徐宏偉　許鄒華　戴彥苗　陸喜榮　吳堅芳　高明芳　徐進(jìn)康

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·短篇論著·

乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張治療膽總管結(jié)石在基層醫(yī)院的應(yīng)用價值

徐宏偉許鄒華戴彥苗陸喜榮吳堅芳高明芳徐進(jìn)康

215300江蘇昆山，江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科

近年來隨著人民生活水平的提高，膽總管結(jié)石發(fā)病率逐年增高，在縣市級醫(yī)院里已經(jīng)成為常見病、多發(fā)病。ERCP技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用大大提高了膽管結(jié)石治療水平，其創(chuàng)傷小、痛苦少的特點已經(jīng)被學(xué)術(shù)界認(rèn)同。近10年來十二指腸乳頭氣囊擴張術(shù)的出現(xiàn)給ERCP又帶來了新的飛躍。本研究回顧性分析采用乳頭括約肌小切開聯(lián)合氣囊擴張術(shù)(EST小切口+EPBD)或乳頭括約肌切開術(shù)(EST)治療的143例膽總管結(jié)石患者資料，旨在探討這兩種治療方法的療效、安全性，評價哪種方法更適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

一、資料與方法

1．一般資料：2012年11月至2014年5月昆山市中醫(yī)院消化內(nèi)科收治143例膽總管結(jié)石患者，經(jīng)B超、CT、MRCP等檢查提示膽總管直徑≤15 mm，且膽管結(jié)石直徑≤15 mm。143例患者中男性68例，女性85例，年齡26～81歲，平均55歲。73例行EST取石；70例行EST小切口+EPBD取石。兩組患者的年齡、性別、膽總管最大直徑、結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量及基礎(chǔ)疾病等方面具有可比性。所有病例均為擇期手術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前評估結(jié)石>15 mm者；膽總管結(jié)石合并膽管腫瘤、膽總管狹窄者；影像學(xué)未見明確結(jié)石者；既往有ERCP及膽道手術(shù)史者。

2．操作器械和方法：手術(shù)前禁飲、禁食6～8 h；術(shù)前靜脈注射地西泮、東莨菪堿及哌替啶，并常規(guī)保留靜脈輸液通路；持續(xù)吸氧5 L/min，監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、氧飽和度?；颊呷∽髠?cè)俯臥位，經(jīng)口送入OlympusTJ260型十二指腸鏡，進(jìn)鏡到達(dá)十二指腸降段找到十二指腸大乳頭，插管成功后造影確診結(jié)石數(shù)目和位置。

EST小切口+EPBD組患者在造影后采用退刀切開法先行十二指腸乳頭切開，直徑約4 mm，再用南京微創(chuàng)公司一次性乳頭成形氣囊擴張。當(dāng)X線下氣囊的束腰消失，保持壓力使柱狀氣囊持續(xù)擴張乳頭1 min，氣囊壓力及直徑根據(jù)膽管結(jié)石直徑來確定，擴張完成后用網(wǎng)籃或拖石氣囊取石。EST組患者在造影后采用退刀切開法，根據(jù)結(jié)石大小及乳頭在腸腔內(nèi)隆起情況決定切口大小，然后在X線監(jiān)視下用網(wǎng)籃或拖石氣囊取石。若結(jié)石嵌頓于乳頭部則行開窗切開，直接將結(jié)石取出。若手術(shù)中導(dǎo)絲插入胰管≥3次則植入COOK公司5 Fr 3 cm一次性胰管塑料支架。

3．術(shù)后觀察和隨訪：術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流，并定期以0.5%甲硝唑液沖洗膽管。術(shù)后3 h測血淀粉酶活性，第2天測血常規(guī)、肝功能、淀粉酶活性；術(shù)后行X線攝片觀察十二指腸是否穿孔；術(shù)后3 d常規(guī)監(jiān)測體溫、腹痛情況及腹部體征。

二、結(jié)果

1．術(shù)中情況比較：EST小切口+EPBD組70例患者均一次性成功取出結(jié)石，未使用機械碎石等方法輔助取石，平均取石時間為(15.0±5.6)min；EST組73例患者中69例(94.5%)一次性取出膽總管結(jié)石，4例行機械碎石后取出結(jié)石，平均取石時間為(22.0±7.5)min。兩組一次性取石成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但EST+EPBD組的機械碎石使用率及操作時間均優(yōu)于ESD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。

2．早期并發(fā)癥比較：EST小切口+EPBD組70例患者中無一例術(shù)中出現(xiàn)乳頭出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，1例術(shù)后發(fā)生胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，1例發(fā)生膽管炎，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，無一例行外科手術(shù)治療。EST組73例患者中3例術(shù)中出現(xiàn)乳頭出血，給予1∶10 000腎上腺素黏膜下注射后止血，1例出現(xiàn)十二指腸穿孔，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，7例術(shù)后發(fā)生胰腺炎，均經(jīng)內(nèi)科非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，1例發(fā)生膽管炎，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。其中EST小切口+EPBD組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率顯著低于EST組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)。

討論1983年Staritz等[1]最早應(yīng)用經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD) 治療膽總管結(jié)石，此法操作簡單、安全有效，并且可保存乳頭括約肌功能，被學(xué)術(shù)界認(rèn)可。然而隨后的研究發(fā)現(xiàn)EPBD對結(jié)石直徑<10 mm患者的取石成功率較高，而結(jié)石直徑>10 mm患者單用EPBD可能出現(xiàn)結(jié)石嵌頓，增加機械碎石率等情況[2]。同時相較EST，EPBD患者術(shù)后胰腺炎的發(fā)生概率較高，分析其原因可能與“共同通道”的解剖因素有關(guān)。EPBD術(shù)在擴張乳頭和膽管的同時，氣囊可能擠壓相鄰的胰管使胰管內(nèi)壓升高，胰液逆流導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎發(fā)生[3]。而EST對于乳頭肌的破壞可能導(dǎo)致一系列的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥。為進(jìn)一步提高取石成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本課題組采取乳頭小切開聯(lián)合EPBD法治療膽總管結(jié)石。該法較單純EST法具有以下優(yōu)點：(1)術(shù)后乳頭出血、消化道穿孔概率明顯減少。因為乳頭部只作4 mm的小切開，最大限度地保護(hù)了乳頭及周圍的腸壁組織；結(jié)石大小均選擇在15 mm以內(nèi)，可有效地避免15 mm以上大直徑氣囊擴張造成膽管的撕裂和穿孔的風(fēng)險；操作相對容易，操作時間和X線透視時間縮短，也更加安全；小切口后的氣囊擴張對乳頭周圍組織起到了一定的壓迫止血作用，而單純EST切開全部隆起的乳頭皺襞，容易發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥。(2)術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率明顯下降[4]。因為乳頭氣囊擴張前預(yù)先行乳頭小切開可有效地把膽管與胰管分開；操作所需時間從以往的3～5 min縮短到1 min，減小了對乳頭部組織長時間的擠壓損傷；取石時間縮短可有效減輕取石造成的乳頭損傷水腫。(3)取石成功率很高，碎石器使用率降低，治療費用下降，取石時間大大縮短[5]。

在縣級基層醫(yī)院建設(shè)要求中，ERCP是必要的技術(shù)，也是一項核心技術(shù)。2015年中華內(nèi)鏡學(xué)會對全國內(nèi)鏡技術(shù)調(diào)查資料顯示，縣級基層醫(yī)院都積極參與ERCP技術(shù)開展及應(yīng)用，但是能達(dá)到150例/年以上的醫(yī)院不到20%。嚴(yán)重限制縣級基層醫(yī)院開展ERCP的主要原因在于ERCP技術(shù)難度大，有10%的手術(shù)失敗率，有10%手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中最為重要的是ERCP術(shù)后嚴(yán)重的消化道穿孔及胰腺炎?？h級基層醫(yī)院大多缺乏對膽總管復(fù)雜結(jié)石、巨大結(jié)石、膽瘺的處理技術(shù)，缺乏對十二指腸降部穿孔的修補技術(shù)，缺乏對重癥胰腺炎的救治技術(shù)，而乳頭小切開+EPBD法操作簡單，治療效率高，安全性好，尤其是消化道穿孔、出血及胰腺炎等ERCP主要并發(fā)癥發(fā)生率極低，大大提高了醫(yī)療活動效率，降低醫(yī)療活動的風(fēng)險，適合在縣級基層醫(yī)院推廣及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Staritz M, Ewe K, Meyer zum Buschemfelde KH. Endoscopic papillary dilation(EPD)for the tre,atment of colnlllon bile duct stones and papillary stenosis[J].Endoscopy, 1983, 15 Suppil：197-198.DOI:10.1055/s-2007-1021507.

[2]Tsai TJ，Lai KH，Lin CK，et al．The relationship between gallbladder status and recurrent biliary complications in patients with choledocholithiasis following endoscopic treatment[J]．J Chin Med Assoc，2012， 75(11)：560-566.DOI:10.1016/j.cma.2012.08.003.

[3]胡亦懿，杜國平，王鵬，等. 胰管置管預(yù)防十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)并發(fā)胰腺炎的臨床價值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2015,32(5): 296-299.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2015.05.006.

[4]潘俊，董衛(wèi)國，劉敏，等. ERCP中SEST聯(lián)合EPBD對比單純EST對膽總管結(jié)石取石的臨床分析[J]. 胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志， 2015， 24(3): 341-343.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2015.03.032.

[5]朱玲玲, 張健康. EST小切開聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石合并乳頭旁憩室的臨床分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2016， 13(4): 46-49.DOI:10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.014.

(本文編輯：呂芳萍)

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.03.012

通信作者：徐進(jìn)康，Email: 13809061203@163.com

(收稿日期：2016-01-06)