)決策中男性較多， 可能男性與女性思維的差異也造成不同的決策結(jié)果。這樣的結(jié)果提示在臨床工作中患者及家屬共同參與診療決策結(jié)果可能更客觀準(zhǔn)確。醫(yī)療決策的過程是患者和家屬共享的， 家屬可以鼓勵患者， 但有時也可以干擾患者的診療決策， 當(dāng)患者家屬全權(quán)決定手術(shù)時， 家屬必須清楚了解其決策對患者短期及長期的損失[4]。全面分析患者的價值觀和意愿， 可改善醫(yī)患關(guān)系[5]。治療性溝通能夠提高乳腺癌手術(shù)患者的自尊與希望水平， 提高患者的心理健康， 有利于患者的術(shù)后康復(fù)[6]。系統(tǒng)的患者參與有利于疾病治療[7]。中學(xué)及以下學(xué)歷患者59例給予保乳術(shù)， 大學(xué)學(xué)歷患者20例給予保乳術(shù)。兩組手術(shù)決策者的文化程度與手術(shù)方式比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。本研究提示決策者的文化程度并不影響手術(shù)的決策。本次設(shè)計中未能使用前瞻的隨機(jī)設(shè)計原則， 原因為考慮患者參與手術(shù)決策的權(quán)利不能被剝奪， 下一步研究將同時選擇患者及家屬分別進(jìn)行決策， 比較分解決策及共同決策最后結(jié)果的差異及依從性， 了解其中的差異。

綜上所述， 患者及家屬共同決策手術(shù)方式是臨床溝通的較好方式， 可以更好的達(dá)到溝通目的， 患者得到更好的治療。建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與患者的溝通， 明確患者對治療的需求， 充分評估患者治療需求， 減少醫(yī)療隱患的發(fā)生， 達(dá)到更好的溝通效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 張保寧， 邵志敏， 喬新民， 等. 中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究. 中華腫瘤雜志， 2005， 27（11）：680-684.

[2] 張瓊文， 陳熹陽， 王飛， 等. 臨床醫(yī)生對患者參與臨床決策的可行性調(diào)查與分析. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)， 2008， 29（8）：1-2.

[3] 黃忠， 張廣森. 論家庭對患者自主決策的干涉. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2011， 24（4）：468-469.

[4] 曾言. 醫(yī)療告知中的患者家屬醫(yī)療決定權(quán)探析. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)， 2009， 30（5）：41-43.

[5] 張鳴明， 劉雪梅， 王何林， 等. 循證實踐中病人的價值觀及意愿初探. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 4（10）：707-710.

[6] 于志梅， 田宏， 孫海微， 等. 治療性溝通方案對乳腺癌手術(shù)患者自尊及希望水平的影響. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2014（9）：999-1003.

[7] Nickell A， Burke NJ， Cohen E， et al. Educating Low-SES and LEP Survivors About Breast Cancer Research：Pilot Test of the Health Research Engagement Intervention， 2014， 18（4）：1-3.

[收稿日期：2016-03-15]