吳志強　嚴旭　邵擎東　許天明　肖建如

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腰大池引流對脊柱啞鈴型腫瘤手術(shù)后腦脊液漏及相關(guān)并發(fā)癥的影響

吳志強嚴旭邵擎東許天明肖建如

【摘要】目的 探討腰大池引流技術(shù)對脊柱啞鈴型腫瘤術(shù)后腦脊液漏及相關(guān)并發(fā)癥的影響，了解該技術(shù)的實用性。方法選取 2012 年 2 月至 2014 年 10 月，我科采用早期腰大池引流技術(shù)治療的 77 例脊柱啞鈴型腫瘤術(shù)后腦脊液漏患者作為治療組，其中男 42 例，女 35 例，年齡 16～74 歲，平均 48.6 歲；選取 2010 年1 月至 2012 年 3 月，引入腰大池引流技術(shù)前的 71 例同類患者作為對照組，其中男 41 例，女 30 例，年齡12～77 歲，平均 46.7 歲。收集兩組患者創(chuàng)口感染、創(chuàng)口不愈合、創(chuàng)區(qū)波動性隆起、遲發(fā)性創(chuàng)口開裂、持續(xù)性頭痛、術(shù)后短暫性發(fā)熱、頑固性發(fā)熱的發(fā)生情況及腰大池引流前后創(chuàng)口引流量變化情況，并進行統(tǒng)計學處理。結(jié)果 對照組 77 例中，術(shù)后創(chuàng)口感染 6 例，創(chuàng)口不愈合 14 例，創(chuàng)區(qū)術(shù)后出現(xiàn)波動性隆起 13 例，遲發(fā)創(chuàng)口開裂 6 例，持續(xù)性頭痛不適 37 例，短暫性發(fā)熱 40 例，頑固性發(fā)熱 9 例；治療組 71 例中，術(shù)后創(chuàng)口感染1 例，創(chuàng)口不愈合 2 例，創(chuàng)區(qū)波動性隆起 2 例，遲發(fā)性創(chuàng)口開裂 1 例，持續(xù)性頭痛 4 例，短暫性發(fā)熱 13 例，頑固性發(fā)熱 1 例。對照組拔管前引流量 （238±65） ml，創(chuàng)口引流管拔管天數(shù) （14.2±2.3） 天；治療組腰大池置管術(shù)前創(chuàng)口引流量 （296±80） ml，腰大池引流后第 2 天引流量 （103±31） ml，拔管前引流量 （48±15） ml，創(chuàng)口引流管拔除天數(shù) （8.9±1.8） 天。治療組創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、拔管前創(chuàng)口引流量、拔管天數(shù)均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。結(jié)論 早期腰大池引流技術(shù)對于脊柱啞鈴型腫瘤術(shù)后腦脊液漏治療及相關(guān)并發(fā)癥預防具有重要的臨床價值，可以減少切口相關(guān)并發(fā)癥、腦脊液漏相關(guān)發(fā)熱、腦脊液皮下囊腫等不利情況發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】脊柱；骨腫瘤；外科手術(shù)；引流術(shù)；硬膜下積液

脊柱啞鈴型腫瘤以頸椎最為多見，胸椎及腰骶椎發(fā)生較少［1］。該類型腫瘤因其手術(shù)部位及手術(shù)方式的特殊性，手術(shù)后極易并發(fā)腦脊液漏，常規(guī)的術(shù)后手術(shù)切口引流術(shù)容易引起腦脊液漏相關(guān)并發(fā)癥。腰大池引流技術(shù)是神經(jīng)外科治療顱內(nèi)感染、出血、各種腫瘤或外傷術(shù)后腦脊液漏等常用的方法［2-4］。而在脊柱外科腦脊液漏患者中較少應用，偶有頸椎后縱韌帶骨化 （ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL） 引起腦脊液漏治療相關(guān)報道［5］?；仡櫺詫Ρ确治?2012 年 4 月至 2014 年 10 月，使用早期腰大池引流治療的 77 例脊柱啞鈴型腫瘤患者和2010 年 1 月至 2012 年 3 月，引入腰大池引流技術(shù)前收治的 71 例該類患者的術(shù)后腦脊液漏相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

治療組 77 例，其中男 42 例，女 35 例，年齡16～74 歲，平均 48.6 歲；良性神經(jīng)鞘瘤 49 例，惡性神經(jīng)鞘瘤 5 例，神經(jīng)纖維瘤 13 例，脊膜瘤 4 例，神經(jīng)纖維瘤病 3 例，節(jié)神經(jīng)細胞瘤 2 例，脊索瘤1 例；頸椎 38 例，胸椎 24 例，腰椎 8 例，骶椎7 例。對照組 71 例，其中男 41 例，女 30 例，年齡 12～77 歲，平均 46.7 歲；良性神經(jīng)鞘瘤 48 例，惡性神經(jīng)鞘瘤 4 例，神經(jīng)纖維瘤 11 例，脊膜瘤2 例，神經(jīng)纖維瘤病 3 例，節(jié)神經(jīng)細胞瘤 3 例；頸椎 33 例，胸椎 23 例，腰椎 7 例，骶椎 8 例。

二、臨床表現(xiàn)及處理

所有患者術(shù)前均有腫瘤對應節(jié)段的神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、無力，括約肌功能障礙，肋間神經(jīng)對應區(qū)感覺障礙及疼痛等。大部分腫瘤患者 （治療組 65 例，對照組 60 例） 有腫瘤對應脊柱節(jié)段性疼痛或壓痛。對應節(jié)段 MRI 檢查可見明確的椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤。

絕大部分病例 （治療組 70 例，對照組 63 例）行后路腫瘤切除脊柱穩(wěn)定性重建。手術(shù)由上海長征醫(yī)院骨腫瘤科實施，術(shù)后 3～4 天轉(zhuǎn)入我科進行后續(xù)治療。其中治療組頸椎前后聯(lián)合入路 7 例，骶椎2 例；對照組頸椎前后聯(lián)合入路 8 例，骶椎 3 例；所有胸、腰椎管啞鈴型腫瘤均行后路手術(shù)切除。

后路手術(shù)主要行椎板減壓及側(cè)方擴大減壓，對應椎間孔關(guān)節(jié)突或側(cè)塊區(qū)咬除，部分腫瘤較大的病例行擴大減壓，椎弓根、橫突或肋骨頭部分咬除。腫瘤切除后，除 S2以下節(jié)段外均行穩(wěn)定性重建，胸腰椎均為后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定；頸椎后路手術(shù)行椎弓根釘棒系統(tǒng)固定為主，部分椎弓根釘固定困難，采用側(cè)塊固定；C1～2節(jié)段部分腫瘤分離中側(cè)塊減壓較大的行枕頸融合固定；少數(shù)頸椎椎體破壞嚴重的病例行前路鈦網(wǎng)植骨鋼板固定；S1～2對應節(jié)段行腰骶重建，L4～5椎弓根釘及髂骨螺釘固定；骶骨部分腫瘤較大的先后路分離椎管內(nèi)部分切除，再行前路腹直肌外側(cè)切口，腹膜外入路分離切除腫瘤，切除后均行創(chuàng)口內(nèi)置管引流。

治療組及對照組均為上述手術(shù)治療后存在腦脊液漏病例，術(shù)后引流管內(nèi)每天均有較多水樣或淡血性引流液引出，引流量均＞200 ml / 24 h，引流較快時可有頭痛癥狀，不夾閉引流管則出現(xiàn)頭痛較快，引流量可＞500 ml / 24 h，頭痛癥狀發(fā)生后夾閉引流管及飲水、補鹽水均可較快緩解，對照組根據(jù)既往該類創(chuàng)口處理經(jīng)驗，均采取小正壓引流策略，3～5 h 打開引流管 1 次，每次打開 5～10 s，達到既減少引流量又可有效防止創(chuàng)口內(nèi)積液壓力大引起創(chuàng)口滲液的目的，術(shù)后 12～18 天拔除引流管，拔除后如創(chuàng)口張力較大，給予注射器創(chuàng)口內(nèi)穿刺抽液或讓積液沿針頭緩慢滴出。治療組術(shù)后 4～6 天經(jīng)上述小正壓引流處理引流量仍＞200 ml，給予腰大池穿刺，采用硬膜外麻醉包，硬膜外留置管穿刺放入腰大池內(nèi)，作為腰大池內(nèi)引流細管，接腦室外引流器，滴頭維持在耳道上 5～10 cm，腦脊液滴速不超過4 滴 / min，置管后 2～4 天拔出創(chuàng)口內(nèi)引流管，術(shù)后14～16 天抬高腦室外引流器滴頭，減少引流量，無不適后夾閉腰大池引流系統(tǒng)，觀察 24 h 無不適后拔除引流管。所有腦脊液漏患者臥床 4 周，期間避免床頭抬高及坐立 （圖 1）。

圖1　腰大池引流Fig.1　Lumbar cerebrospinal fluid drainage

表1　兩組腦脊液漏相關(guān)并發(fā)癥統(tǒng)計 （例）Tab.1　Cerebrospinal fluid leakage related complications （case）

表2　兩組創(chuàng)口引流情況統(tǒng)計 （±s，ml）Tab.2　Wound drainage information in 2 groups（± s， ml）

表2　兩組創(chuàng)口引流情況統(tǒng)計 （±s，ml）Tab.2　Wound drainage information in 2 groups（± s， ml）

組別　例數(shù)　置管前　置管后第 2 天　拔管前　拔管天數(shù) （天）對照組　77　-　-　238±65　14.2±2.3治療組　71　296±80　103±31　 48±15　 8.9±1.8

三、評價指標

經(jīng)上述不同的腦脊液漏處理方法后收集兩組患者創(chuàng)口細菌感染 （創(chuàng)口內(nèi)積液抽取或引流管口細菌培養(yǎng)陽性）、創(chuàng)口不愈合 （出現(xiàn)創(chuàng)口連續(xù)滲液不能愈合）、創(chuàng)區(qū)波動感 （創(chuàng)口內(nèi)積液導致飽滿波動感）、遲發(fā)性創(chuàng)口開裂、持續(xù)性頭痛 （＞24 h）、術(shù)后短暫性發(fā)熱 （＜1 周）、頑固性發(fā)熱 （＞1 周） 發(fā)生情況及腰大池引流前后創(chuàng)口引流量變化情況。

四、統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 10.0 進行統(tǒng)計學處理。分別記錄兩組患者創(chuàng)口感染、創(chuàng)口不愈合、創(chuàng)區(qū)出現(xiàn)波動感、遲發(fā)性創(chuàng)口開裂、持續(xù)性頭痛、術(shù)后短暫性發(fā)熱及頑固性發(fā)熱，并經(jīng)卡方檢驗得出結(jié)論，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　果

兩組術(shù)后腦脊液漏相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況見表 1。對照組拔管前引流量平均 （238±65） ml，創(chuàng)口引流管拔管天數(shù) （14.2±2.3） 天；治療組腰大池置管術(shù)前創(chuàng)口引流量 （296±80） ml，腰大池引流后第 2 天引流量 （103±31） ml，拔管前引流量 （48±15） ml，創(chuàng)口引流管拔除天數(shù) （8.9±1.8） 天 （表 2）。經(jīng)卡方檢驗，治療組創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、拔管前創(chuàng)口引流量和拔管天數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。無 1 例腰大池引流引起相關(guān)感染，也無腦疝及顱內(nèi)出血相關(guān)并發(fā)癥。

討　論

啞鈴型腫瘤騎跨于與硬膜內(nèi)外，尤其是部分在椎管內(nèi)硬膜下，部分沿神經(jīng)根走形出根管，切除腫瘤須打開硬膜，而在根袖部的腫瘤狹窄部切除常須做袖部側(cè)切，因此，在腫瘤切除后，硬膜修補常較困難，術(shù)后常出現(xiàn)較嚴重的腦脊液漏。啞鈴型腫瘤切除狹部及椎管外部分須切除對應根管的上下關(guān)節(jié)突，為避免術(shù)后椎體不穩(wěn)，均采用后路釘棒系統(tǒng)固定，該類固定阻擋了周圍肌組織對腦脊液區(qū)的有效覆蓋，增大了手術(shù)殘腔，更加大了漏口的愈合難度。術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)直接引流管引流時，椎管內(nèi)外出現(xiàn)壓力差，會促使腦脊液持續(xù)從硬膜破口流出，不利硬膜漏口愈合。創(chuàng)口內(nèi)明膠海綿、止血紗布等填塞物及積血容易刺激腦脊液滲出增多?；颊呤中g(shù)后臥床導致二便困難，尤其腸蠕動減弱導致的便秘容易增加椎管內(nèi)壓力，促進腦脊液漏。以上各種因素決定了脊柱腫瘤科行啞鈴型腫瘤手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率極高，且漏口難以自行愈合。筆者認為，對于脊柱啞鈴型腫瘤術(shù)后存在腦脊液漏的患者，只要無明顯禁忌證，腰大池引流術(shù)均可適用。具體禁忌證如下：（1） 有腦疝征象者；（2） 顱內(nèi)壓明顯增高者；（3） 穿刺部位皮膚或軟組織感染者；（4） 穿刺部位腰椎畸形或骨質(zhì)破壞者；（5） 全身嚴重感染 （敗血癥）、休克或瀕臨休克者；（6） 躁動不安不能合作者；（7） 高頸段脊髓壓迫性病變，脊髓功能完全喪失，腰穿術(shù)后易使病情惡化甚至呼吸停止者；（8）腦脊液循環(huán)通路梗阻原因未去除者。

對照組中雖經(jīng)驗性采取限制引流量的措施，但限制過度 （引流管夾閉時間過長） 容易導致積液沿創(chuàng)口外滲或滲到內(nèi)層縫合薄弱區(qū)，引起創(chuàng)口不愈合或假性愈合，?？蓪е聞?chuàng)口遲發(fā)性開裂；而限制不足則導致引流量過多，引起頭痛癥狀。引流管放置時間過短則創(chuàng)口內(nèi)積液壓力高，創(chuàng)口各縫合層未能較好愈合，容易創(chuàng)口內(nèi)滲液，甚至廣泛大量滲液；引流管放置時間過長則容易出現(xiàn)引流管出口處滲液及引流管引起的創(chuàng)口感染。因此，脊柱啞鈴型椎管內(nèi)外腫瘤手術(shù)后如何處理并發(fā)的腦脊液漏極為困難，術(shù)后創(chuàng)口感染、延期愈合、不愈合、皮下腦脊液假性囊腫、遲發(fā)性創(chuàng)口開裂、顱內(nèi)壓改變引起頭痛、感染或腦脊液術(shù)區(qū)潴留引起的發(fā)熱都較為常見。上述情況處理極為棘手，常需二次甚至多次手術(shù)，部分慢性感染患者出現(xiàn)難以愈合性竇道，少量上頸椎術(shù)后患者出現(xiàn)頑固性高熱甚至持續(xù) 2 個月以上，最后出現(xiàn)局部粘連，腦室擴大，需腦室分流手術(shù)方可解決。

筆者在長期處理該類病例后，成功引入神經(jīng)外科治療椎管內(nèi)感染采用的腦室引流技術(shù)，取得了滿意的效果。腰大池引流通過將硬膜外麻醉留置的硬膜外的細管穿刺并放置入腰大池內(nèi)，末端接腦外科用腦室外引流系統(tǒng)，達到內(nèi)引流的目的。其具有以下特點：（1） 避開創(chuàng)口，在正常組織區(qū)域內(nèi)置管引流，操作對創(chuàng)口無影響，留置管容易護理，發(fā)生留置管感染的機會極小，可長期留管，直至創(chuàng)口瘢痕愈合牢固；（2） 腦室外引流系統(tǒng)可以通過調(diào)節(jié)滴頭高度調(diào)節(jié)引流滴速，同時調(diào)節(jié)椎管內(nèi)及腦室內(nèi)腦脊液壓力，達到恒壓的目的，為創(chuàng)口愈合創(chuàng)造穩(wěn)定環(huán)境；（3） 腦室外引流系統(tǒng)滴頭與集液裝置分離，保證了腰大池引流液的單向性，與椎管相連的無菌管道滴頭，防止操作時引流液倒流引起的感染。本組病例無腰大池引流引起的相關(guān)并發(fā)癥，符合相關(guān)報道［6］。

腰大池引流后通過調(diào)節(jié)滴頭高度達到調(diào)節(jié)椎管內(nèi)腦脊液壓力的目的。一般標準腰大池引流滴頭位于患者外耳道上方 10～15 cm，這樣腦脊液壓力維持在 10～15 cm 水柱。本研究治療組中，考慮到引流管細，腦脊液黏稠引起的外周阻力加大因素，筆者一般保持高度 5～10 cm，滴速過慢，腰大池引流液深黃或淡血性時可放更低，總體保持滴速每分鐘不超過 4 滴。這樣椎管內(nèi)壓力過高就會有腦脊液流出，低于外周阻力和引流滴頭高度水壓之和則不流，壓力高則滴速加快，壓力較低則滴速減慢，達到穩(wěn)壓的目的。椎管內(nèi)相對低壓及穩(wěn)定，可減少椎管內(nèi)外壓差，促進手術(shù)區(qū)硬膜內(nèi)外壓力平衡，達到促進硬膜縫合區(qū)域纖維素沉著及愈合，也利于創(chuàng)口愈合。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，絕大部分患者放置腰大池引流后第 2 天引流量可以達到減半，2～4 天內(nèi)創(chuàng)口內(nèi)引流量可以達到＜50 ml，可進行創(chuàng)口內(nèi)引流管拔除。硬膜漏口閉合也避免了手術(shù)殘腔明膠海綿、止血紗布等分解的化學物質(zhì)及殘腔的炎性細胞及介質(zhì)對腦脊液的刺激和影響，大大減少了持續(xù)性發(fā)熱甚至高熱情況的出現(xiàn)。腦脊液跨過手術(shù)區(qū)域向腰大池引流系統(tǒng)的順暢引流也減少了上頸椎手術(shù)區(qū)域硬膜內(nèi)組織炎性粘連，避免出現(xiàn)腦脊液循環(huán)不暢導致顱內(nèi)高壓情況。創(chuàng)口內(nèi)腦脊液漏口無論是否愈合，甚至存在硬膜缺損的均可通過腰大池穩(wěn)壓系統(tǒng)降低創(chuàng)口內(nèi)壓力，從而大大減少創(chuàng)口的不愈合率，而且極少出現(xiàn)皮下腦脊液潴留或創(chuàng)口殘腔嚴重的腦脊液潴留。而腦脊液皮下潴留或創(chuàng)口嚴重的腦脊液潴留可在手術(shù)區(qū)觸及高張力波動，筆者多年來觀察的該類患者多半伴有持續(xù)的發(fā)熱，翻身時頭部不適，術(shù)后會逐漸出現(xiàn)皮膚愈合區(qū)變薄、增寬，直至開裂，需二次甚至多次手術(shù)行清創(chuàng)及硬膜修補方可緩解。

筆者對于對照組的處理思路是通過持續(xù)夾閉、間歇開放，達到減少腦脊液滲出量的目的，避免腦脊液過多滲出導致頭痛及腦脊液分泌正反饋的建立，兼顧避免創(chuàng)口內(nèi)壓力過高引起創(chuàng)口并發(fā)癥。在引流時間上，因引流量大，為避免創(chuàng)口滲液及開裂多，盡量延長置管時間，期望創(chuàng)口愈合牢固，故在引流管無明顯渾濁的情況下多引流 12～14 天，部分甚至 16～18 天。治療組一般術(shù)后 8～10 天拔出創(chuàng)口內(nèi)引流管。引流時間減少，創(chuàng)口內(nèi)積液量及壓力的減少，極大地減少了感染、創(chuàng)口延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥。實際觀察結(jié)果也支持上述觀點。

參 考 文 獻

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（本文編輯：王萌）

Application and effects of lumbar cerebrospinal fluid drainage for cerebrospinal fluid leakage patients after spinal dumbbell tumors operations

WU Zhi-qiang， YAN Xu， SHAO Qing-dong， XU Tian-ming， XIAO Jian-ru. Department of Orthopedics， the 455th Hospital of PLA， Shanghai， 200052， PRC

【Abstract】Objective To investigate the value of lumbar cerebrospinal fluid drainage technique by comparing the 2 groups’ complications ［ using lumbar cerebrospinal fluid （CSF） drainage postoperatively or not ］， and to understand the practicability of this technique. Methods From February 2012 to October 2014， CSF drainage technique was used in the treatment of CSF leakage caused by dumbbell tumors resection and spinal stability reconstruction. Seventy-seven cases （42 males， 35 females， aged from 16 to 74 years， with an average age of 48.6 years）using CSF drainage were classified as the treatment group. Seventy-one patients （41 males， 30 females， aged from 12 to 77 years， with an average age of 46.7 years） receiving conventional treatment from January 2010 to March 2012 were classified as the control group. Incidence of wound infection， wound non-healing， wound area fluctuation， delayed wound dehiscence， persistent headache （over 24 hours）， postoperative transient fever （within 1 week）， refractory fever （over 1 week） and the volume change of the wound drainage after CSF drainage were collected in 2 groups. The data were analyzed statistically. Results In the control group， 6 cases were of postoperative wound infection，14 cases of wound non-healing， 13 cases of postoperative wound area fluctuation， 6 cases of delayed wound dehiscence， 37 cases of persistent headaches， 40 cases of transient fever， and 9 cases of refractory fever. In the treatment group， the corresponding data were respectively 1 case， 2 cases， 2 cases， 1 case， 4 cases， 13 cases and 1 case. The wound drainage volume of the control group before wound drainage tube removal was （238 ± 65） ml， lasting for（14.2 ± 2.3） days； the wound drainage volume of the treatment group before the lumbar CSF fluid drainage was （296 ± 80） ml， and it was reduced to （103 ± 31） ml on the second day after lumbar CSF drainage. The wound drainage tube could be removed when the wound drainage volume was （48 ± 15） ml， lasting for （8.9 ± 1.8） days. By statistical test，the incidence of wound complications of the treatment group was lower than the control group， and the differences were statistically significant （P ＜ 0.05）. The wound drainage volume before the removal the the days lasting were was less and shorter than the control group， and the differences were statistically significant （P ＜ 0.05）. Conclusions Early lumbar CSF drainage technique has significant clinical value in the treatment of CSF leakage after spinal dumbbell tumor operation. It can reduce the incidence of CSF leakage related complications.

【Key words】Spine； Bone neoplasms； Surgical procedures， operative； Drainage； Subdural effusion

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.012中圖分類號：R681.5， R738.1

作者單位：200052 上海，解放軍第 455 醫(yī)院骨科 （吳志強、嚴旭、邵擎東、許天明）；200003 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨腫瘤科 （肖建如）

通信作者：嚴旭，Email: yanxu479@163.com

Corresponding author:YAN Xu， Email：yanxu479@163.com

收稿日期：（2015-08-05）