張菊根

(復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿科，上海 201700)

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·臨床研究·

無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)輸尿管上段結(jié)石伴感染的療效觀察

張菊根

(復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿科，上海 201700)

目的 觀察無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy， PCNL)和經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy， URL)對(duì)輸尿管上段結(jié)石伴感染的療效比較，及術(shù)前術(shù)后血清高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein， hs-CRP)，干擾素誘導(dǎo)蛋白10(interferon-inducible protein 10， IP-10)和血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A， SAA)水平的變化。方法 選擇2012年1月至2014年12月在我院就診的輸尿管上段結(jié)石合并感染的患者240例，按照手術(shù)方式不同分為觀察組150例和對(duì)照組90例，觀察組予以無(wú)管化PCNL治療，對(duì)照組予以URL治療。觀察兩組的手術(shù)成功率，結(jié)石清除率，并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后最高體溫，體溫恢復(fù)正常時(shí)間，尿白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間，及兩組治療前后hs-CRP，IP-10和SAA水平的變化。結(jié)果 觀察組的結(jié)石清除率和手術(shù)清除率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后最高體溫，體溫恢復(fù)正常時(shí)間，尿白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于或者低于對(duì)照組(P<0.01)。兩組治療前的hs-CRP，IP-10和SAA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均較治療前明顯降低(P<0.01)，而觀察組的降低水平更為明顯(P<0.01)。結(jié)論 無(wú)管化PCNL治療輸尿管上段結(jié)石伴感染的療效優(yōu)于URL，具有微創(chuàng)，并發(fā)癥少，更易于控制術(shù)后機(jī)體的炎癥。

輸尿管上段結(jié)石； 皮腎鏡取石； 高敏C反應(yīng)蛋白； 干擾素誘導(dǎo)蛋白10； 血清淀粉樣蛋白A

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephroli-thotomy， PCNL)和經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy， URL)是常見治療輸尿管結(jié)石的主要方式，在選擇適應(yīng)證方面還存在分歧[1，2]。其中無(wú)管化PCNL術(shù)后不留置造瘺管和輸尿管內(nèi)支架，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者們的重視[3]。本組選擇輸尿管上段結(jié)石的患者通過(guò)無(wú)管化PCNL治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1月至2014年12月在我院就診的輸尿管上段結(jié)石合并感染的患者240例，尿常規(guī)白細(xì)胞均為陽(yáng)性。排除： (1) 有嚴(yán)重心肝肺重要臟器功能障礙；(2) 腎臟存在明顯解剖異?；蛳忍煨曰危?3) 合并有腎臟結(jié)石；(4) 無(wú)肝炎、結(jié)核、肺炎等急慢性感染性疾?。?5) 無(wú)血液系統(tǒng)疾病和1周內(nèi)口服抗凝藥物?；仡櫺园凑帐中g(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組150例，男87例，女63例，平均年齡46.83±12.84歲，18～60歲，平均病程7.38±2.43d，病程1～15d，結(jié)石長(zhǎng)徑6～25mm，結(jié)石平均長(zhǎng)徑14.36±4.37mm。觀察組90例，男54例，女36例，平均年齡46.42±10.28歲，18～60歲，平均病程7.54±1.96d,1～15d，結(jié)石平均長(zhǎng)徑14.65±4.86mm,6～25mm。兩組在年齡、性別，病程和結(jié)石長(zhǎng)徑等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組予以無(wú)管化PCNL治療，對(duì)照組予以URL治療。

無(wú)管化PCNL： 氣管插管全身麻醉滿意后，通過(guò)輸尿管鏡插入5F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，并通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注射生理鹽水，形成人工腎盂積水，在B超引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)和目標(biāo)腎盞，一般穿刺點(diǎn)位于第12肋緣與腋后線和肩胛線之間進(jìn)針。用18G的穿刺針穿刺后，見有尿液溢出，置入斑馬導(dǎo)絲，并用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F14～16，置入金屬外鞘，建立經(jīng)皮腎臟工作通道。置入經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)，鞘的前端始終與結(jié)石的表面接觸，用鈥激光進(jìn)行切割式碎石，將2mm 以下的結(jié)石同步清除，>2mm的結(jié)石通過(guò)退鏡至鞘的回旋腔將結(jié)石予以吸除。不放置腎造瘺管和雙J管，傷口予以縫合。術(shù)后24h絕對(duì)臥床，尿液轉(zhuǎn)清并傷口無(wú)滲漏者，2～3d拔除導(dǎo)尿管即可出院。術(shù)后1個(gè)月查CT觀察結(jié)石的清除情況。

URL： 硬膜外麻醉滿意后，從尿道口插入輸尿管鏡，找到輸尿管開口，插入F3輸尿管導(dǎo)管，沿著導(dǎo)管進(jìn)鏡，利用灌注泵對(duì)輸尿管進(jìn)行加壓灌注，擴(kuò)開輸尿管口，并對(duì)灌注速度進(jìn)行調(diào)控，使輸尿管鏡的視野清晰后，發(fā)現(xiàn)結(jié)石時(shí)，置入鈥激光纖維，進(jìn)行碎石，清除結(jié)石后，常規(guī)放置F5雙J管，術(shù)后4周將雙J管予以拔除。術(shù)后1個(gè)月查CT觀察結(jié)石清除情況。

1.2.2 標(biāo)本的采集和檢測(cè) 所有納入對(duì)象當(dāng)天和術(shù)后第3天采集外周靜脈血約3ml，注入不含抗凝劑的真空采血管，放置在室溫30min后，離心半徑10cm,采用離心機(jī)以3500r/min的速度離心，離心10min，收集血清放置在-80℃ 的冰箱中待測(cè)。尿液的標(biāo)本采用非污染的尿液標(biāo)本。高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein， hs-CRP)，干擾素誘導(dǎo)蛋白10(interferon-inducible protein 10， IP-10)和血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A， SAA)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定，試劑盒購(gòu)自美國(guó)BioSource公司，操作步驟按照試劑盒操作。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)成功率，一期結(jié)石清除率，并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后最高體溫，體溫恢復(fù)正常時(shí)間，尿白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間，及兩組治療前后hs-CRP，IP-10和SAA水平的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效與并發(fā)癥的比較

從表1可知，觀察組1例由于經(jīng)皮腎穿刺出血較多，造成視野模糊，行單純?cè)殳?，二期處理結(jié)石，其手術(shù)成功率為99.33%，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，結(jié)石清除率為99.33%。對(duì)照組有7例手術(shù)未成功，其中3例由于尿道口狹窄，2例由于輸尿管擴(kuò)張，扭曲，2例由于膿液較多，影響視野，其手術(shù)成功率為92.22%，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，除了手術(shù)失敗的病例，仍有3例術(shù)后結(jié)石殘留，予以體外沖擊波碎石治療，其結(jié)石清除率為88.89%。觀察組并發(fā)癥主要有術(shù)后2例出血，1例行保守治療，1例行腎動(dòng)脈介入治療后治愈，其并發(fā)癥發(fā)生率為1.33%，對(duì)照組的并發(fā)癥主要有輸尿管穿孔1例，輸尿管假道形成2例，腎周圍感染2例，其并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%。觀察組的結(jié)石清除率和手術(shù)清除率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組療效與并發(fā)癥的比較

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后最高體溫，體溫恢復(fù)正常時(shí)間，尿白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間比較

從表2可知，觀察組的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后最高體溫，體溫恢復(fù)正常時(shí)間，尿白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于或者低于對(duì)照組(P<0.01)。

2.3 兩組治療前后hs-CRP，IP-10和SAA水平的變化

從表3可知，兩組治療前的hs-CRP，IP-10和SAA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均較治療前明顯降低(P<0.01)，而觀察組的降低水平更為明顯(P<0.01)。

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較

表3 兩組治療前后hs-CRP，IP-10和SAA的變化

注： 與治療前比較，aP<0.01

3 討 論

本組研究表明PCNL的手術(shù)成功率和結(jié)石成功率明顯高于URL治療，并發(fā)癥方面兩組無(wú)差異。可能與輸尿管上段結(jié)石在輸尿管鏡下碎石困難度明顯較輸尿管下段低，且結(jié)石易出現(xiàn)移位，具有一定的活動(dòng)度，同時(shí)腎積水和輸尿管擴(kuò)張，易導(dǎo)致輸尿管上段扭曲，造成進(jìn)境困難，息肉包裹結(jié)石和遠(yuǎn)端輸尿管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，從而造成輸尿管鏡難以到達(dá)結(jié)石部位，故本組的手術(shù)成功率和結(jié)石清除率明顯低于PCNL。傳統(tǒng)PCNL術(shù)留置腎造瘺管，術(shù)后患者有造瘺管部位不適，并且住院時(shí)間較長(zhǎng)[4]。隨著無(wú)管化PCNL技術(shù)的發(fā)展，證實(shí)不留置造瘺管是安全，并不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。本組研究表明無(wú)管化的PCNL治療輸尿管上段結(jié)石在手術(shù)時(shí)間明顯短于URL的治療，可能與PCNL技術(shù)的改進(jìn)，穿刺管較傳統(tǒng)更細(xì)，對(duì)腎臟的損傷更小，視野更清晰，手術(shù)時(shí)間也就越短。文獻(xiàn)報(bào)道部分無(wú)管化PCNL術(shù)后留置雙J管行內(nèi)引流，可以引起術(shù)后不適，如疼痛和膀胱刺激癥狀等表現(xiàn)，約60%的患者需要預(yù)約止痛藥物才能緩解[6]。此外還可以引起血尿，雙J管出現(xiàn)移位和脫落等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。正常蠕動(dòng)的輸尿管才是腎臟引流的最佳途徑[8]。本組研究表明完全無(wú)管化的PCNL的術(shù)后最高體溫，體溫恢復(fù)正常時(shí)間，尿白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間明顯低于或者短于URL，說(shuō)明完全無(wú)管化PCNL治療輸尿管上段結(jié)石的療效明顯優(yōu)于URL，具有清除結(jié)石率高，創(chuàng)傷小，炎癥消退快等特點(diǎn)。

本組研究表明PCNL較URL治療輸尿管結(jié)石伴感染具有更高的結(jié)石清除率，機(jī)體的hs-CRP水平降低更為明顯，說(shuō)明PCNL對(duì)機(jī)體感染的控制能力更強(qiáng)。CRP由于其半衰期很短，對(duì)機(jī)體狀態(tài)的評(píng)估敏感。同時(shí)在CRP在輸尿管上段結(jié)石評(píng)估方面，在評(píng)估輸尿管的梗阻程度方面較白細(xì)胞和血肌酐水平更具有臨床價(jià)值[9]。在術(shù)后評(píng)估方面，CRP能夠靈敏反映機(jī)體術(shù)后的炎癥水平和免疫狀態(tài)，微創(chuàng)手術(shù)患者的CRP水平下降更為明顯，因而為術(shù)后評(píng)估機(jī)體炎癥和免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)運(yùn)用于臨床[10]。本組研究進(jìn)一步說(shuō)明PCNL治療術(shù)后的最高體溫，體溫恢復(fù)正常的時(shí)間和尿液中白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間均較URL治療明顯縮短，說(shuō)明PCNL治療輸尿管結(jié)石伴感染更加能夠控制機(jī)體的炎癥和促進(jìn)機(jī)體的免疫功能的恢復(fù)。本組研究表明PCNL和URL治療輸尿管結(jié)石伴感染患者，IP-10的水平出現(xiàn)較治療前明顯降低，而PCNL治療下降水平更為明顯。IP-10為CXC家族的趨化因子，主要對(duì)淋巴細(xì)胞具有較強(qiáng)的趨化和活化功能，對(duì)正常生理?xiàng)l件下的淋巴細(xì)胞循環(huán)，代謝和數(shù)量穩(wěn)定具有重要作用[11]。手術(shù)和炎癥刺激下，干擾素可以引起明顯的升高，而IP-10是干擾素刺激淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生的蛋白，與炎癥引起的白細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)，并且反應(yīng)靈敏度高，并通過(guò)正反饋不斷增強(qiáng)，從而對(duì)機(jī)體的炎癥反應(yīng)具有增強(qiáng)的作用[12]。本組研究進(jìn)一步說(shuō)明PCNL較URL治療輸尿管結(jié)石伴感染更能夠明顯抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體的免疫狀態(tài)，可能與PCNL能夠更能測(cè)定清除結(jié)石，解除梗阻，故對(duì)炎癥更易、更早控制，促進(jìn)機(jī)體術(shù)后恢復(fù)。本組研究表明無(wú)管化PCNL較URL治療輸尿管上段結(jié)石伴感染后，SAA水平降低更為明顯。SAA是一種急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體的炎癥，應(yīng)激等刺激時(shí)，機(jī)體的巨噬細(xì)胞釋放的IL-6和腫瘤壞死因子刺激機(jī)體分泌IL-6水平增加，而IL-6可以刺激肝臟細(xì)胞產(chǎn)生SAA，并且受到糖皮質(zhì)激素的調(diào)控，其反應(yīng)極快，在8～12h內(nèi)即可達(dá)到峰值，其增幅可以達(dá)到2000倍，半衰期僅有50min，故機(jī)體炎癥或者創(chuàng)傷得到控制后快速下降，降到正常水平[13]。SAA在術(shù)前的評(píng)估得到一定的應(yīng)用，但在術(shù)后評(píng)估方面，報(bào)道甚少，本組研究說(shuō)明無(wú)管化PCNL治療輸尿管上段結(jié)石伴感染后，炎癥控制更為明顯，手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激明顯少于URL治療。

總之，無(wú)管化PCNL治療輸尿管上段結(jié)石伴感染的療效優(yōu)于URL，具有微創(chuàng)，并發(fā)癥少，更易于控制術(shù)后機(jī)體的炎癥。

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Efficacy of tubeless percutaneous nephrolithotomy in upper ureteral calculi patients with infection

ZHANGJu-gen

(Dept. of Urology， Qingpu Institute of Urology， Zhongshan Hospital， Fudan University Shanghai Medical College， Shanghai 201700， Chian)

Objective To assess the efficacy of tubeless percutaneous nephrolithotomy(PCNL) and ureteroscopic lithotripsy(URL) in upper ureteral calculi patients with infection. and their impact on the serum levels of. Methods Two hundred and forty upper ureteral calculi patients with infection admitted from January 2012 to December 2014 were divided into two groups： 150 cases were treated with PCNL and 90 cases with URL. The surgical success rate， stone-free rate， incidence of complication， operative time， postoperative highest temperature， time for fever abatement， time for urine test to normal and length of hospital stay were observed， and the levels of high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)， interferon-inducible protein-10(IP-10) and serum amyloid A(SAA) were measured before and after treatment. Results The surgical success rate and stone-free rate were significantly higher in PCNL group than that in URL group(P<0.05)， while the incidence of complication showed no significant difference between two groups(P>0.05). The operative time， postoperative highest temperature， time for fever abatement， time for urine test to normal and length of hospital stay in PCNL group were significantly shorter or lower than those in URL group(P<0.01). Before treatment， the levels of hs-CRP， IP-10 and SAA had no significant differences between two groups(P>0.05)， after treatment the levels of those indicators decreased significantly in two groups(P<0.01)， while the reducing levels in PCNL group were more marked(P<0.01). Conclusion Tubeless percutaneous nephrolithotomy(PCNL) is effective in treatment of upper ureteral calculi patients with infection with less invasiveness， and fewer complications.

ureteral calculi； percutaneous nephrolithotomy； high-sensitivity C-reactive protein； interferon-inducible protein 10； serum amyloid A

10.16118/j.1008-0392.2016.06.017

2015-11-22

張菊根(1972—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士.E-mail： 1171406265@qq.com

R 691.4

A

1008-0392(2016)06-0088-05