王竹風(fēng)　　汪寶軍　　李玉秀　　李愛君　　馬　力　　許筱穎.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科，北京　068；.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)骨科，北京　068；.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京　0009

飲食指導(dǎo)對糖尿病高危足患者血清維生素A和維生素E水平的影響

王竹風(fēng)1汪寶軍2李玉秀1李愛君1馬力1許筱穎3
1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科，北京102618；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)骨科，北京102618；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100019

目的探討飲食指導(dǎo)對糖尿病高危足患者血清維生素A和維生素E水平的影響。方法選擇2013年10月～2015年10月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院門診及住院治療的糖尿病高危足患者100例為研究對象，按單盲隨機(jī)法分為治療組和對照組，每組各50例。均嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，治療組在此基礎(chǔ)上還給予嚴(yán)格的飲食指導(dǎo)，療程為1個(gè)月。觀察治療前后兩組患者空腹血糖（FPG）、膽固醇（CHO）、血脂（TG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、踝肱指數(shù)（ABI）及維生素A、E水平的變化。結(jié)果治療后，治療組FPG、CHO、TG和HbA1c均較治療前明顯改善，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后治療組FPG水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療前后ABI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組血清維生素A和維生素E含量均較治療前明顯改善，且高于對照組治療后，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 飲食指導(dǎo)可有效避兔糖尿病高危足患者血清維生素A和維生素E的缺乏，有利于糖尿病高危足的預(yù)防和治療。

糖尿病高危足；維生素A；維生素E；飲食指導(dǎo)

［Abstract］Objective To study inf1uence of diet guide on the 1eve1s of serum vitamin A and E of patients with high risk diabetes foot.Methods 100 patients with high risk diabetes foot from October 2013 to October 2015 in Guang'anmen Hospita1，China Academy of Chinese Medica1 Sciences were co11ected and divided into treatment group and contro1 group random1y，50 cases in each group.Strict contro1 of b1ood g1ucose，b1ood pressure，b1ood fat was carried among two groups，and strict diet guide were given to the treatment group for 1 month in addition.Leve1s of FPG，CHO，TG，HbA1c，ABI，and serum vitamin A and E were observed before and after treatment.Results Compared with before treatment，F(xiàn)PG，CHO，TG and HbA1c of the treatment group were significant1y improved after treatment，the differences were statistica11y significant（P＜0.01）；FPG of the treatment group after treatment was 1ower than that of the contro1 group，the difference was statistica11y significant（P＜0.05）.ABI of the treatment group was improved after treatment（P＜0.05）.Leve1s of serum vitamin A and E of the treatment group were significant1y improved after treatment，and were higher than those of the contro1 group，the differences were statistica11y significant（P＜0.01）.Conclusion Dietary guidance can avoid the deficiency of vitamin A and E of patients with high risk diabetes foot effective1y，and dietary guidance is benefit for the preventing and treatment of diabetes high risk foot.

［Key words］High risk diabetes foot；Vitamin A；Vitamin E；Dietary guidance

糖尿病危害人類健康，隨著生活水平的提高，約到2035年，患病人數(shù)可上升到5.92億人［1］，2型糖尿病占90%～95%［2］。嚴(yán)重者導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，甚至截肢或危及生命。1956年Oak1ey教授首先提出糖尿病足病名并延用至今［3］。根據(jù)1999年WHO的定義，糖尿病足廣義是指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)出現(xiàn)異常和不同程度的導(dǎo)致周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或涉及組織深層的破壞［4］。糖尿病足的常見發(fā)病因素是血管、神經(jīng)病變和感染［5］。糖尿病足常見的后果是慢性潰瘍，當(dāng)今全球約1.5億例糖尿病患者中有超過15%的患者會在某一時(shí)期發(fā)生壞疽或足潰瘍［6］。2型糖尿病患者存在維生素A和維生素E的缺乏，而維生素A和維生素E對維持機(jī)體氧化、清除氧自由基和平衡氧化功能有重要作用，有助于2型糖尿病患者預(yù)防、控制，及延緩并發(fā)癥的發(fā)生［7］，對調(diào)控血糖水平、改善胰島素抵抗具有重要作用［8］。所以，對糖尿病高危足患者進(jìn)行營養(yǎng)宣教時(shí)，一定要強(qiáng)調(diào)攝入足量維生素的重要性。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）開展了對糖尿病高危足患者血清維生素A和維生素E的監(jiān)測，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年10月～2015年10月于我院門診及住院治療的糖尿病高危足患者100例為研究對象。糖尿病足的臨床診斷均符合WHO（1999）經(jīng)典的Wagner［9］分級法，糖尿病高危足：皮膚青紫或蒼白，無開放性病灶，皮膚發(fā)涼（肢端供血不足），同時(shí)伴有末梢感覺遲鈍或喪失，或疼痛、麻木。下肢血管彩超提示：血管管腔狹窄，血流速度增快，管壁可能出現(xiàn)增厚、斑塊等異常。早期糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：2003年《中國糖尿病防治指南》和第一屆全國學(xué)術(shù)會議（糖尿病足）制訂的糖尿病足的檢查方法選定。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合（中華中醫(yī)藥）糖尿?。ㄏ什。┓謺臉?biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參加并接受本研究，簽署知情同意書；③年齡30～75歲者；④2周內(nèi)未服用拮抗類及兔疫增強(qiáng)或者抑制劑者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重肝、腎、心、腦疾病及精神異常者；②糖尿病出現(xiàn)酮癥者，或妊娠期、哺乳期婦女；③血栓閉塞性脈管炎、雷諾病等其他肢體缺血性疾病者；④合并有淋巴系統(tǒng)疾病、血液病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤合并急慢性皮膚感染及軟組織損傷者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①整個(gè)治療不足1周無法判斷療效或資料不全者；②不能按本研究規(guī)定一直規(guī)律用藥者；③治療期間合并各種持續(xù)性嚴(yán)重感染者；④過敏或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者，不能堅(jiān)持者。實(shí)驗(yàn)過程中如果患者出現(xiàn)上述條件中任何一項(xiàng)即可剔除，不能繼續(xù)本實(shí)驗(yàn)。

采用單盲法將最終納入本研究的患者按入院先后順序或門診就診次序隨機(jī)分為兩組：治療組50例，其中男29例，女21例；年齡30～75歲，平均（64.0±8.5）歲；糖尿病病程5～27年，平均（13.5±6.3）年；糖尿病足病程6個(gè)月～12年，平均（6.8±1.2）年。對照組50例，其中男26例，女24例；年齡30～75歲，平均（59.4±7.4）歲；糖尿病病程6～25年，平均（12.7±7.5）年；糖尿病足病程4個(gè)月～12年，平均（6.8±3.3）年。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

符合標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病高危足患者，均給予糖尿病控制的基礎(chǔ)治療：口服各類有效降糖藥或胰島素嚴(yán)格控制血糖，配合健康運(yùn)動，同時(shí)治療其他基礎(chǔ)疾病。治療組重點(diǎn)給予患者飲食指導(dǎo)。觀察人員用詢問法記錄治療組患者訪問日以后3 d相對比較固定的（每日三餐）食譜和加餐內(nèi)容，同時(shí)測量患者身高、體重，將食譜內(nèi)容及患者的一般數(shù)據(jù)情況輸入計(jì)算機(jī)，用公認(rèn)的NCCW營養(yǎng)膳食管理軟件，進(jìn)行系統(tǒng)營養(yǎng)素?cái)z入分析，計(jì)算得出推薦每日膳食中營養(yǎng)素供給標(biāo)準(zhǔn)（DRIs）［10］作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。由內(nèi)分泌科專門的營養(yǎng)師給予患者飲食詳細(xì)指導(dǎo)，療程為1個(gè)月。對照組飲食不進(jìn)行特殊干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo)

治療前和治療1個(gè)月后，檢測兩組患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、膽固醇（CHO）、三酰甘油（TG）水平，采用多普勒動脈監(jiān)測糖尿病足診斷箱踝肱指數(shù)（ABI），采用肌電圖檢測神經(jīng)功能等。同時(shí)觀察患者治療前后足部皮膚溫度、顏色的變化，并用10 g尼龍絲檢查患者足部淺感覺的變化。

1.4檢測方法

FPG、HbA1c、CHO、TG均在我院檢驗(yàn)科檢測完成。維生素A和維生素E的檢測使用酶聯(lián)兔疫分析（ELISA）法，試劑盒購于北京伯瑞匯深生物科技有限公司。應(yīng)用雙抗體夾心法測定標(biāo)本中人維生素A和維生素E水平。維生素A和維生素E的范圍均是30～150 nmo1/L。血清的制備：在室溫20～22℃下，樣本管內(nèi)血液自然放置10～20 min后，2000～3000 r/min離心20～30min。收集上清液，如出現(xiàn)沉淀，應(yīng)2000～3000 r/min再次離心。450 nm波長依序測量各孔的吸光度（OD值）。神經(jīng)電生理檢測：使用肌電圖機(jī)（丹迪Keypoint）測定上肢正中、下肢腓總神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)整體傳導(dǎo)速度和正中、尺、腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。多普勒動脈監(jiān)測（英國亨特來糖尿病足診斷箱）監(jiān)測患者的ABI。

1.5療效判定

中醫(yī)癥狀積分判定情況：分別指定2名經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)主治醫(yī)師，同時(shí)按照中醫(yī)癥狀積分表，參照《中藥新藥臨床研究指南原則》［11］中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)。2名醫(yī)師分別單獨(dú)對患者的癥狀情況進(jìn)行詢問、記分、檢查等，如二人同時(shí)記分一致，就記錄在觀察表上；如不一致，分別再測1次，取其均值記錄在觀察表上。

1.6脫落情況

治療組有1例患者在治療第2周因出現(xiàn)急性心肌梗死，需要外院后續(xù)治療故退出研究。另1例因出差，不能完成檢查退出研究，其余患者均完成了本研究。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后生化指標(biāo)比較

治療后治療組FPG、CHO、TG和HbA1c均明顯降低，與治療前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。FPG達(dá)到7 mmo1/L，基本達(dá)標(biāo)，HbA1c也明顯下降。治療前后對照組FPG比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后治療組FPG水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后生化指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組同期比較，▲P＜0.05；FPG：空腹血糖；CHO：膽固醇；HbA1c：糖化血紅蛋白；TG：三酰甘油

組別　　例數(shù) FPG（mmo1/L）CHO（mmo1/L）TG（mmo1/L）HbA1c（%）治療組治療前治療后對照組治療前治療后48 10.02±2.57 6.76±1.34*▲5.54±0.37 4.49±0.29*1.87±0.54 1.53±0.64*9.15±2.43 7.57±2.35*50 10.05±2.54 8.57±1.34*5.52±0.39 5.19±0.27 1.87±0.55 1.52±0.63 9.16±2.42 8.95±2.33

2.2兩組治療前后踝肱指數(shù)比較

治療后治療組踝肱指數(shù)及趾肱指數(shù)較治療前均得到了明顯改善，對照組踝肱指數(shù)也較治療前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組治療前后踝肱指數(shù)比較（±s）

表2　兩組治療前后踝肱指數(shù)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別　　例數(shù)　　踝肱指數(shù)　　趾肱指數(shù)治療組治療前治療后對照組治療前治療后48 0.64±0.08 0.89±0.12*0.62±0.01 0.81±0.04*50 0.63±0.10 0.76±0.13*0.62±0.04 0.63±0.03

2.3兩組治療前后血清維生素A和維生素E水平比較

治療后治療組血清維生素A及維生素E水平均較治療前明顯升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）；治療后兩組血清維生素A和維生素E水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后對照組維生素E水平較治療前明顯下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組治療前后血清維生素A和維生素E水平比較（nmo1/L，±s）

表3　兩組治療前后血清維生素A和維生素E水平比較（nmo1/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.01

組別　　例數(shù)　　維生素A　　維生素E治療組治療前治療后對照組治療前治療后48 32.02±2.58 50.76±1.35*#38.54±0.37 54.49±0.28#*50 32.12±2.57 30.12±2.47 38.53±0.38 31.12±2.56*

3　討論

糖尿病足大多是不可逆的，是截肢、致殘的主要原因［12］。西醫(yī)糖尿病足的病變機(jī)制包括肌醇耗竭學(xué)說、非酶糖基化、微血管障礙、血脂及各種激素異常等［13］。糖尿病的炎癥狀態(tài)與正常人群有一定差別，同時(shí)糖尿病的神經(jīng)、血管病變均與炎癥因子異常有關(guān)［14-15］。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者血漿C反應(yīng)蛋白水平的變化與老年糖尿病足的關(guān)系十分密切［16］。維生素A和維生素E是維持機(jī)體正常代謝和功能所必需的脂溶性維生素［17-18］，目前維生素水平對糖尿病及慢性并發(fā)癥的影響已得到公認(rèn)［19］。

維生素A及其衍生物是生物生長、生殖、發(fā)育，以及凋亡等眾多正常生理過程必需的調(diào)節(jié)因子物質(zhì)［20］。維生素A缺乏會影響兒童生長發(fā)育、視覺功能，及兔疫功能。補(bǔ)足維生素A不僅可以改善上述不良癥狀，還可明顯增強(qiáng)兔疫力，防治疾病發(fā)生［21］。維生素E是一類由光合生物自然合成、人類飲食中必不可少的兩種抗氧化物質(zhì)，包括生育酚和生育三烯酚兩大類。生育酚類物質(zhì)除具有抗氧化作用外，還具有很強(qiáng)的降CHO、促進(jìn)骨吸收、預(yù)防糖尿病、抗癌和神經(jīng)保護(hù)的作用。維生素E常被廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥、食品、化妝品等多種行業(yè)中［22］。維生素A除了參與視力、新陳代謝、骨骼發(fā)育等外，還有廣泛的兔疫調(diào)節(jié)作用［23］。維生素E為脂溶性抗氧化劑，其細(xì)胞膜穩(wěn)定，可保護(hù)細(xì)胞膜不遭受長期氧化損傷，減少損害［24］。有研究發(fā)現(xiàn)，維生素E缺乏會減弱實(shí)驗(yàn)大鼠淋巴細(xì)胞的線粒體化的能力，導(dǎo)致機(jī)體兔疫功能降低［25］。如通過補(bǔ)充外源性維生素E，可改善血脂代謝異常，減輕炎性反應(yīng)［26］。因此進(jìn)一步探討維生素E在兔疫反應(yīng)中的作用機(jī)制，有望為疾病防治提供全新的診療手段與技術(shù)支持［27］。

糖尿病患者需要終生控制飲食，因此常常會造成多種維生素的缺乏，尤其是維生素A和維生素E。人體內(nèi)生理循環(huán)狀態(tài)中，抗氧化及正常機(jī)體氧化常常處于動態(tài)平衡狀態(tài)，糖尿病患者由于血糖增高而導(dǎo)致蛋自質(zhì)發(fā)生非酶糖化，脂質(zhì)過氧化及抗氧化酶系出現(xiàn)了糖化反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體活性氧自由基堆積［28］。糖尿病患者的生理變化既有氧自由基生成增多，又有氧自由基的清除障礙，氧自由基的增多及累積可導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展、不可抗拒，尤其是糖尿病足。維生素E為抗氧化劑，對患者進(jìn)行營養(yǎng)宣教時(shí)，一定要強(qiáng)調(diào)攝入足量維生素的重要性，對于早期糖尿病足患者，可避兔病情進(jìn)一步發(fā)展帶來的災(zāi)難。本次研究中，告知治療組糖尿病患者飲食中注意食用富含維生素A、維生素E的食物。一般情況下，正常成年人維生素A攝取量應(yīng)至少為800 μg/d［29］，可多食南瓜、青椒、胡蘿卜等含有豐富維生素A的疏菜，同時(shí)維生素A也可從魚卵、動物肝臟、各種奶制品等身上獲取，故建議多食用這類食物。維生素E不能在體內(nèi)合成，只能由食物供給［30］。維生素E可以從谷物、植物油、芹菜、豆類等物質(zhì)中獲取［29］。維生素E廣泛存在于動植物組織中，油脂類植物如芝麻油、花生油、棉籽油等都含有豐富的維生素E。此外，維生素E還存在于蔬菜水果的表皮，尤其是綠色植物如堅(jiān)果、菠菜等。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)飲食指導(dǎo)1個(gè)月后，F(xiàn)PG、TG和HbA1c水平均有明顯改善。治療組改善效果尤其明顯，血糖及血脂變化很大，治療前后差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后兩組患者FPG水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），血糖接近正常空腹血糖水平（5～7 mmo1/L）。治療前后治療組踝肱指數(shù)和趾肱指數(shù)均有明顯改善，治療后對照組踝肱指數(shù)也有明顯改變，提示患者下肢血管的血供得到了有效改善，從而對早期糖尿病足產(chǎn)生積極的作用。本研究結(jié)果還顯示，早期糖尿病足患者血清維生素A和維生素E水平接近30 nmo1/L，處于最低界限，治療組血清維生素A和維生素E水平均明顯升高（P＜0.01），尤其與對照組治療后比較，增加更為明顯（P＜0.01）。本研究還顯示，如果不進(jìn)行積極的飲食干預(yù)，患者血清維生素A和維生素E水平會下降，尤其是維生素E。

綜上所述，長期的血清維生素A和維生素E低水平可能加速血管和維生素的變化，從而導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，若不加干預(yù)，氧化應(yīng)激將進(jìn)一步加重。雖然干預(yù)效果不是非常顯著，但是已經(jīng)獲得了很大的改善，如果進(jìn)行定期隨訪，其血糖及并發(fā)癥均可得到有效控制。因此有必要在以后的工作中普及相關(guān)知識，讓人們熟悉常見食物的營養(yǎng)特點(diǎn)及正確的烹調(diào)方法，了解營養(yǎng)與健康、疾病的關(guān)系，這對糖尿病足的預(yù)防有著十分重要意義。

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Influence of dietary guidance on serum vitamin A and vitamin E of patients with high risk diabetes foot

WANG Zhufeng1WANG Baojun2LI Yuxiu1LI Aijun1MA Li1XU Xiaoying3
1.Department of Endocrino1ogy，South District of Guang'anmen Hospita1，China Academy of Chinese Medica1 Sciences，Beijing102618，China；2.Department of Orthopedics，South District of Guang'anmen Hospita1，China Academy of Chinese Medica1 Sciences，Beijing102618，China；3.Schoo1 of Pre-c1inica1 Medicine，Beijing University of Traditiona1 Chinese Medicine，Beijing100019，China

R587.2

A

1673-7210（2016）04（c）-0065-05

北京市大興區(qū)科技計(jì)劃課題（14059-1）。

王竹風(fēng)（1974-），女，河南靈寶人，醫(yī)學(xué)博士，博士后，副主任醫(yī)師；研究方向：糖尿病及其慢性并發(fā)癥。

2016-01-10本文編輯：任 念）