劉　會(huì)，鄭　劍，楊小萍，朱廣友（1.南昌大學(xué)司法醫(yī)學(xué)鑒定研究所，江西 南昌 0019；2.南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 南昌 0019；.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 20006）

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聽(tīng)力正常人的長(zhǎng)潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位

劉會(huì)1，2，3，鄭劍1，3，楊小萍3，朱廣友3
（1.南昌大學(xué)司法醫(yī)學(xué)鑒定研究所，江西 南昌 330019；2.南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 南昌 330019；3.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

摘要：目的 探索長(zhǎng)潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（auditory long latency response，ALR）潛伏期、波幅與聲刺激強(qiáng)度間的關(guān)系和特點(diǎn)，并探討其在聽(tīng)閾評(píng)估中的意義。方法 對(duì)46名聽(tīng)力正常人（92耳）進(jìn)行ALR測(cè)試，予受試者從70、50、30、20至10dBnHL 5個(gè)聲刺激強(qiáng)度順序誘發(fā)ALR波形，標(biāo)記N1波、P2波，得出三個(gè)觀察指標(biāo)（N1波及P2波潛伏期、N1-P2波幅）的數(shù)值。分析觀察三個(gè)指標(biāo)的變化趨勢(shì)及頻率差異性。結(jié)果 46名聽(tīng)力正常人（92耳）ALR波形的引出率均為100%。隨著聲刺激的降低，ALR的N1波、P2波潛伏期延長(zhǎng)，N1-P2波幅降低。結(jié)論 在適宜的條件下，ALR是一項(xiàng)穩(wěn)定的檢測(cè)技術(shù)。ALR的N1波、P2波潛伏期及N1-P2波幅與聲刺激強(qiáng)度間的關(guān)系對(duì)ALR應(yīng)用于聽(tīng)閾評(píng)估中有重要作用。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；誘發(fā)電位，聽(tīng)覺(jué)；潛伏期；正常人

1939年Davis［1］最初描述了皮層聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（cortical auditory evoked potential，CAEP）的概念，這也是關(guān)于誘發(fā)電位的最早記錄，指聲刺激誘發(fā)的大腦皮層神經(jīng)元的電活動(dòng)，潛伏期為50～500ms，屬于長(zhǎng)潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（auditory long latency response，ALR）。因聲刺激條件和聲刺激參數(shù)不同，ALR具有很多種類，其中包括皮層電反應(yīng)（cortical electric response，CER），因記錄電極置于顱頂中央所記錄到的波形較清晰，習(xí)慣稱其為顱頂慢反應(yīng)（slow vertex response，SVR）。ALR主要成分由三部分組成，一個(gè)為在50 ms出現(xiàn)的正波P1，一個(gè)為在80～100 ms出現(xiàn)的負(fù)波N1及其后一個(gè)約在180～200ms出現(xiàn)的正波P2。ALR在臨床聽(tīng)閾評(píng)估及法醫(yī)學(xué)耳聾鑒定中具有重要作用［2-3］，而應(yīng)用于聽(tīng)閾評(píng)估是基于其潛伏期、波幅與聲刺激強(qiáng)度的線性關(guān)系［4］。本研究旨在收集、統(tǒng)計(jì)耳科正常人ALR的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，探討ALR潛伏期、波幅隨聲刺激強(qiáng)度變化的規(guī)律。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

志愿者46名（其中男性33名，女性13名），共92耳，年齡19～46歲，平均25.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：耳科檢查、聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果均正常，純音測(cè)聽(tīng)（pone tone audiometry，PTA）在0.125～8 kHz聽(tīng)閾級(jí)均≤20 dB HL。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)過(guò)度噪聲暴露史，無(wú)耳毒性藥物使用史，無(wú)聽(tīng)力障礙家族史，無(wú)耳科及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

1.2實(shí)驗(yàn)儀器及環(huán)境

PTA采用丹麥Madsen ORBITER 922型純音聽(tīng)力計(jì)，聽(tīng)力計(jì)依據(jù)JJG 388—2001《純音聽(tīng)力計(jì)檢定規(guī)程》進(jìn)行檢定。聲導(dǎo)抗測(cè)試采用丹麥Madsen ZODIAC 901型中耳分析儀。ALR采用美國(guó)智聽(tīng)公司Smart EPEP測(cè)試系統(tǒng)。測(cè)試環(huán)境為隔聲屏蔽室，背景噪聲小于20dB（A）。

1.3測(cè)試方法

1.3.1PTA測(cè)試

按照GB/T 16403—1996《聲學(xué)測(cè)聽(tīng)方法純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾基本測(cè)聽(tīng)法》標(biāo)準(zhǔn)要求，采用上升法進(jìn)行兩次0.125～8kHz的PTA測(cè)試，同一頻率兩次測(cè)試的PTA閾值結(jié)果差小于5 dB，確定0.5、1、2和4 kHz的聽(tīng)閾級(jí)。

1.3.2ALR測(cè)試

受試者取仰臥位或坐位，頸部放松，并保持清醒、舒適、安靜的狀態(tài)。采用ER3插入式耳機(jī)，予以持續(xù)時(shí)間為80ms、上升和下降時(shí)間均為20ms、刺激率為1.1次/s的短純音刺激。電極安放位置按照腦電圖國(guó)際10-20系統(tǒng)電極安放法，即記錄電極置于顱頂中央（Cz），參考電極置于聲刺激側(cè)耳乳突處，接地電極置于鼻根上10%處（FPz），并使極間電阻小于5kΩ。放大器濾波帶通1～30Hz，分析時(shí)間500ms，疊加次數(shù)為50～100次。依次選擇刺激頻率（0.5、1、2、4 kHz），選擇刺激耳及聲刺激強(qiáng)度，初始強(qiáng)度為70 dB nHL，以20 dB nHL遞減，至30 dB nHL后以10 dB nHL遞減，直至引不出ALR波形，再上升5dBnHL繼續(xù)測(cè)試，直至引出ALR波形，把能引出波形的最小聲刺激強(qiáng)度確定為ALR反應(yīng)閾。其中，在接近閾值或低強(qiáng)度刺激時(shí)，因波形穩(wěn)定性較差，進(jìn)行重復(fù)刺激2～3次，使波形具有重復(fù)性和穩(wěn)定性以確定ALR波形的存在，然后對(duì)各頻率不同強(qiáng)度下引出的ALR波形標(biāo)記N1波、P2波。同法測(cè)試另一耳。

1.3.3分析指標(biāo)

關(guān)注指標(biāo)主要有：N1波潛伏期，指從聲刺激起始點(diǎn)至所測(cè)試的ALR的N1波峰之間的時(shí)間間隔；P2波潛伏期，指從聲刺激起始點(diǎn)至所測(cè)試的ALR的P2波峰之間的時(shí)間間隔；N1-P2波幅，指N1波谷與P2波峰之間的垂直距離。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1ALR波形

46名聽(tīng)力正常人在各頻率刺激聲強(qiáng)度下ALR波形的引出率均為100%，且在聲刺激強(qiáng)度為30dBnHL時(shí)引出率也是100%。圖1為一聽(tīng)力正常人在刺激頻率為1 000 Hz時(shí)不同聲刺激強(qiáng)度下ALR波形，本例ALR反應(yīng)閾為20dBnHL。

2.2聽(tīng)力正常人ALR各指標(biāo)結(jié)果

ALR的N1波潛伏期、P2波潛伏期、N1-P2波幅的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差見(jiàn)表1～3。在各檢測(cè)頻率，N1波潛伏期、P2波潛伏期、N1-P2波幅強(qiáng)度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　不同強(qiáng)度、不同頻率下ALR的N1波潛伏期　（n=92，±s，ms）

表1　不同強(qiáng)度、不同頻率下ALR的N1波潛伏期?。╪=92，±s，ms）

注：1）在該聲強(qiáng)度刺激時(shí)，各頻率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；2）在各檢測(cè)頻率，N1波潛伏期強(qiáng)度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

強(qiáng)度/dBnHL　0.5kHz2）　1kHz2）　2kHz2）　4kHz2）70　91.88±9.42　91.87±10.33　91.96±9.25　89.24±7.36 501）　93.68±9.46　95.07±9.98　98.41±11.94　97.14±10.71 30　107.50±12.85　107.68±12.67　106.36±15.05　103.26±13.20

表2　不同強(qiáng)度、不同頻率下ALR的P2波潛伏期?。╪=92，±s，ms）

表2　不同強(qiáng)度、不同頻率下ALR的P2波潛伏期　（n=92，±s，ms）

注：1）在該聲強(qiáng)度刺激時(shí)，各頻率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；2）在各檢測(cè)頻率，P2波潛伏期強(qiáng)度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

強(qiáng)度/dBnHL　0.5kHz2）　1kHz2）　2kHz2）　4kHz2）701）　155.95±14.89　167.98±19.95　164.98±17.80　163.68±20.44 50　164.89±16.01　167.27±17.39　170.04±17.16　168.01±20.30 301）　181.54±21.43　180.39±19.18　181.72±21.32　174.36±18.54

表3　不同強(qiáng)度、不同頻率下ALR的N1-P2波幅?。╪=92，±s，μV）

表3　不同強(qiáng)度、不同頻率下ALR的N1-P2波幅?。╪=92，±s，μV）

注：1）在該聲強(qiáng)度刺激時(shí)，各頻率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；2）在各檢測(cè)頻率，N1-P2波幅強(qiáng)度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

強(qiáng)度/dBnHL　0.5kHz2）　1kHz2）　2kHz2）　4kHz2）70　6.19±2.92　6.21±3.05　5.82±3.00　6.63±2.56 501）　5.33±2.76　5.44±2.48　4.47±2.26　5.19±2.35 301）　4.38±2.20　4.29±1.82　3.79±1.85　3.67±1.59

從表1～3可以看出，ALR在聲刺激強(qiáng)度70dBnHL 時(shí)N1波潛伏期為90ms左右，在30dBnHL時(shí)達(dá)到約105ms；ALR的P2波潛伏期在70dBnHL時(shí)在160ms左右，在30dBnHL時(shí)達(dá)到約180ms；ALR的N1-P2波幅在70dBnHL時(shí)在6μV左右，在30dBnHL時(shí)下降到約4μV。從圖1可以看到，分別標(biāo)記N1波潛伏期、P2波潛伏期位置向右下方向漸移，代表潛伏期（N1波潛伏期和P2波潛伏期）是逐漸延遲的，同時(shí)ALR的N1波谷到P1波峰的垂直距離也是逐漸減小的，并當(dāng)聲刺激強(qiáng)度減弱到閾值時(shí)，ALR波形消失。因此，各頻率ALR潛伏期（N1波潛伏期和P2波潛伏期）隨著聲刺激強(qiáng)度的降低而逐漸延長(zhǎng)，各頻率ALR波幅隨著聲刺激強(qiáng)度的降低而逐步降低。

方差分析結(jié)果顯示，在聲刺激強(qiáng)度為50 dB nHL時(shí)，N1波潛伏期各頻率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在聲刺激強(qiáng)度為70、30dBnHL時(shí)，P2波潛伏期各頻率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；當(dāng)聲刺激強(qiáng)度為50、30dBnHL時(shí)，N1-P2波幅各頻率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。方差分析結(jié)果同時(shí)也顯示，三個(gè)分析指標(biāo)聲刺激強(qiáng)度間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

3.1長(zhǎng)潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位參數(shù)概述

ALR是在受試者覺(jué)醒狀態(tài)下誘發(fā)的反應(yīng)，對(duì)大齡兒童和配合的成人可誘發(fā)出清晰、穩(wěn)定的波形，但其與受試者的覺(jué)醒狀態(tài)密切相關(guān)［5］，隨覺(jué)醒水平有規(guī)律地變化，受試者在清醒狀態(tài)時(shí)振幅增加，在困倦狀態(tài)時(shí)振幅明顯下降，故在進(jìn)行ALR測(cè)試時(shí)，保證受試者維持足夠的清醒水平以使影響因素降低至最小是整個(gè)研究的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、聲刺激持續(xù)時(shí)間、刺激間隔（或者刺激率）等參數(shù)的設(shè)置均與整個(gè)測(cè)試的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，因而探索ALR檢測(cè)技術(shù)的適宜參數(shù)也是相當(dāng)重要的。

本實(shí)驗(yàn)為使受試者的覺(jué)醒狀態(tài)基本處于同一程度，避免受試者主體狀態(tài)差異導(dǎo)致的測(cè)試誤差，在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中未采用常規(guī)的閱讀雜志、欣賞圖片等方式，而是結(jié)合純音聽(tīng)力計(jì)采用與PTA測(cè)試相似的方法，囑受試者在持續(xù)性純音刺激結(jié)束時(shí)做出按相應(yīng)側(cè)（與受測(cè)試耳相一致，左側(cè)或右側(cè)）指示燈按鈕的行為反應(yīng)。刺激間隔太長(zhǎng)或者刺激率太慢，會(huì)增加測(cè)試時(shí)間，使受試者難以配合，而刺激間隔太短（或刺激率太快），反應(yīng)會(huì)減弱，潛伏期會(huì)延長(zhǎng)，同時(shí)臨床實(shí)踐［6］證明最適宜的刺激間隔為1～2s，該實(shí)驗(yàn)參考這個(gè)數(shù)據(jù)，將刺激率設(shè)置為1.1次/s。此外，上升時(shí)間和下降時(shí)間太短會(huì)產(chǎn)生短聲偽跡，給聲反應(yīng)和撤聲反應(yīng)強(qiáng)，干擾正常波形，會(huì)使信號(hào)失去其頻率特異性；上升時(shí)間太長(zhǎng)，會(huì)減小波形振幅，增加測(cè)試時(shí)間，影響受試者的狀態(tài)。為保持ALR測(cè)試具有良好的頻率特性，又可縮短測(cè)試時(shí)間，將聲信號(hào)的上升時(shí)間和下降時(shí)間設(shè)置為20ms、平臺(tái)時(shí)間設(shè)置為80ms［6］。

3.2長(zhǎng)潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位技術(shù)的穩(wěn)定性

本研究結(jié)果顯示，46名聽(tīng)力正常人70、50、30dBnHL聲刺激強(qiáng)度時(shí)在0.5、1、2、4 kHz時(shí)均能引出清晰的ALR波形，且具有良好的重復(fù)性，可以認(rèn)為在本實(shí)驗(yàn)設(shè)定條件下，受試者主體狀態(tài)對(duì)ALR穩(wěn)定性無(wú)明顯影響。從波形的引出率包括低聲刺激強(qiáng)度30dBnHL的波形引出率均為100%方面評(píng)價(jià)，表明本研究所探索的ALR檢測(cè)技術(shù)是較為穩(wěn)定的。同時(shí)確定了46名聽(tīng)力正常人92耳的ALR反應(yīng)閾值［7］。

3.3長(zhǎng)潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位基礎(chǔ)數(shù)值

本研究包括前期對(duì)聽(tīng)力正常人的行為聽(tīng)閾與ALR反應(yīng)閾值的比較，均是根據(jù)波形的重復(fù)性進(jìn)行判定ALR波形引出與否，若某一聲刺激強(qiáng)度的兩次ALR波形重復(fù)性好，可視為該強(qiáng)度ALR波形引出。

本研究參考了國(guó)外文獻(xiàn)［8］，以N1波潛伏期、P2波潛伏期以及N1-P2波幅作為ALR的3個(gè)觀察指標(biāo)進(jìn)行探討。ALR作為一種誘發(fā)電位技術(shù)，遵循了所有誘發(fā)電位的一般規(guī)律，即隨著聲刺激強(qiáng)度的降低，潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低［5］。如圖1所示，隨著聲刺激強(qiáng)度的降低，ALR的N1波潛伏期逐漸延遲，在20dBnHL（本例的ALR反應(yīng)閾）時(shí)N1波潛伏期近150ms，ALR的P2波潛伏期也逐漸延遲，在20dBnHL時(shí)P2波潛伏期近200ms；同時(shí)可以看出N1-P2波幅也有降低趨勢(shì)，當(dāng)聲刺激強(qiáng)度降低到15dBnHL時(shí)，ALR波形消失。這一特點(diǎn)正是ALR檢測(cè)技術(shù)能用于聽(tīng)閾評(píng)估的基礎(chǔ)［4］。

當(dāng)然，本研究因樣本量較少，未對(duì)性別、左右耳等方面差異進(jìn)一步分析，僅對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行初步的描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，報(bào)告了聽(tīng)力正常者46人共計(jì)92耳ALR的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括70、50、30dBnHL聲刺激強(qiáng)度下的N1、P2波潛伏期及N1-P2波幅的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，盡管數(shù)值相對(duì)離散，但可為以后的研究，尤其關(guān)于異常ALR波形的界定方面奠定一定基礎(chǔ)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)各刺激強(qiáng)度的分析指標(biāo)進(jìn)行方差分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示了在某些聲刺激強(qiáng)度時(shí)三個(gè)分析指標(biāo)的頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且各分析指標(biāo)的強(qiáng)度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即確定各刺激頻率的不同聲刺激強(qiáng)度的潛伏期、波幅的基本數(shù)據(jù)是必要的。因此，根據(jù)波形的重復(fù)性，并結(jié)合潛伏期、波幅正常數(shù)值情況共同評(píng)價(jià)波形引出與否，以及進(jìn)一步確認(rèn)反應(yīng)閾值將更客觀、準(zhǔn)確，故在涉及聽(tīng)力損傷時(shí)聽(tīng)功能障礙的評(píng)估中具有重要意義。

3.4長(zhǎng)潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位評(píng)估聽(tīng)閾的法醫(yī)學(xué)應(yīng)用價(jià)值

短潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位中的聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位在聽(tīng)閾評(píng)估中具有很重要的位置，由于短聲頻譜范圍集中于高頻區(qū)域，聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位在法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用受到一定限制，采用多種方法組合測(cè)試是當(dāng)今法醫(yī)界聽(tīng)力鑒定中的趨勢(shì)和現(xiàn)狀，聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位和40 Hz聽(tīng)覺(jué)相關(guān)電位組合測(cè)試目前得到了廣泛的應(yīng)用［9］。鑒于ALR的發(fā)生源位于高級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮層中樞，能整體評(píng)估聽(tīng)通道的完整性，并所用聲刺激類型為短純音具有頻率特異性，因此探討ALR對(duì)于法醫(yī)學(xué)聽(tīng)力損傷判定和聽(tīng)閾評(píng)估具有應(yīng)用前景。

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（本文編輯：陳捷敏）

中圖分類號(hào)：DF795.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.004

文章編號(hào)：1004-5619（2016）03-0176-04

作者簡(jiǎn)介：劉會(huì)（1984—），女，碩士，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)學(xué)鑒定工作；E-mail：hhcomeon@126.com

通信作者：鄭劍，男，碩士，講師，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、鑒定工作；E-mail：zhengjian2004@163.com

收稿日期：（2015-10-21）

Research on Auditory Long Latency Response in Normal Hearing Subjects

LIU Hui1，2，3，ZHENG Jian1，3，YANG Xiao-ping3，ZHU Guang-you3
（1.Institute of Forensic Medicine，Nanchang University，Nanchang 330019，China；2.Key Laboratory of Basic Medical Sciences of Nanchang University，Nanchang 330019，China；3.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，P.R.China，Shanghai 200063，China）

Abstract：Objective To explore the characters and the relationship among latency response，amplitude and sound stimulus intensity of auditory long latency response（ALR），and to investigate the significance of ALR applied in auditory threshold prediction.Methods Total 46 subjects（92 ears）with normal hearing were tested by ALR.The ALR waves of the subjects were elicited by 5 sound stimulus intensity according to the order of 70，50，30，20 and 10dBnHL.By making N1wave and P2wave，the values of 3 observed indexes（the latencies of N1wave and P2wave and N1-P2amplitude）were obtained，and the variation trend of the observed indexes were statistically analyzed.The differences in the frequency of the indexes were observed.Results The rate of ALR waves from 46 subjects（92 ears）with normal hearing was 100%.The latencies of N1wave and P2wave delayed gradually and N1-P2amplitude declined with sound stimulus intensity descending.Conclusion In suitable conditions，ALR is a stable technology for hearing thresholds prediction.The relation between sound stimulus intensity and latency of N1wave，latency of P2wave and N1-P2amplitude of ALR plays an important part in auditory thresholds assessment.

Key words：forensic medicine；evoked potentials，auditory；latency；the normal