鄭廣寧李繼遙

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院放射科（四川大學(xué)）；2.牙體牙髓病科，成都 610041

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·專家論壇·

牙根折裂的影像診斷

鄭廣寧1李繼遙2

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院放射科（四川大學(xué)）；2.牙體牙髓病科，成都 610041

［摘要］牙根折裂有別于外傷引起的牙折，或稱病理性牙折，是指牙齒組織在某些刺激因素如創(chuàng)傷?力、牙齒解剖或鄰近結(jié)構(gòu)改變、醫(yī)源性意外等長(zhǎng)期、緩慢的持續(xù)性作用下發(fā)生的牙體完整性破壞，早期診斷對(duì)預(yù)防牙槽骨吸收、獲得良好的預(yù)后具有重要意義。影像檢查是牙根折裂最常用、有效的輔助檢查方法，錐形束CT可以從矢狀位、冠狀位及軸位清晰顯示牙根折裂，較傳統(tǒng)的根尖片具有更高的準(zhǔn)確性。本文旨在結(jié)合臨床病例介紹牙根折裂的影像特點(diǎn)、鑒別診斷及治療新技術(shù)。

［關(guān)鍵詞］牙根折裂； 影像診斷； 生物治療

牙根折裂（vertical root fracture，VRF）是牙齒在長(zhǎng)期功能行使的過程中持續(xù)受到不利因素刺激發(fā)生的牙體完整性破壞，病程遷延、早期癥狀不典型，正確診斷需豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和影像診斷知識(shí)。牙根折裂的準(zhǔn)確判斷關(guān)乎患牙的去留，根尖片和錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）等影像檢查是術(shù)前診斷牙根折裂的常用輔助方法，臨床醫(yī)生不熟悉牙根折裂的影像特點(diǎn)，可能導(dǎo)致未折裂的牙齒被錯(cuò)誤拔除、引起醫(yī)患糾紛；也可能對(duì)已折裂的患牙繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)的根管治療，加速裂隙的擴(kuò)大，造成醫(yī)源性事故。影像診斷對(duì)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?、有效控制感染擴(kuò)散、減少根周牙槽骨的吸收、指導(dǎo)臨床醫(yī)生做出正確的治療方案有重要意義。

1 牙根折裂的病因

牙根折裂的病因如下：1）創(chuàng)傷性咬合力可能導(dǎo)致原發(fā)性牙根折裂或縱裂，指始發(fā)于根尖沿牙長(zhǎng)軸向冠方延伸的折裂，病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明了［1-2］；2）嚴(yán)重的牙周疾患導(dǎo)致牙槽骨重度吸收，牙齒支持組織破壞使正常的咬合力成為創(chuàng)傷力，根折裂后可導(dǎo)致裂隙周圍牙槽骨吸收；3）根管治療后疾病屬醫(yī)源性疾病，包括根管過度預(yù)備，充填時(shí)側(cè)向壓力不當(dāng)、楔力過度，根管預(yù)備時(shí)路徑偏移、底穿、側(cè)穿等；4）樁釘、牙冠充填體、烤瓷橋修復(fù)的操作設(shè)計(jì)不當(dāng)；5）嚴(yán)重的牙內(nèi)吸收使根管壁變薄，牙根脆弱，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生折裂［1］。

2 臨床表現(xiàn)

臨床上以繼發(fā)性牙根縱裂多見，常發(fā)生于根管治療術(shù)后，尤其是根管內(nèi)有樁修復(fù)體的患牙，最常累及上頜前磨牙和下頜磨牙。發(fā)生該型牙根縱折的患牙臨床表現(xiàn)不典型，常見癥狀和體征包括咬合痛、牙體松動(dòng)、牙齦腫脹、牙周組織損害以及竇道形成等。原發(fā)性牙根縱折的臨床診斷則更為困難，其好發(fā)人群為40歲以上男性，好發(fā)牙位為下頜第一磨牙的近中根和上頜第一磨牙的近頰根。該型牙根縱折發(fā)病早期常首先累及牙髓，患者多以冷熱刺激痛等牙髓癥狀為主訴就診，可伴有輕到中度咬合痛，臨床檢查常?？床坏矫黠@的可能導(dǎo)致牙髓及根尖周病變的病因，如齲病、牙隱裂或重度磨耗等。隨著病情的進(jìn)展，患牙可出現(xiàn)局限性的牙周支持組織損害，表現(xiàn)為深而窄的牙周袋形成，并可出現(xiàn)不同程度的牙體松動(dòng)、腫脹及竇道形成。

3 影像特點(diǎn)

3.1 影像表現(xiàn)

牙根折裂好發(fā)于下頜第一磨牙的近中根及上頜第一磨牙的近頰根、腭根，也可見于第二磨牙、前磨牙等（圖1、2）?？梢詥伟l(fā)，也可對(duì)稱性多發(fā)（圖3）?？梢允请p側(cè)的同名牙，也可以是同側(cè)的上、下頜同名牙或相鄰牙（圖4、5）。

牙根折裂早期僅見根尖孔擴(kuò)大、根管內(nèi)徑的部分?jǐn)U大，折線常沿牙根長(zhǎng)軸向冠方縱行。隨著病變發(fā)展，折片分離，多向遠(yuǎn)端移位，常伴根周及根分叉牙槽骨吸收；也可見斜折或橫折，橫折者多伴發(fā)牙槽骨重度吸收，可見于前磨牙或前牙。根管治療后的牙根折裂線可表現(xiàn)為充填牙膠的側(cè)方出現(xiàn)縫隙，繼而出現(xiàn)根管內(nèi)徑增寬。底穿、側(cè)穿以及樁釘路徑偏移引起的折裂常沿病變走行；長(zhǎng)烤瓷橋的受力不均也可發(fā)生牙根折裂［3］（圖6）。

圖 1 36牙近中根牙根折裂Fig 1 VRF of mandibular first molar

圖 2 下頜前磨牙牙根折裂Fig 2 VRF of mandibular premolar

圖 3 雙側(cè)下頜第一磨牙對(duì)稱性牙根折裂Fig 3 VRF of bilateral mandibular first molar

圖 4 上、下頜第一磨牙牙根折裂Fig 4 VRF of upper and lower first molar

圖 5 上、下頜多發(fā)牙根折裂Fig 5 More VRF of mandible and maxilla

圖 6 治療后牙根折裂Fig 6 VRF after treatment

對(duì)于沿牙根頰舌向的縱行折裂并伴折片移位的病變，二維根尖片與三維CBCT影像的診斷檢出率相差不大，所以應(yīng)該首先選擇根尖片。對(duì)于早期牙根折裂，CBCT優(yōu)于根尖片，表現(xiàn)為沿牙根方向走行的根管頰舌向線狀透射影，根尖孔分離。對(duì)于沿近遠(yuǎn)中向走行或斜行的折裂線，由于二維影像的重疊干擾，故根尖片不能顯示，CBCT可以清晰顯示折線的部位、走行、根周牙槽骨的吸收、折片的移位［4］，但是對(duì)于根管內(nèi)有高密度充填物者，應(yīng)該注意鑒別偽影。

3.2 典型病例

病例1：女性，56歲。主訴：右上后牙咀嚼不適3月。檢查：17牙體完整，牙周黏膜正常，未探及牙周袋，叩（+），松Ⅰ°。全口衛(wèi)生狀況一般，牙結(jié)石Ⅰ°，色素Ⅰ°，可探及齦下牙結(jié)石。曲面體層片及根尖片見17根尖周骨質(zhì)吸收，17遠(yuǎn)中牙槽嵴見致密條狀影，CBCT冠狀位、矢狀位、軸位顯示17腭根折裂，折片向遠(yuǎn)中移位。診斷：17腭根折裂。治療：局部麻醉下拔除17，腭根折裂的斷端及折片移位的方向與CBCT影像完全一致（圖7）。

病例2：男性，66歲。主訴：左下后牙冷熱刺激痛2月。檢查：36牙未見明顯齲損或隱裂，有延遲痛，冷（++），叩（+），松Ⅰ°；近中頰側(cè)牙齦腫脹，探及5 mm牙周袋，袋內(nèi)溢膿（圖8A）。根尖片見近中根管徑增寬，根周及根分叉牙槽骨吸收，CBCT軸位見頰舌向折線（圖8B、C）。診斷：36近中根折裂。治療：經(jīng)患者知情同意，選擇生物治療。局麻下調(diào)、開髓，近中根管手動(dòng)輕度預(yù)備至牙根縱折平面，遠(yuǎn)中根管常規(guī)預(yù)備，1.5%NaClO 20 mL（每根管），輕柔沖洗5 min，0.9%生理鹽水20 mL（每根管），輕柔沖洗5 min，診間封Ca（OH）2糊劑1周后復(fù)診，局部癥狀減輕，17%乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）溶液反復(fù)輕柔沖洗根管行根管充填。具體步驟如下：1）遠(yuǎn)中根常規(guī)熱牙膠充填；2）刺激根尖出血充盈牙根折裂累及區(qū)；3）近中根生物活性材料注射充填（圖8D）；4）髓室放置濕棉球，暫封；5）1周后復(fù)診，墊底+樹脂充填修復(fù)（圖8E）。6月后隨訪：主觀癥狀明顯地減輕，牙齦腫脹溢膿消失，叩（±），松（-），未探及明顯牙周袋（圖8F、G）。

圖 ?7??病例1Fig??7???Case?one

圖 ?8??病例2Fig?8??Case?two

3.3??鑒別診斷

3.3.1??與外傷性根折的鑒別 ?無外傷史，不伴牙槽突或頜骨骨折，但可有牙周病、牙體疾病或根管治療史。

3.3.2??與牙內(nèi)吸收鑒別 ?根折裂軸位可見頰舌向貫通的折線，根管壁不連續(xù)；內(nèi)吸收則是根管內(nèi)徑的局部擴(kuò)大，根管壁連續(xù)性未中斷（圖9）。

3.3.3??與底穿、側(cè)穿的鑒別 ?因根管預(yù)備失當(dāng)導(dǎo)致的牙根折裂兩端寬度不一，可有折片移位及根周牙槽骨吸收；而意外穿孔的兩端寬度相同，不伴牙槽骨吸收，臨床醫(yī)生在操作中可探及穿孔位點(diǎn)，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)可以即刻修補(bǔ)。

對(duì)于嚴(yán)重牙根折裂的患牙應(yīng)及早拔除，酌情選用種植、固定、活動(dòng)修復(fù)，避免炎癥感染的擴(kuò)散和牙槽骨的吸收，恢復(fù)牙列完整性和正常的咀嚼功能。對(duì)于多根牙，有學(xué)者推薦采用牙半切除術(shù)或截根術(shù)進(jìn)行治療，但應(yīng)注意徹底控制感染、適當(dāng)恢復(fù)咬合接觸，避免過度負(fù)重再度損傷患牙。單根牙可做意向性牙再植，即將患牙拔出后粘接再植入。對(duì)于無明顯的牙周支持組織損害的早期原發(fā)性牙根折裂，可嘗試采用生物活性材料進(jìn)行非手術(shù)的保守治療（生物治療）。該方法通過對(duì)病變的精確定位、完善的感染控制和生物活性材料定點(diǎn)封閉等技術(shù)，以期達(dá)到根管系統(tǒng)封閉良好，牙周附著長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療目標(biāo)；但是，牙根折裂的非手術(shù)治療技術(shù)仍是一種全新的技術(shù)，目前還有較多的難題有待解決，其方法的改進(jìn)和效果的評(píng)價(jià)還需要大量臨床病例和遠(yuǎn)期隨訪來支持。

圖 9 內(nèi)吸收導(dǎo)致根折裂Fig 9 VRF after internal resorption of tooth

［參考文獻(xiàn)］

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（本文采編 王晴）

［中圖分類號(hào)］R 445

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A ［doi］ 10.7518/hxkq.2016.01.001

［收稿日期］2015-10-15； ［修回日期］ 2015-11-09

［作者簡(jiǎn)介］鄭廣寧，教授，博士，E-mail：gnzheng@163.com

［通信作者］鄭廣寧，教授，博士，E-mail：gnzheng@163.com

Radiographic diagnosis of vertical root fracture

Zheng Guang ning1， Li Jiyao2.
（1.State Key Laboratory of Oral Diseases，Dept. of Radiology， West China Hospital of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China； 2. State Key Laboratory of Oral Diseases， Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics， West China Hospital of Stomatology， Sichuan University， Chengdu 610041， China）

Correspondence: Zheng Guangning， E-mail: gnzheng@163.com.

［Abstract］Vertical root fracture （VRF） is different from odontoclasis caused by trauma or injury. VRF is defined as a complete or incomplete fracture of roots caused by long-term and persistent stimulus， such as excessive forces from mastication or occlusion， improper tooth anatomy， and tooth treatment accident. Early diagnosis of VRF is essential to prevent the absorption of alveolar bone， thereby improving prognosis. Radiographic examination is the most common and effective evaluation method for VRF. Cone beam computed tomography can provide three-dimensional information for fracture details， which are more precise than traditional periapical films. In this paper， we present the radiographic features， differential diagnosis，and new treatment techniques for VRF.

［Key words］vertical root fracture； radiographic diagnosis； biological treatment