黃雪梅 葉國(guó)永 陳媚珠

【摘 要】 目的：探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎（HAIE）的流行病學(xué)特征，為臨床防治疾病提供參考。方法：納入HAIE患者51例為觀察組、社區(qū)獲得性感染性心內(nèi)膜炎（CAIE）患者133例為對(duì)照組，對(duì)比兩組年齡、性別、Charlson合并癥評(píng)分、原發(fā)疾病及治療史、并發(fā)癥等臨床特征。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組Charlson合并癥評(píng)分≥2分占比明顯更高、人造瓣膜置換史占比明顯更高、先天性心臟病史占比明顯更低、風(fēng)濕性心臟病史占比明顯更高、長(zhǎng)期免疫抑制或糖皮質(zhì)激素治療史占比明顯更高、累及主動(dòng)脈瓣占比明顯更低，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：HAIE與CAIE存在明顯流行病學(xué)差異，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】 心內(nèi)膜炎；感染性；醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性；流行病學(xué)

【中圖分類號(hào)】R542.4+ 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）11-0112-02

感染性心內(nèi)膜炎（IE）主要由病原微生物經(jīng)血流侵犯心臟及附近大動(dòng)脈內(nèi)膜所致，其破壞性強(qiáng)、發(fā)病率高，嚴(yán)重威脅國(guó)民生命安全。既往已有大量探討其流行病學(xué)的研究[1-2]，但近年來(lái)隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，其臨床表現(xiàn)已發(fā)生變化，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)環(huán)境差異明顯，導(dǎo)致HAIE與CAIE流行病學(xué)亦可能存在差異，從而可能進(jìn)一步影響早期診斷治療效果?；诖?，本研究重點(diǎn)探討了醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎的流行病學(xué)特征，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入184例于上級(jí)醫(yī)院確診為IE，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展康復(fù)治療的患者為研究對(duì)象，其入院時(shí)間均在2005年1月至2015年1月間。根據(jù)病歷將HAIE患者納為觀察組，共51例，其具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①住院48h出現(xiàn)IE癥狀及體征；②住院48h內(nèi)或在院外即出現(xiàn)IE癥狀及體征，但發(fā)病前有明顯醫(yī)療接觸，包括傷口護(hù)理、血液透析、靜脈藥物治療、專業(yè)護(hù)理等，同時(shí)長(zhǎng)期居住在療養(yǎng)院，或近3個(gè)月內(nèi)住院時(shí)間超過(guò)2d。其余133例為CAIE患者，納為對(duì)照組。

1.2 調(diào)查項(xiàng)目 自制調(diào)查表格，調(diào)查內(nèi)容如下：①患者基本信息，包括姓名、性別、年齡等；②患者基礎(chǔ)病情，包括合并癥、原發(fā)疾病及治療情況，細(xì)分為Charlson合并癥評(píng)分、糖尿病史、惡性腫瘤史、心臟病史、免疫抑制或糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況，其中Charlson并發(fā)癥評(píng)分有1、2、3、6四項(xiàng)分值，得分越高，并發(fā)癥危險(xiǎn)性越高，心臟病包括：人造心臟瓣膜置換、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等；③患者發(fā)病初期臨床特征，包括皮膚黏膜出血點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)、心臟雜音、體溫升高（超過(guò)38.5℃）、瓣膜贅生物、累及二尖瓣、累及主動(dòng)脈瓣等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率校驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本信息及基礎(chǔ)病情對(duì)比 兩組患者性別構(gòu)成、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組Charlson合并癥評(píng)分≥2分者明顯多于對(duì)照組、有人工瓣膜置換史者明顯多于對(duì)照組、有先天性心臟病史者明顯少于對(duì)照組、有風(fēng)濕性心臟病史者明顯多于對(duì)照組、長(zhǎng)期免疫抑制或糖皮質(zhì)激素治療者明顯多于對(duì)照組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組其它基礎(chǔ)病情對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組初期臨床特征對(duì)比 兩組疾病初期均較多地表現(xiàn)出心臟雜音、體溫升高、瓣膜贅生物現(xiàn)象。觀察組累及主動(dòng)脈瓣患者明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組其它初期臨床特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，IE的診斷及治療水平已有明顯提升，但其死亡率及發(fā)病率依舊較高，故有必要明確其流行病學(xué)特征。既往多認(rèn)為風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者容易感染IE[3]，但近期研究則認(rèn)為部分醫(yī)療保健操作，如行人工瓣膜置換、靜脈濫用藥物等亦為該疾病危險(xiǎn)因素[4]，這提示IE的流行病學(xué)可能已發(fā)生變化，且有必要明確醫(yī)療保健、靜脈濫用藥物等措施對(duì)IE流行病學(xué)的影響。

本研究共納入184例IE患者，從基本信息看，男性患者占比多于女性，約為58.7%，且患者發(fā)病平均年齡約為38歲，這與同類研究[5]結(jié)論相近，且與感染來(lái)源無(wú)關(guān)。本研究顯示，HAIE發(fā)病率約占IE患者總數(shù)的27.7%，且較多具備人工瓣膜置換史或風(fēng)濕性心臟病史，這是因?yàn)槿斯ぐ昴ぶ脫Q手術(shù)可增加病原菌侵入心臟及附近大動(dòng)脈內(nèi)膜機(jī)會(huì)，導(dǎo)致發(fā)病，同時(shí)風(fēng)濕性心臟病患者則是上述手術(shù)的主要適用對(duì)象，故對(duì)此類患者有必要積極預(yù)防IE。觀察組先天性心臟病患者占比明顯更低，可能是因?yàn)榇祟惢颊呔驮\往往已出現(xiàn)了明顯的感染性心內(nèi)膜炎癥狀，病前醫(yī)療接觸機(jī)會(huì)較少所致。本研究中，觀察組Charlson合并癥評(píng)分明顯更高，推測(cè)可能是因?yàn)榛颊呋A(chǔ)狀況越差、免疫功能越低下，其醫(yī)療暴露幾率越高，疾病風(fēng)險(xiǎn)越高。

IE雖因感染引起，但其臨床表現(xiàn)差異大，且具備顯著個(gè)體特征。從疾病初期臨床特征看，IE的主要表現(xiàn)均為心臟雜音、體溫升高、瓣膜贅生物現(xiàn)象，且與感染來(lái)源無(wú)關(guān)，這與其它同類研究[6]結(jié)論相近，但并不是涵蓋所有患者的初期特征，提示對(duì)部分患者必須積極行心臟超聲做最終診斷。觀察組中較少累及主動(dòng)脈瓣，這可能有助于指導(dǎo)疾病早期診斷，超聲心動(dòng)圖為DUKE診斷指南中主要標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。本研究顯示瓣膜贅生物為IE的主要表現(xiàn)，且累及二尖瓣率較高，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道[8]相近，可能與原發(fā)疾病對(duì)心臟的主要損傷部位有關(guān)。

綜上所述，本研究雖未對(duì)IE患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，且未對(duì)病原菌行藥敏測(cè)試，但仍可證實(shí)HAIE與CAIE流行病學(xué)存在顯著差異，主要表現(xiàn)在：原發(fā)心臟疾病占比不同、疾病初期累及主動(dòng)脈瓣占比不同，這可能有助于IE的早期診斷與治療，值得臨床關(guān)注。

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（收稿日期：2016.04.13）