于佳佳

內(nèi)容摘要：醫(yī)療資源配置問(wèn)題所誘發(fā)的醫(yī)療事故日益增多，也進(jìn)入到刑事司法的視野。對(duì)于此類醫(yī)療事故案件，法律上應(yīng)該權(quán)衡醫(yī)療方和患者方的雙方利益，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)提供的具體形態(tài)，設(shè)計(jì)規(guī)范機(jī)制。站在限制醫(yī)療過(guò)失處罰范圍的立場(chǎng)上，宜于要求主觀上對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)達(dá)到一個(gè)較高的、具體的程度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療過(guò)失 轉(zhuǎn)院義務(wù) 值班醫(yī)生 待命醫(yī)生 醫(yī)療事故罪

醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不僅取決于醫(yī)務(wù)人員是否具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和專業(yè)技能，更取決于診療所必要的醫(yī)療設(shè)備以及人力、物力等醫(yī)療資源的配置是否充足。但是，由于經(jīng)濟(jì)、地理、社會(huì)等各方面的原因，醫(yī)療資源的配置水平在不同地域以及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間往往是參差不齊的；與平常工作日相比，夜晚和節(jié)假日的醫(yī)療資源配置也會(huì)發(fā)生變化。前者是醫(yī)療資源配置的空間性差別，后者是醫(yī)療資源配置的時(shí)間性差別。由于這些差別的存在，患者并非在任何地方、任何時(shí)間都能獲得所期待的診療服務(wù)，醫(yī)療資源配置問(wèn)題誘發(fā)的醫(yī)療糾紛案件也不在少數(shù)，近年來(lái)，此類案件甚至進(jìn)入到刑事司法的視野。我國(guó)在1997年全面修訂《刑法》時(shí)新設(shè)醫(yī)療事故罪，用以處罰醫(yī)務(wù)人員診療中的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任行為。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員在診療中盡了最大的努力，卻因醫(yī)療資源配置的限制沒(méi)能提供患者方所期待的診療而被問(wèn)責(zé)時(shí)，能否以醫(yī)療資源配置問(wèn)題為由提出抗辯？這是值得探討的問(wèn)題。如果一概肯定，就意味著醫(yī)療資源配置問(wèn)題帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)完全由患者承擔(dān)，這不利于患者保護(hù)；如果一概否定，對(duì)于誠(chéng)實(shí)利用現(xiàn)有資源努力實(shí)施診療的醫(yī)務(wù)人員而言，會(huì)打擊他們的積極性，也有單純根據(jù)事故結(jié)果客觀歸罪的嫌疑。筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外實(shí)踐和學(xué)說(shuō)中積累起來(lái)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)闡明醫(yī)療資源配置對(duì)醫(yī)療上注意義務(wù)的設(shè)定以及醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定的影響。

一、醫(yī)療資源配置的空間性差別

醫(yī)療資源配置的問(wèn)題會(huì)增加醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性，但是，另一方面，如果只有醫(yī)療資源配置充分了才可以開(kāi)始實(shí)施治療，就會(huì)導(dǎo)致很多病人得不到及時(shí)有效的救治。因此，在判斷醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失責(zé)任有無(wú)時(shí)，應(yīng)該探討的第一個(gè)問(wèn)題是，在醫(yī)療資源配置不足的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到什么樣的注意義務(wù)。如果醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有違反注意義務(wù)，那么，雖然受醫(yī)療資源配置的限制沒(méi)能提供所期待的診療服務(wù)，也不能因此追究醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失責(zé)任，更不能追究刑事責(zé)任。如果醫(yī)務(wù)人員違反了注意義務(wù)，那么，應(yīng)該探討的第二個(gè)問(wèn)題是，醫(yī)務(wù)人員是否在診療過(guò)程中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。第一個(gè)問(wèn)題的核心在于，醫(yī)療過(guò)失是否存在。第二個(gè)問(wèn)題的核心在于，以醫(yī)療過(guò)失存在為前提，是否達(dá)到了可罰的程度。

（一）醫(yī)療過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)

在科處醫(yī)療上的注意義務(wù)時(shí)，不能無(wú)視醫(yī)療資源配置的空間性差別。這一基本立場(chǎng)在我國(guó)的法律及其解釋中已經(jīng)得到了認(rèn)可。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第57條要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡到與“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”相應(yīng)的診療義務(wù)。我國(guó)立法部門、學(xué)界和司法界觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)該視具體情況而定，地域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)等都是有可能影響醫(yī)療水平的具體情況。〔1 〕可以初步得出的結(jié)論是，應(yīng)該在醫(yī)療資源實(shí)際能夠確保的醫(yī)療水平限度之內(nèi)給醫(yī)務(wù)人員科處診療義務(wù)。但是，由此還不足以斷言，在任何情況下，醫(yī)務(wù)人員都能夠以醫(yī)療資源配置問(wèn)題為由為沒(méi)能提供患者所期待的診療服務(wù)進(jìn)行抗辯。

1.醫(yī)療水平的分層考察

為了說(shuō)明醫(yī)療資源配置對(duì)醫(yī)療上注意義務(wù)的影響，筆者考察了美國(guó)、日本和德國(guó)三個(gè)國(guó)家處理此類問(wèn)題時(shí)采用的做法。

在美國(guó)，普通法院早在19世紀(jì)80年代就提出了醫(yī)療水平設(shè)定的地域原則。根據(jù)此原則，應(yīng)該具有同樣地域中有通常能力和技術(shù)的醫(yī)生所擁有的技能，沒(méi)有必要一定擁有在大城市從業(yè)的著名醫(yī)生所擁有的高層次的技能?！? 〕“同樣地域”不限于被告醫(yī)生所在地，也包括同等水平的類似地域。劃定“同樣地域”的范圍時(shí)，應(yīng)該考慮“人力、醫(yī)療機(jī)關(guān)、可供診療使用的先進(jìn)設(shè)備、最新文獻(xiàn)以及技術(shù)的獲取情況、地域中其他醫(yī)生的知識(shí)和技術(shù)水平”等?！? 〕 歷史上，采用地域原則的必要性在于，在鄉(xiāng)村從事醫(yī)療的人獲得或使用新知識(shí)和新技術(shù)的機(jī)會(huì)少；并且，倘若不分地域、城鄉(xiāng)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求醫(yī)療上的注意義務(wù)，可能導(dǎo)致沒(méi)有人愿意到鄉(xiāng)村從事醫(yī)療活動(dòng)，從而使大量鄉(xiāng)村居民失去接受醫(yī)療的機(jī)會(huì)。〔4 〕

然而，20世紀(jì)80年代以后，現(xiàn)代交通的發(fā)展、情報(bào)收集手段的進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)教育在聯(lián)邦和各州轄區(qū)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化在某種程度上促進(jìn)了專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)技能的標(biāo)準(zhǔn)化?！? 〕在這樣的背景下，美國(guó)法院開(kāi)始強(qiáng)調(diào)以“全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)統(tǒng)一要求醫(yī)療服務(wù)的水平?！? 〕在理解全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要特別注意的是，縱然肯定了全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，也并不意味著醫(yī)療的地域性差距對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響可以完全消除，其影響仍然體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是，當(dāng)下，醫(yī)療的地域性差距在逐漸縮小，但是，先端醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的普及程度在不同地域之間仍然存在著難以消除的差距。二是，縱然肯定了全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)施那些對(duì)醫(yī)療設(shè)備和人力、物力配置有較高要求的診療行為時(shí)，實(shí)際能夠達(dá)到的醫(yī)療水平仍受制于醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)可供利用的醫(yī)療資源的配置情況?！? 〕

日本法中，戰(zhàn)后，常用“醫(yī)療水平”這一概念來(lái)表明可以期待一個(gè)普通醫(yī)生盡到的注意義務(wù)。一般認(rèn)為，醫(yī)療行為的恰當(dāng)實(shí)施不僅需要醫(yī)務(wù)人員有一定的知識(shí)和技能，更需要完成治療所需要的醫(yī)療設(shè)備等人力、物力條件得到滿足，明知醫(yī)療資源配置不足卻仍然冒險(xiǎn)實(shí)施治療的行為是法所不允許的風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)設(shè)，造成后果的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該為此承擔(dān)過(guò)失責(zé)任，甚至是構(gòu)成業(yè)務(wù)上的過(guò)失致死傷罪。〔8 〕

在20世紀(jì)80年代之后，用以定義醫(yī)療上注意義務(wù)的醫(yī)療水平自身的含義成為日本法院爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。這場(chǎng)討論的契機(jī)是，在當(dāng)時(shí)的眼科治療中，醫(yī)生在診斷早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜癥時(shí)怠于采用“光凝固法”這種先端診療方法，從而引發(fā)了一系列的醫(yī)療事故。像光凝固法這種先端醫(yī)療技術(shù)總是首先由醫(yī)療資源豐富的大醫(yī)院或高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)研發(fā)出來(lái)，并應(yīng)用于臨床，臨床效果得到專家的普遍認(rèn)可后，開(kāi)始逐步推廣，普及的程度在不同地域或不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著差異。爭(zhēng)論的問(wèn)題是，是否應(yīng)該用全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求醫(yī)生采用或不采用這一診療技術(shù)。具體而言，是否只要尚未達(dá)到全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有條件應(yīng)用此技術(shù)的普及程度，采用該技術(shù)就不是醫(yī)療上的注意義務(wù)？日本最高法院在1995年6月9日的判決中明確提出了“醫(yī)療水平的相對(duì)性”原理。經(jīng)調(diào)查，本案發(fā)生在1974年，當(dāng)時(shí)，光凝固法作為眼科診斷方法，其“有效性和安全性”在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)已逐漸得到了認(rèn)可，并且臨床應(yīng)用的普及度在提高，雖然沒(méi)有達(dá)到全國(guó)范圍普及的程度，但已經(jīng)可以期待其成為新的醫(yī)療水平。換言之，本案的當(dāng)時(shí)正是新的醫(yī)療水平逐步取代舊的醫(yī)療水平的過(guò)渡時(shí)期。以此為前提，最高法院認(rèn)為，新技術(shù)的普及“所需要的時(shí)間會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)關(guān)的性質(zhì)、其所在地域的醫(yī)療環(huán)境的特性、醫(yī)生的專業(yè)等情況的不同而不同，相關(guān)知識(shí)的普及以及付諸實(shí)施所需要的技術(shù)和設(shè)備等的普及所需要的時(shí)間也存在差異”，因此，在設(shè)定醫(yī)療水平時(shí)，“應(yīng)該考慮此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層次、其所在地域等諸多情況，并且，當(dāng)新技術(shù)相關(guān)知識(shí)在與此醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有相當(dāng)程度的普及，可以合理期待此醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)具備了上述知識(shí)時(shí)，特別情由除外”，應(yīng)該要求與上述知識(shí)相應(yīng)的醫(yī)療水平?！? 〕本判決的立場(chǎng)也得到了學(xué)者的廣泛支持?！?0 〕

德國(guó)法中同樣承認(rèn)醫(yī)療資源的配置影響著醫(yī)療上注意義務(wù)的判斷。德國(guó)聯(lián)邦普通法院在最近審查的三例案件中明確運(yùn)用了這一判斷規(guī)則。在第一則案件中，患者入院后，需要進(jìn)行心臟手術(shù)，但當(dāng)時(shí)醫(yī)院不能馬上提供手術(shù)必須的人工體外循環(huán)機(jī)，主治醫(yī)生綜合考慮到當(dāng)時(shí)患者的病情之后，決定手術(shù)延期實(shí)施，結(jié)果，患者在手術(shù)前腦梗發(fā)作，半身不遂。爭(zhēng)議的問(wèn)題是，醫(yī)生決定手術(shù)延期是否存在過(guò)失。德國(guó)聯(lián)邦普通法院在1991年7月10日判決中指出，應(yīng)該考慮“醫(yī)療服務(wù)體系的不完備、財(cái)政以及經(jīng)濟(jì)上的限制”，在德國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)，可供使用的人工體外循環(huán)機(jī)數(shù)量有限，實(shí)施心臟手術(shù)的能力因此受到限制，再考慮到本案當(dāng)時(shí)患者病狀并非危在旦夕，且病情發(fā)展在醫(yī)生可控制的范圍內(nèi)，綜合上述情況，醫(yī)生決定手術(shù)延期是不存在過(guò)失的?！?1 〕德國(guó)聯(lián)邦普通法院在1993年12月14日中判決又進(jìn)一步提出了“用以判定醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)”這一概念。案件發(fā)生在地方醫(yī)院，兩名醫(yī)生和一名助產(chǎn)醫(yī)生負(fù)責(zé)接生雙胞胎，接生過(guò)程中，因?yàn)槿耸植粔?，怠于觀察母嬰狀況，嬰兒因分娩過(guò)程中供氧不足發(fā)生腦部障礙。根據(jù)專家證言，此類案件中，在接生雙胞胎嬰兒時(shí)，為了確保母子安全，理想的醫(yī)務(wù)人員配置是，為一個(gè)嬰兒配置一名小兒科醫(yī)生和一名掌握心肺復(fù)蘇術(shù)的護(hù)士，另外由專門的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)對(duì)母體進(jìn)行觀察。原審法院采用專家證言，認(rèn)為負(fù)責(zé)接生的醫(yī)務(wù)人員人手不足，這是事故的原因。在這一點(diǎn)上，醫(yī)療方存在過(guò)失。聯(lián)邦普通法院撤銷原審判決，理由是，專家證言所提出的水平是大學(xué)附屬醫(yī)院以及“周產(chǎn)期母子醫(yī)療中心”等專業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以達(dá)到的理想醫(yī)務(wù)人員配置水平，不允許沒(méi)有區(qū)分地適用這一醫(yī)療水平，而應(yīng)該根據(jù)“行為當(dāng)時(shí)，此時(shí)此地實(shí)際上可能提供的醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際狀態(tài)”、采用與此相應(yīng)的醫(yī)療水平，這樣確定的醫(yī)療水平“不是最理想的，卻是充分的”?！?2 〕第三則案件中，原告因腎動(dòng)脈狹窄而入住被告醫(yī)院，在住院過(guò)程中突發(fā)并發(fā)癥，需要接受緊急氣囊血管成形手術(shù)。因?yàn)楸桓驷t(yī)院沒(méi)有能力立即組建一支可以實(shí)施此高難度手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)，因此，安排原告轉(zhuǎn)院。原告轉(zhuǎn)院后接受了緊急手術(shù)，但是，仍然因?yàn)槭中g(shù)太遲，而在手術(shù)后出現(xiàn)了高血壓、頭疼、眩暈、疲勞困頓等后遺癥，以至于失去了工作能力。原告認(rèn)為，被告醫(yī)院沒(méi)有一支勝任緊急氣囊血管成形手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)，存在過(guò)錯(cuò)，據(jù)此提起訴訟，但敗訴。根據(jù)專家證言，本案發(fā)生時(shí)，氣囊血管成形手術(shù)已經(jīng)成為治療心血管以及腎臟動(dòng)脈阻塞等疾病的常用治療方法，但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中并非總有能夠?qū)嵤┐耸中g(shù)的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)隨時(shí)待命，應(yīng)對(duì)緊急情況?？紤]到當(dāng)時(shí)醫(yī)療資源配置的實(shí)際狀態(tài)以及財(cái)政、經(jīng)濟(jì)上的限制，原審法院認(rèn)為，被告醫(yī)院沒(méi)有組建一支隨時(shí)待命的脈管外科手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)沒(méi)有偏離當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，不存在過(guò)錯(cuò)?！?3 〕德國(guó)聯(lián)邦普通法院在1994年7月12日作出決定，支持原審判決，不受理此案的上告?！?4 〕

德國(guó)聯(lián)邦普通法院的立場(chǎng)也得到了學(xué)者的贊同。學(xué)者對(duì)此的解釋是，因?yàn)樨?cái)政上和經(jīng)濟(jì)上的限制，所以法律上能期待醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供給患者的醫(yī)療服務(wù)是有邊界的，該邊界圈定了醫(yī)療服務(wù)的范圍，當(dāng)治療疾病所需要的人力、物力配置超出了這一范圍時(shí)，患者只能忍受人力、物力不足所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。〔15 〕換言之，當(dāng)患者要求醫(yī)院或醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)超過(guò)了其可能提供的醫(yī)療服務(wù)的范圍時(shí)，患者就會(huì)面臨著所要求的醫(yī)療服務(wù)不能被提供的風(fēng)險(xiǎn)，而這種危險(xiǎn)只能被視為是患者生病所伴隨的風(fēng)險(xiǎn)，由患者本人來(lái)承擔(dān)?！?6 〕

在理解醫(yī)療資源配置對(duì)醫(yī)療上注意義務(wù)的影響時(shí)，特別需要注意的是，并非在任何情況下都允許以相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)設(shè)定醫(yī)療水平。正如德國(guó)學(xué)者所指出的那樣，作為醫(yī)療的一般水平，存在著一條不可欠缺的基準(zhǔn)線。這條基準(zhǔn)線的存在為法所允許的醫(yī)療上的風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定了上線，降到了基準(zhǔn)線以下的診療行為本身就是在創(chuàng)設(shè)法所不允許的危險(xiǎn)?！?7 〕筆者認(rèn)為，這里的基準(zhǔn)線應(yīng)該與美國(guó)法院所提出的“全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)”相對(duì)應(yīng)。

結(jié)合上述對(duì)域外法的考察，筆者提出，應(yīng)該區(qū)分三個(gè)層次來(lái)理解醫(yī)療資源配置對(duì)醫(yī)療水平以及醫(yī)療上注意義務(wù)的影響。

第一層次是“醫(yī)療資源配置絕對(duì)應(yīng)該充足的領(lǐng)域”，一般是基礎(chǔ)醫(yī)療和所需要的醫(yī)學(xué)技術(shù)、設(shè)備等相對(duì)簡(jiǎn)單的診療領(lǐng)域。任何一個(gè)國(guó)家或社會(huì)為了保障醫(yī)療行為的安全，都會(huì)對(duì)醫(yī)療的質(zhì)量有一個(gè)底線性的要求，通常是通過(guò)行政上對(duì)于醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定來(lái)把握這一底線的。這一底線設(shè)定得多高多低，取決于全國(guó)范圍內(nèi)為了達(dá)到這一底線所需要的醫(yī)療資源配置是否能夠得到滿足。換言之，任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要獲得了行業(yè)準(zhǔn)入的許可，就可以期待其應(yīng)該配備了完成這一最低水平的醫(yī)療所需要的醫(yī)療資源。在這一領(lǐng)域中，不允許以醫(yī)療資源不足為由提出抗辯。在美國(guó)是全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的適用領(lǐng)域，在德國(guó)和日本法上也規(guī)定了不得偏離的醫(yī)療水平最底線。

結(jié)合上述原理來(lái)分析一下我國(guó)發(fā)生的一則醫(yī)療事故糾紛案。本案中，被害人龔某服毒自殺，晚上7點(diǎn)左右，被送至樟樹(shù)市第二醫(yī)院搶救，進(jìn)院后醫(yī)療設(shè)備破舊，洗胃管下端漏水，進(jìn)水不理想，又改用胃腸減壓管，準(zhǔn)備注射器洗胃，但胃腸減壓管下到食道后打了一個(gè)結(jié)，洗胃再次失敗。這時(shí)又來(lái)了一名中毒的病人，主治醫(yī)生就去搶救，龔某交由護(hù)士按時(shí)注射藥物解毒（人手不夠，主治醫(yī)生脫崗）。第二天早上7點(diǎn)，主治醫(yī)生檢查時(shí)，龔某昏迷不醒，繼續(xù)注射藥物解毒，但是病情加重，最后搶救無(wú)效死亡?！?8 〕

法院認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員兩次采用洗胃管及胃腸減壓管等方法對(duì)其進(jìn)行腸胃清洗搶救，患者因過(guò)量服毒后搶救無(wú)效死亡，被告醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的治療態(tài)度是積極的，醫(yī)院方?jīng)]有失職行為，無(wú)過(guò)錯(cuò)。對(duì)判決的批評(píng)意見(jiàn)指出，醫(yī)院有義務(wù)對(duì)自己的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性檢查，在有關(guān)醫(yī)療設(shè)備不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下應(yīng)該有備用設(shè)備或備用方案，在這一點(diǎn)上，醫(yī)院方是有過(guò)錯(cuò)的?！?9 〕

筆者認(rèn)為，在醫(yī)療設(shè)備老化和沒(méi)有備用設(shè)備這一點(diǎn)上，判斷醫(yī)療方是否有過(guò)錯(cuò)的關(guān)鍵在于，是否可以期待全國(guó)范圍內(nèi)像樟樹(shù)市第二醫(yī)院這樣的醫(yī)院配備洗胃管及胃腸減壓管等設(shè)備。如果可以期待，那么配備上述設(shè)備就是醫(yī)療水平的最低標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院方所提供的醫(yī)療服務(wù)低于最低水平，其行為違反了醫(yī)療上的注意義務(wù)，存在過(guò)錯(cuò)。

第二層次是“醫(yī)療資源配置相對(duì)不足的領(lǐng)域”，主要是指對(duì)人力、物力要求相對(duì)較高的復(fù)雜醫(yī)療或高端醫(yī)療領(lǐng)域。在這一領(lǐng)域中，有必要承認(rèn)醫(yī)療水平的相對(duì)性，給醫(yī)療方科處與可供利用的醫(yī)療資源相應(yīng)的注意義務(wù)。在美國(guó)是地域標(biāo)準(zhǔn)適用的領(lǐng)域，日本最高法院審理的新生兒視網(wǎng)膜癥案，德國(guó)聯(lián)邦普通法院審理的三則案件都是典型的例子。

作為第二層次的延伸，可以再區(qū)分出第三層次，即，“醫(yī)療資源配置絕對(duì)不足的領(lǐng)域”。在這一領(lǐng)域內(nèi)，疾病所需要的醫(yī)療超過(guò)了當(dāng)時(shí)醫(yī)療服務(wù)的整體水平。在這種情況下，醫(yī)療資源配置絕對(duì)不足可以成為否定醫(yī)療過(guò)失的抗辯事由，治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由患者方承擔(dān)。

結(jié)合上述原理分析我國(guó)發(fā)生的另一則案例。本案中，患者黎某到大岡衛(wèi)生站就診，醫(yī)生為其實(shí)施注射，靜脈推注藥品過(guò)程中，黎某出現(xiàn)不良反應(yīng)，大岡衛(wèi)生站立即采取注射腎上腺素等應(yīng)急處理，并呼叫“120”急救中心，將黎某送往井石鎮(zhèn)醫(yī)院救治，但到達(dá)后，患者經(jīng)搶救無(wú)效死亡，死因是注射藥物所導(dǎo)致的過(guò)敏性休克?！?0 〕

一審法院認(rèn)為，衛(wèi)生站制度不完善，未配置必要的搶救設(shè)施、藥物和氧氣，同時(shí)，該衛(wèi)生站的醫(yī)務(wù)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)搶救技術(shù)的知識(shí)不足，這些原因?qū)е铝嗽谕话l(fā)事件的搶救中不能做到足夠的安全保障，也因此未能有效減低損害，因此，衛(wèi)生站存在一定過(guò)錯(cuò)，應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任?！?1 〕與此相對(duì)，二審法院認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)綜合考慮該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、醫(yī)療環(huán)境的特點(diǎn)等情況，考慮到衛(wèi)生站在醫(yī)療體系中的地位和其具體條件的限制，不能要求在村衛(wèi)生站工作的醫(yī)生與在全國(guó)性大醫(yī)院工作的醫(yī)生有相同的技能與注意義務(wù)，在衛(wèi)生站工作的醫(yī)生已經(jīng)采取了立即對(duì)黎某注射腎上腺素等措施，并且及時(shí)安排其轉(zhuǎn)醫(yī)，原審判決的賠償額過(guò)高。〔22 〕

筆者認(rèn)為，首先，本案所需要的醫(yī)療在高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)井石鎮(zhèn)醫(yī)院是可以被提供的，因此，本案不屬于“醫(yī)療資源配置絕對(duì)不足”的情況。其次，如果經(jīng)查證，在患者突發(fā)過(guò)敏性休克的案例中，搶救所需要的技術(shù)以及提供相應(yīng)技術(shù)所必備的人力、物力不屬于基礎(chǔ)醫(yī)療的范疇，就全國(guó)范圍看，像大岡衛(wèi)生站這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不具備搶救能力，那么此案就應(yīng)該屬于“醫(yī)療資源配置相對(duì)不足”的情況，在這種情況下，應(yīng)該科處給醫(yī)療方與其可利用的醫(yī)療資源相應(yīng)的注意義務(wù)。由此可見(jiàn)，在分析本案時(shí)，不能像分析前文介紹的洗胃設(shè)備故障醫(yī)療事故案那樣，以“未配置必要的搶救設(shè)施、藥物和氧氣”等為由直接肯定衛(wèi)生站的過(guò)錯(cuò)。而這正是一審法院所忽略的。二審法院考慮了醫(yī)療水平的地域性差異，給醫(yī)療方科處與其所“在醫(yī)療體系中的地位和其具體條件”相應(yīng)的注意義務(wù)，這是值得肯定的恰當(dāng)判決。

2.轉(zhuǎn)院義務(wù)和緊急情況

在醫(yī)療資源配置絕對(duì)應(yīng)該充足的領(lǐng)域內(nèi)，醫(yī)療水平的評(píng)價(jià)是基于全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，因此，在個(gè)案中，因醫(yī)療資源配置問(wèn)題所導(dǎo)致的任何低于全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的診療服務(wù)都是偏離了醫(yī)療上注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)失行為。換言之，法所禁止的行為是在醫(yī)療設(shè)備或人力、物力不足情況下的冒險(xiǎn)診療。但是，如果法律上只是機(jī)械要求，就會(huì)導(dǎo)致患者被擱置，得不到及時(shí)的診療。

同樣，在醫(yī)療資源配置相對(duì)充足的領(lǐng)域內(nèi)，難以強(qiáng)求一名在鄉(xiāng)村診所從事診療的醫(yī)生像一名在大學(xué)附屬醫(yī)院從事診療的醫(yī)生一樣提供相當(dāng)水平的診療；即使是同一名醫(yī)生，也可能會(huì)因醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)上可供使用的醫(yī)療資源不同，而提供水平不同的診療服務(wù)。但是，如果法律上只是簡(jiǎn)單地要求醫(yī)務(wù)人員提供與醫(yī)療資源配置水平相當(dāng)?shù)脑\療服務(wù)，就會(huì)剝奪患者得到更高水平診療服務(wù)的機(jī)會(huì)，這便會(huì)削弱法律上對(duì)患者生命健康權(quán)的保護(hù)力度。

在上述兩種情況下，為了矯正醫(yī)療資源配置的空間性差別，從而加強(qiáng)對(duì)患者生命健康權(quán)的保護(hù)力度，法律上給醫(yī)務(wù)人員科處了轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)醫(yī)的義務(wù)（以下統(tǒng)稱為轉(zhuǎn)院義務(wù)）。當(dāng)醫(yī)療方能夠預(yù)見(jiàn)到，以現(xiàn)有醫(yī)療資源不足以達(dá)成所期待的治療效果時(shí)，應(yīng)該及時(shí)安排將患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)療資源配置相對(duì)充足的高層次診療機(jī)構(gòu)，有特殊情況的除外。

轉(zhuǎn)院義務(wù)在域外法中已經(jīng)得到了廣泛的承認(rèn)。最常見(jiàn)的情況是，在地方診所從事診療的醫(yī)生在現(xiàn)有醫(yī)療資源無(wú)法提供患者所要求的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，有義務(wù)及時(shí)把患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)療資源豐富的大醫(yī)院。另一種典型的場(chǎng)景是，在先端醫(yī)療領(lǐng)域，如果一種新的診療技術(shù)已經(jīng)作為一種新的醫(yī)療水平開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，但在被告醫(yī)院及其所在區(qū)域內(nèi)尚未普及，在這種情況下，緊急情況除外，醫(yī)療方的轉(zhuǎn)院義務(wù)也會(huì)成為問(wèn)題。

在我國(guó)的司法實(shí)踐中，轉(zhuǎn)院義務(wù)也已經(jīng)得到了關(guān)注。例如，上文所舉的大岡衛(wèi)生站醫(yī)療事故案中，二審法院說(shuō)明減輕醫(yī)療方責(zé)任時(shí)，除了醫(yī)療方盡力救治之外，還提出了及時(shí)安排轉(zhuǎn)院這一點(diǎn)?？梢越忉尀?，二審法院給醫(yī)療方科處的義務(wù)中也包含了轉(zhuǎn)院義務(wù)。

需要注意的是，在三種情況下，醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)院義務(wù)可以被免除。

其一，在緊急情況下，雖然人力或物力的不充足提升了診療的危險(xiǎn)，但是，如果醫(yī)務(wù)人員不立即冒險(xiǎn)進(jìn)行診療，而是怕自己承擔(dān)責(zé)任，安排患者轉(zhuǎn)院，就有可能導(dǎo)致治療延誤，把患者置于更加危險(xiǎn)的境地，甚至是得不到任何救治的絕境。在此，比較衡量人力或物力的不充足可能帶來(lái)的治療失敗或醫(yī)療水平下降的危險(xiǎn)和冒險(xiǎn)救治所能達(dá)成的治病救人的利益，后者優(yōu)越于前者的情況下，冒險(xiǎn)治療可以得到允許。這是“法所允許的危險(xiǎn)”原理在此類案件中的適用。

例如，在日本的文獻(xiàn)中經(jīng)常舉出的例子是，列車顛覆之際，醫(yī)學(xué)院的學(xué)生是在場(chǎng)人員當(dāng)中唯一有救護(hù)知識(shí)的人，并在其能力限度內(nèi)進(jìn)行了救治。〔23 〕這種情況下，雖然事故現(xiàn)場(chǎng)欠缺有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，并且搶救所需要的醫(yī)療設(shè)備也不充足，但是，比較衡量現(xiàn)場(chǎng)搶救的危險(xiǎn)和冒險(xiǎn)可能達(dá)成的救命效果，其行為可以得到允許。

再例如，在德國(guó)發(fā)生的一則案件中，患者因左側(cè)大腿被切斷，入院接受緊急手術(shù)。手術(shù)中大出血，為了使用止血的醫(yī)療設(shè)備，需要再增加一個(gè)人手以確保一個(gè)人實(shí)施麻醉、另一人負(fù)責(zé)操作機(jī)器。但是，由于事出緊急，行為人只能一個(gè)人同時(shí)實(shí)施麻醉和操作機(jī)器，結(jié)果機(jī)器操作出現(xiàn)錯(cuò)誤，空氣進(jìn)入血管，導(dǎo)致患者死亡。檢察官撤銷了對(duì)行為人的起訴。根據(jù)德國(guó)醫(yī)事法領(lǐng)域?qū)＜襏lsenheimer的分析，本案中，一人兼任兩職這種行為是危險(xiǎn)的，但是，使用該機(jī)器是當(dāng)時(shí)唯一的救命措施，行為人在綜合考慮行為的危險(xiǎn)性和必要性之后，選擇使用該機(jī)器，此時(shí)的危險(xiǎn)是法所允許的。〔24 〕

在此需要特別注意的是，這種情況下阻卻違法性的事由是上述的“法所允許的風(fēng)險(xiǎn)”原理，而不是緊急避險(xiǎn)。這是因?yàn)?，緊急避險(xiǎn)要求避險(xiǎn)人為了保護(hù)一個(gè)利益而侵害無(wú)辜第三方的合法利益，而上述案例中，醫(yī)生所救助的以及可能侵害到的都是患者本人的利益。

其二，在醫(yī)療資源配置絕對(duì)不足的領(lǐng)域內(nèi)，在目前國(guó)內(nèi)外的司法實(shí)踐中，尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)科處轉(zhuǎn)院義務(wù)的案例。筆者對(duì)此的解釋是，科處轉(zhuǎn)院義務(wù)的目的在于矯正醫(yī)療資源配置的空間性差別，避免因醫(yī)療資源的相對(duì)不充足而剝奪患者獲得最佳診療的機(jī)會(huì)，而在醫(yī)療資源配置絕對(duì)不足的領(lǐng)域內(nèi)，這樣的醫(yī)療水平的差距原本不存在，也就不再有轉(zhuǎn)院的意義了。

其三，轉(zhuǎn)院義務(wù)的科處以轉(zhuǎn)院有可能避免患者死傷結(jié)果的發(fā)生為前提。例如，在日本名古屋地方法院2007年審理的一則案件中，被告醫(yī)生認(rèn)識(shí)到了，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有充足的人力、物力應(yīng)對(duì)出血性休克、鎖定出血原因并進(jìn)行止血處理，在這種情況下，沒(méi)有及時(shí)決定把患者轉(zhuǎn)送到能夠應(yīng)對(duì)這種情況的高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)。法院首先作出了一個(gè)一般性判斷，認(rèn)為被告醫(yī)生在上述情況下，應(yīng)該及時(shí)安排患者轉(zhuǎn)院，但是，進(jìn)一步指出，根據(jù)本案中的具體情節(jié)，即便被告醫(yī)生及時(shí)安排了患者轉(zhuǎn)院，也無(wú)法避免結(jié)果發(fā)生，因此，否定了被告醫(yī)生違反了轉(zhuǎn)院義務(wù)?！?5 〕

3.小結(jié)

綜上所述，只有在如下兩種情況下，醫(yī)療資源配置問(wèn)題可以成為否定過(guò)失責(zé)任的抗辯事由。換言之，只要醫(yī)療方以可供使用的醫(yī)療資源盡了最大努力進(jìn)行救治，治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)由患者方來(lái)承擔(dān)。這兩種情況是，其一，醫(yī)療資源配置絕對(duì)不充足的情況；其二，來(lái)不及安排患者轉(zhuǎn)院的緊急情況。

除此之外，醫(yī)療資源配置問(wèn)題所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療方承擔(dān)，為了排除這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療方有義務(wù)確保醫(yī)療資源的配置至少達(dá)到了全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)所要求的最低線；在現(xiàn)有醫(yī)療資源配置不足以達(dá)成治療目的時(shí)，有義務(wù)及時(shí)安排患者轉(zhuǎn)院。

（二）醫(yī)療過(guò)失可罰的判斷標(biāo)準(zhǔn)

從出罪的角度看，醫(yī)療資源配置問(wèn)題作為抗辯事由的兩種情況同樣適用于刑事案件。這是因?yàn)?，能夠阻卻醫(yī)療行為民法上的違法性的事由也當(dāng)然能夠阻卻此行為在刑法上的違法性。

從入罪的角度看，一個(gè)可以構(gòu)成醫(yī)療事故罪的診療行為不僅違反了醫(yī)療上的注意義務(wù)，而且應(yīng)該反應(yīng)了醫(yī)務(wù)人員的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。與上述兩種注意義務(wù)違反的情況相對(duì)應(yīng)，以下分兩種情況考察醫(yī)療過(guò)失可罰的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的冒險(xiǎn)治療

在域外法中，醫(yī)療資源配置問(wèn)題引發(fā)的醫(yī)療事故一般只作為民事案件來(lái)處理，但是，在極少數(shù)案件中，如果醫(yī)務(wù)人員客觀上所實(shí)施的診療明顯偏離了普通醫(yī)務(wù)人員在同樣情況下能夠提供的診療服務(wù)的水平，并且主觀上明知完成上述水平的診療所需要的醫(yī)療資源不足以及由此可能帶來(lái)的危險(xiǎn)，那么，可以追究醫(yī)務(wù)人員的刑事責(zé)任?？陀^上爭(zhēng)議行為偏離了一般醫(yī)療水平這一點(diǎn)容易證明，爭(zhēng)點(diǎn)往往是主觀上的罪責(zé)認(rèn)定。這里的“明知”不限于確切知道，也包括應(yīng)該知道，但是，為了達(dá)到可罰的罪責(zé)程度，一般要求對(duì)危險(xiǎn)發(fā)生的較高程度的預(yù)見(jiàn)可能性。

例如，德國(guó)慕尼黑地方法院2007年審理的一則案件中，婦產(chǎn)科醫(yī)生在麻醉醫(yī)和重癥集中治療專業(yè)醫(yī)生缺席的情況下，在沒(méi)有配置血液氧氣濃度測(cè)量?jī)x等醫(yī)療設(shè)備的手術(shù)室中，獨(dú)自實(shí)施麻醉，同時(shí)進(jìn)行刮宮手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)中無(wú)暇對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患者陷入心肺停止?fàn)顟B(tài)，也沒(méi)有及時(shí)采取搶救措施，導(dǎo)致患者死亡。法院認(rèn)為，被告人構(gòu)成過(guò)失致死罪?！?6 〕關(guān)于行為人的過(guò)失認(rèn)定，法院作出了如下說(shuō)明。使用本案中的麻醉劑進(jìn)行麻醉時(shí)，患者陷入全身麻醉的狀態(tài)之后，需要對(duì)患者的生命體征進(jìn)行觀察，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸停止，就應(yīng)該立即進(jìn)行搶救，因此必須提前配備好為實(shí)施上述應(yīng)對(duì)措施所需要的醫(yī)療設(shè)備和有能力的醫(yī)生。對(duì)此，被告人是知道的，或應(yīng)該知道的，卻在醫(yī)療設(shè)備和相關(guān)醫(yī)生都不在場(chǎng)的情況下實(shí)施了手術(shù)。在說(shuō)明被告人主觀上“知道，或應(yīng)知道”時(shí)，法院特別審查了以下事實(shí)。使用本案中的麻醉劑會(huì)帶來(lái)的特定危險(xiǎn)在麻醉學(xué)專業(yè)書(shū)籍中已有記載，所有的醫(yī)生都應(yīng)該知道；并且，即使麻醉事故發(fā)生的可能性很小，但是，一旦發(fā)生，就會(huì)帶來(lái)致傷殘或致死的重大危險(xiǎn)，鑒于危險(xiǎn)的重大性，因此，應(yīng)該想到突發(fā)重大醫(yī)療事故的可能性；此外，根據(jù)麻醉劑生產(chǎn)廠家提供的情報(bào)，除非是在醫(yī)院或醫(yī)療設(shè)備齊全的診所，并由接受過(guò)麻醉科或重癥集中治療醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)醫(yī)生來(lái)實(shí)施，否則不允許使用此麻醉劑。上述情節(jié)都說(shuō)明了，本案中被告醫(yī)生對(duì)危險(xiǎn)的漠視具有較高程度的非難可能性。

在美國(guó)，醫(yī)療過(guò)失刑事案件數(shù)量極少，而在這極少數(shù)案件中，緊急醫(yī)療的情況除外，醫(yī)療資源配置問(wèn)題誘發(fā)的案件在近年卻成為刑事處罰的重點(diǎn)?！?7 〕最近報(bào)道的著名案件是發(fā)生在加利福尼亞州的Murray醫(yī)生案。被告醫(yī)生是患者的私人醫(yī)生，在患者家中為其注射丙泊酚后離開(kāi)，返回時(shí)，患者出現(xiàn)呼吸停止癥狀。被告醫(yī)生進(jìn)行了搶救，但患者仍然死亡了。死因是丙泊酚過(guò)量導(dǎo)致窒息。丙泊酚是速效鎮(zhèn)靜劑，投用中需要啟動(dòng)特定的醫(yī)療設(shè)備對(duì)呼吸狀況進(jìn)行管理，因此，一般只允許在有此設(shè)備的醫(yī)院使用，在患者家里使用不是“合理醫(yī)療措施”。本案中，檢察官不需要證明被告醫(yī)生實(shí)際上認(rèn)識(shí)到了在醫(yī)院之外的場(chǎng)所使用該藥劑的危險(xiǎn)，但是，需要證明被告應(yīng)該知道此危險(xiǎn)?！?8 〕

同類刑事案件在我國(guó)司法實(shí)踐中也已經(jīng)出現(xiàn)了。在河南省發(fā)生的第一則案件中，被告人王念三與宜陽(yáng)縣三鄉(xiāng)鄉(xiāng)馬灣村村民李鳳曾在韓城鄉(xiāng)開(kāi)個(gè)體診所，后被有關(guān)部門責(zé)令停辦。1997年12月李、王兩人在未辦理《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情況下開(kāi)始掛牌行醫(yī)。案發(fā)當(dāng)時(shí)，王念三診斷被害人患“嵌頓疝”，需做手術(shù)，同時(shí)認(rèn)為被害人有腸壞死的可能，但仍在沒(méi)有應(yīng)急器械腸鉗的情況下即行手術(shù)。手術(shù)中王念三發(fā)現(xiàn)被害人果真有部分腸管已壞死，但由于沒(méi)借到腸鉗，手術(shù)被迫中斷，導(dǎo)致患兒呼吸衰竭，搶救無(wú)效死亡。法院認(rèn)為，被告人在明知無(wú)手術(shù)所必需的醫(yī)療器械的情況下，擅自接診進(jìn)行手術(shù)，致一人死亡，其行為構(gòu)成醫(yī)療事故罪?！?9 〕

在河南省發(fā)生的第二則案件中，被告人孫某某在患者興風(fēng)玲的租房處為其治療，治療中使用級(jí)別過(guò)高的抗生素，同時(shí)未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸液，出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)后，搶救措施不得力，導(dǎo)致患者死亡。辯護(hù)律師主張“被告人孫某某及時(shí)采取搶救措施”。法院沒(méi)有采納辯護(hù)意見(jiàn)，判定醫(yī)療事故罪成立。〔30 〕

在河南省發(fā)生的第三則案件中，被告人趙某某在不具備接生條件的情況下，為孕婦接生，由于對(duì)緊急情況處置不當(dāng)，造成孕婦產(chǎn)后失血性休克死亡。法院以“被告人趙某某在不具備接生條件情況下，擅自為他人進(jìn)行生育手術(shù)，造成就診人員死亡”為由，認(rèn)定其醫(yī)療事故罪的刑事責(zé)任。〔31 〕

在湖北省十堰市發(fā)生的一則案件中，陳某找到某公司職工醫(yī)院?jiǎn)T工王某，要求王某到家為其做引產(chǎn)手術(shù)。王某告知在家中引產(chǎn)有危險(xiǎn)，讓陳某在醫(yī)院做手術(shù)，陳某因不愿多花錢堅(jiān)持在家引產(chǎn)。隨后，王某找到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站婦產(chǎn)科醫(yī)生鄭某，一起到陳某家，為其做了引產(chǎn)手術(shù)。出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，王某和鄭某雖然積極施救，并安排將產(chǎn)婦送往市人民醫(yī)院搶救。但搶救無(wú)效，產(chǎn)婦死亡。十堰市茅箭區(qū)人民法院以“鄭某、王某嚴(yán)重違反醫(yī)療規(guī)章制度，在不具備引產(chǎn)手術(shù)條件的陳某家為陳某做引產(chǎn)手術(shù)，致陳某失血性休克死亡”為由，判定兩人行為構(gòu)成醫(yī)療事故罪?！?2 〕

在我國(guó)發(fā)生的四則案件在如下兩點(diǎn)上與域外案件的情節(jié)類似。第一，醫(yī)療資源配置不充足是非常明顯的，爭(zhēng)議行為明顯偏離了當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。與這一判斷相關(guān)的情節(jié)是，在河南發(fā)生的第一則案件中，被告人在未獲得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情況下掛牌行醫(yī)。醫(yī)療行為伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，為了確保醫(yī)療行為由具備一定知識(shí)和技能的醫(yī)務(wù)人員、在有醫(yī)療條件保障的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被實(shí)施，國(guó)家制定了全國(guó)通用的醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入制度，行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)療水平的最低標(biāo)準(zhǔn)。并且，必要的手術(shù)工具都沒(méi)有準(zhǔn)備好。在第二、第三、第四則案件中，被告人在不具備搶救或手術(shù)條件的患者家中實(shí)施危險(xiǎn)的治療。

第二，被告人認(rèn)識(shí)到了，或應(yīng)該認(rèn)識(shí)到完成治療所需要的醫(yī)療資源配備不足以及由此伴隨的危險(xiǎn)，卻懷著僥幸心理，冒險(xiǎn)實(shí)施了治療。與此相關(guān)的情節(jié)是，在第一則案件中，被告人手術(shù)前已經(jīng)很明確地預(yù)見(jiàn)到，患者有腸壞死的可能，并且，也完全清楚，處理腸壞死時(shí)需要用到的醫(yī)療設(shè)備。在第二則案件中，被告人使用了高級(jí)別的抗生素，這與德國(guó)以及美國(guó)案例中的情節(jié)相似，特定藥劑的使用會(huì)伴隨著特定的危險(xiǎn)，這是醫(yī)療界周知的，作為專業(yè)的醫(yī)生既然使用此藥劑，就應(yīng)該了解藥劑的危險(xiǎn)，應(yīng)該想到存在著這樣的危險(xiǎn)，為了避免此危險(xiǎn)的發(fā)生而在醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員配置等方面做好防患于未然的準(zhǔn)備。在第三則案件中，接生中會(huì)發(fā)生的危險(xiǎn)也屬于專業(yè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該知曉的事情，本案中對(duì)于主觀上對(duì)危險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)的認(rèn)定也是比較容易的。在第四則案件中，被告人王某事先已經(jīng)警告過(guò)陳某，在家中引產(chǎn)會(huì)有危險(xiǎn)，讓其到醫(yī)院做手術(shù)，這說(shuō)明被告人很清楚在家引產(chǎn)的危險(xiǎn)性。

2.嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任地怠于轉(zhuǎn)院

在域外法中，歷史上，只是把醫(yī)生違反轉(zhuǎn)院義務(wù)的案件作為民事侵害賠償案件來(lái)處理，不過(guò)，最近，刑事案件也開(kāi)始出現(xiàn)，雖然數(shù)量很少，但值得關(guān)注。這反映了醫(yī)療過(guò)失處罰范圍有擴(kuò)大的趨勢(shì)。

在日本，名古屋地方法院在2007年審理了首例關(guān)于轉(zhuǎn)院義務(wù)違反的刑事案件。在判決中，法院認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有充足的人力、物力應(yīng)對(duì)出血性休克、對(duì)全身狀況進(jìn)行管理、鎖定出血原因并進(jìn)行止血處理的情況下，應(yīng)該即刻決定把患者轉(zhuǎn)送到能夠應(yīng)對(duì)這種情況的高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?3 〕

在美國(guó)加利福尼亞州20世紀(jì)90年代發(fā)生的一則醫(yī)療事故案中，被告醫(yī)生在診所給患者做完人工流產(chǎn)手術(shù)后就離開(kāi)了，母親用車載著患者回家，但回家途中患者意識(shí)朦朧，被再次送往醫(yī)院的途中死亡。死因是流產(chǎn)手術(shù)中子宮穿孔引起的大出血。法院認(rèn)為，在被告人認(rèn)識(shí)到出現(xiàn)了子宮穿孔的情況時(shí)，就應(yīng)該安排患者轉(zhuǎn)院，卻怠于作出轉(zhuǎn)院指示，以誤殺罪追究其刑事責(zé)任?！?4 〕

在美國(guó)加利福尼亞州發(fā)生的另外一起案件中，被告醫(yī)生在鄉(xiāng)村醫(yī)院的急診室給患兒進(jìn)行診斷后，認(rèn)為以鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)療條件沒(méi)有能力對(duì)為患兒進(jìn)行治療，于是指示將患兒轉(zhuǎn)送到高水平的大醫(yī)院，但是，他沒(méi)有叫救護(hù)車，而是讓患兒的父母自己駕車送其到大醫(yī)院。在轉(zhuǎn)送途中，患兒呼吸停止，以至死亡。檢察官以二級(jí)謀殺罪、誤殺罪和故意傷害幼兒罪提起刑事訴訟?！?5 〕

上述刑事案件的共同特點(diǎn)是，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)療資源不足以提供恰當(dāng)?shù)闹委熡芯唧w的認(rèn)識(shí)，并且有可能預(yù)見(jiàn)到冒險(xiǎn)治療所帶來(lái)的具體危險(xiǎn)。不過(guò)，正如前文所提到的那樣，即使在國(guó)外，對(duì)違反了轉(zhuǎn)院義務(wù)的醫(yī)務(wù)人員追究刑事責(zé)任也是最近的事情。筆者認(rèn)為，在考慮是否將處罰的范圍擴(kuò)大到轉(zhuǎn)院義務(wù)違反的案件時(shí)，需要特別注意的是，轉(zhuǎn)院義務(wù)的科處對(duì)于醫(yī)療方而言意味著負(fù)擔(dān)，但隨著救護(hù)車等轉(zhuǎn)院所需要的配套醫(yī)療設(shè)施的完善，轉(zhuǎn)院對(duì)于醫(yī)療方而言變得越來(lái)越容易實(shí)施。換言之，即便是科處這一義務(wù)，只是在打一個(gè)急救電話的意義上會(huì)增加醫(yī)療方的負(fù)擔(dān)，而相比其救治患者的重大法益顯然微不足道，只有在這樣的背景之下，把轉(zhuǎn)院義務(wù)違反解釋為嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為才是妥當(dāng)?shù)?，否則，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言過(guò)分嚴(yán)苛。

二、醫(yī)療資源配置的時(shí)間性差別

在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生人數(shù)總是有限的，特別在夜晚和節(jié)假日時(shí)段分配在醫(yī)療一線的醫(yī)療資源未必充足，一線值班人員往往不是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，很多情況下負(fù)責(zé)護(hù)理或觀察患者病狀的只有值班護(hù)士，由此會(huì)導(dǎo)致一線醫(yī)療水平的下滑。一線值班人員未能恰當(dāng)處理病狀，導(dǎo)致治療拖延而誘發(fā)的醫(yī)療事故近年來(lái)也不斷涌現(xiàn)出來(lái)，在什么情況下醫(yī)療方有過(guò)失，甚至是嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任？這也是值得研究的問(wèn)題。

（一）基本的判斷規(guī)則

在患者的立場(chǎng)上，期待隨時(shí)都是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生給自己進(jìn)行診斷和治療是理所當(dāng)然的。站在醫(yī)療方的立場(chǎng)上，1年365天、1天24小時(shí)都安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在一線值班超過(guò)了現(xiàn)有醫(yī)療資源的負(fù)荷能力。但是，這并不意味患者不得不容忍夜間和節(jié)假日醫(yī)療質(zhì)量下滑的消極結(jié)果。為了確保夜間和節(jié)假日的醫(yī)療安全，醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)夜間和節(jié)假日的診療服務(wù)提供形態(tài)進(jìn)行了改造，采用了待命醫(yī)生呼叫制度。醫(yī)院在任命一線值班人員（或者是護(hù)士，或者是資歷尚淺的年輕醫(yī)生）的同時(shí)，會(huì)任命經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富的上級(jí)醫(yī)生作為待命醫(yī)生，一線值班人員負(fù)責(zé)觀察患者的容態(tài)和病情變化，有異常時(shí)呼叫待命醫(yī)生，向其匯報(bào)情況，待命醫(yī)生根據(jù)報(bào)告采取必要的應(yīng)對(duì)措施。法律上評(píng)價(jià)待命醫(yī)生和一線值班人員的行為時(shí)也應(yīng)該考慮到夜晚和節(jié)假日醫(yī)療服務(wù)的提供形態(tài)。

1.待命醫(yī)生的注意義務(wù)

關(guān)于待命醫(yī)生的注意義務(wù)，爭(zhēng)論的問(wèn)題是，是否應(yīng)該全程跟蹤了解患者的情況，接到呼叫時(shí)，是否總應(yīng)該親臨趕往醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行診斷和治療。

首先，待命醫(yī)生沒(méi)有義務(wù)全程跟蹤了解患者的病情。這是因?yàn)椋绻铺庍@一義務(wù)，那么呼叫制度就沒(méi)有存在的必要性了。

這一立場(chǎng)在域外的司法實(shí)踐中已經(jīng)得到了應(yīng)用。例如，在德國(guó)，以一線值班人員和待命醫(yī)生之間的聯(lián)絡(luò)暢通為前提，待命醫(yī)生的注意義務(wù)只是，在醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)了一線值班人員無(wú)力應(yīng)對(duì)、需要待命醫(yī)生進(jìn)行診療的情況下，根據(jù)一線值班人員的報(bào)告進(jìn)行應(yīng)對(duì)，這被稱為“應(yīng)答義務(wù)”。〔36 〕同樣，在日本下級(jí)法院20世紀(jì)70年代審理的一則案件中也采取了相同的立場(chǎng)。本案中，被告醫(yī)生將產(chǎn)婦術(shù)后的觀察和看護(hù)交給值夜班的護(hù)士后離開(kāi)病房，第二天出勤后才發(fā)現(xiàn)患者病癥惡化，結(jié)果，因?yàn)闆](méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致治療延誤，患者死亡。法院指出，“被告人所在的值班室和護(hù)士值班室在同一棟樓里，相距100米，很容易就可以接受值班護(hù)士關(guān)于患者容態(tài)變化的報(bào)告，在病狀突變的情況下能夠迅速應(yīng)對(duì)的體制也是具備的”，在這種情況下，可以允許被告人只根據(jù)一線值班人員的報(bào)告作出應(yīng)對(duì)?！?7 〕如果因值班人員沒(méi)有及時(shí)報(bào)告而導(dǎo)致待命醫(yī)生對(duì)危險(xiǎn)情況不知，那么責(zé)任由值班人員承擔(dān)。換言之，待命醫(yī)生的過(guò)失責(zé)任有無(wú)只從接到值班醫(yī)務(wù)人員的報(bào)告之時(shí)起才會(huì)成為問(wèn)題。

其次，以對(duì)患者的觀察和看護(hù)沒(méi)有超過(guò)一般一線值班人員的業(yè)務(wù)能力范圍為前提，待命醫(yī)生可以信賴一線值班人員對(duì)患者病狀作出的判斷。

對(duì)于這一點(diǎn)，德國(guó)聯(lián)邦普通法院在1983年作出的一則刑事判決中作出了明確的說(shuō)明。本案中，一線值班人員是尚未取得專業(yè)醫(yī)生資格的助理醫(yī)生，〔38 〕負(fù)責(zé)患者的術(shù)后觀察，從患者當(dāng)晚表現(xiàn)出的癥狀沒(méi)能正確判斷出必須進(jìn)行緊急手術(shù)，以至于貽誤治療。原審法院以一線值班醫(yī)生“經(jīng)驗(yàn)少，難以對(duì)病狀和緊急手術(shù)的必要性作出正確判斷”為由給待命醫(yī)生科處親自出診的義務(wù)。與此相對(duì)，德國(guó)聯(lián)邦普通法院指出，本來(lái)就不能期待夜間值班醫(yī)生有待命醫(yī)生同樣的能力來(lái)進(jìn)行診斷，法律上只要求夜間值班醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)患者情況惡化時(shí)迅速向待命醫(yī)生進(jìn)行報(bào)告，不能僅以夜間值班醫(yī)生的能力不足以作出正確判斷為由追究待命醫(yī)生不親自診斷的過(guò)失責(zé)任。顯然，從抽象意義上而言，一線值班人員的能力總是低于待命醫(yī)生的，如果僅以此為由就要求待命醫(yī)生親自診療，那么待命醫(yī)生呼叫制度本身的意義也就不復(fù)存在了。因此，聯(lián)邦普通法院采用的立場(chǎng)是正確的。

對(duì)臨床病狀觀察或護(hù)理是否超過(guò)了一線值班人員的業(yè)務(wù)能力范圍，需要進(jìn)行實(shí)質(zhì)性判斷。在日本發(fā)生的案件中，被告醫(yī)生把產(chǎn)后患者的夜間觀察交給了兩名沒(méi)有執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)護(hù)士，指示其有情況時(shí)進(jìn)行報(bào)告。結(jié)果，患者術(shù)后休克，值班護(hù)士沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以至于患者沒(méi)有獲得及時(shí)救治而死亡。法庭上爭(zhēng)論的一個(gè)重要問(wèn)題是，在任命和信任無(wú)執(zhí)業(yè)資格實(shí)習(xí)護(hù)士這一點(diǎn)上，被告醫(yī)生是否存在著過(guò)失。法院否定了被告醫(yī)生的過(guò)失，在判決理由中明確指出，“在被告人所在的衛(wèi)生所中，只有無(wú)執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)護(hù)士來(lái)?yè)?dān)任值班護(hù)士，這即便不是理想的值班體制，但也不能因此就認(rèn)為是違法的。再有，值班護(hù)士一直作為醫(yī)院的實(shí)習(xí)護(hù)士從事醫(yī)療活動(dòng)，有長(zhǎng)達(dá)七年的值夜班經(jīng)驗(yàn)；被告人把量血壓、測(cè)體溫、脈搏和靜脈注射等事項(xiàng)一一教給了值班護(hù)士；值班護(hù)士有豐富的看護(hù)剖腹產(chǎn)患者的經(jīng)驗(yàn)，因此，值班護(hù)士實(shí)質(zhì)上完全具備接受被告人的命令、觀察患者容態(tài)的能力。” 〔39 〕

最后，最具爭(zhēng)議的問(wèn)題是，在接到一線值班人員呼叫的情況下，待命醫(yī)生不親自到達(dá)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行診斷是否屬于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”？

刑法上給待命醫(yī)生科處親自診斷的義務(wù)必然意味著對(duì)其行為自由的限制，這種限制只有在為了保護(hù)更高的法益而有必要時(shí)才能得到允許。醫(yī)療總是伴隨著危險(xiǎn)，如果只是存在著抽象的危險(xiǎn)，就要求待命醫(yī)生必須到達(dá)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)，那無(wú)異于要求醫(yī)務(wù)人員有點(diǎn)兒風(fēng)吹草動(dòng)就得“隨叫隨到”，這會(huì)導(dǎo)致待命醫(yī)生的行為自由受到過(guò)度限制，也會(huì)讓待命醫(yī)生呼叫制度名存實(shí)亡。因此，為了避免過(guò)度限制待命醫(yī)生的行為自由，同時(shí)考慮到患者利益的保護(hù)，宜于以危險(xiǎn)的具體預(yù)見(jiàn)可能性為前提來(lái)科處親自達(dá)到醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)的義務(wù)。這種判斷思路在德國(guó)聯(lián)邦普通法院處理的兩則醫(yī)療過(guò)失刑事案件中有清楚的體現(xiàn)。

在德國(guó)聯(lián)邦普通法院刑事法庭1983年審理的案件中，夜間，助理醫(yī)生第一次給被告人打電話時(shí)，向待命的被告人報(bào)告患者開(kāi)始嘔吐血塊。被告人在電話里診斷為腸胃急性出血，指示助理醫(yī)生采用內(nèi)科方法進(jìn)行治療，并觀察患者的狀態(tài)，進(jìn)行報(bào)告。此后，23點(diǎn)左右，助理醫(yī)生再次向被告人報(bào)告，患者的血液循環(huán)穩(wěn)定，沒(méi)有明顯的異常情況。于是，被告人在當(dāng)天晚上就沒(méi)有親自到達(dá)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行診斷。第二天早晨，被告人對(duì)患者進(jìn)行檢查后，發(fā)現(xiàn)了出血原因，并進(jìn)行了手術(shù)。但是，手術(shù)救治無(wú)效，患者因腸胃急性出血死亡。德國(guó)聯(lián)邦普通法院撤銷了原審有罪判決，判決被告人無(wú)罪。〔40 〕

在德國(guó)聯(lián)邦普通法院刑事法庭1984年審理的另一則案件中，被告人是婦產(chǎn)科的上級(jí)醫(yī)生，22日為患者做了手術(shù)后，23日下午對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)傷口處持續(xù)疼痛，下腹部腫脹。此后，被告人放假，假期持續(xù)到26日早晨，在這期間，值班的助理醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察患者情況，并且另外安排了醫(yī)生F作為待命醫(yī)生。24日，休假中的被告人來(lái)醫(yī)院時(shí)，遇到了三名護(hù)士，護(hù)士告訴被告人，患者的情況很危急，但被告人沒(méi)有采取任何措施。25日，一線值班醫(yī)生給休假中的被告人打電話，報(bào)告患者腹痛難忍，讓其趕到醫(yī)院，對(duì)患者進(jìn)行檢查。被告人趕到醫(yī)院為患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腸損傷導(dǎo)致大腸桿菌全部進(jìn)入到腹腔，引發(fā)了腹膜炎。手術(shù)后，患者因?yàn)楦鼓ぱ滓鸬闹卸拘苑喂δ懿蝗劳?。德?guó)聯(lián)邦普通法院維持了原審的有罪判決?！?1 〕

在兩則案件中，影響判斷結(jié)論的重要情節(jié)在于，被告人作為待命醫(yī)生根據(jù)值班人員的報(bào)告，對(duì)患者是否處于危險(xiǎn)狀態(tài)的預(yù)見(jiàn)程度不同。在1983年判決中，法院指出，只根據(jù)助理醫(yī)生報(bào)告的腸胃出血情況并不能清楚地了解病情的發(fā)展情況，在病情改善這種可能性也存在的情況下，被告人打電話確認(rèn)情況就足以盡到了注意，這在法律上是可以得到允許的；并且，根據(jù)助理醫(yī)生在23點(diǎn)時(shí)的報(bào)告，患者的血液循環(huán)穩(wěn)定，沒(méi)有明顯的異常情況，被告人可以基于對(duì)上述報(bào)告內(nèi)容的信賴作出判斷?！?2 〕在1984年的判決中，法院認(rèn)為，在24日接到值班護(hù)士的報(bào)告之前，考慮到有助理醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察患者情況，并且另外安排了醫(yī)生F作為待命醫(yī)生，被告人可以信賴在其休假期間患者能夠接受恰當(dāng)?shù)脑\療，不親自跟蹤患者的病情不存在過(guò)失；但是，在25日，護(hù)士告訴被告人“患者的情況惡化，以至于在床上都坐不起了，樣子很痛苦”，并且，護(hù)士懷疑“患者的臟器已經(jīng)偏離了正常位置”，就此向被告人作了報(bào)告，在這種情況下，被告人已經(jīng)對(duì)患者的病情出現(xiàn)惡化的危險(xiǎn)有了具體的認(rèn)識(shí)，應(yīng)該引起警覺(jué)，親自進(jìn)行檢查，確認(rèn)病狀，作出恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施。由此可見(jiàn)，聯(lián)邦普通法院在科處親自診斷義務(wù)時(shí)，要求待命醫(yī)生對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)應(yīng)該達(dá)到一個(gè)比較具體、比較高的程度。

2.一線值班人員的注意義務(wù)

待命醫(yī)生呼叫制度的意義就在于，在一線值班人員的經(jīng)驗(yàn)和能力無(wú)法與一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生相匹敵時(shí)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量仍然維持在一般有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)的水平上。在這個(gè)意義上，也可以說(shuō)，法律對(duì)一線值班人員無(wú)法提供一般有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生水平的醫(yī)療是予以容忍的。換言之，法律不要求一線值班醫(yī)生像一名一般有經(jīng)驗(yàn)的待命醫(yī)生一樣進(jìn)行診斷和治療，但是要求其及時(shí)報(bào)告，要求待命醫(yī)生的協(xié)助。例如，在上文介紹的德國(guó)聯(lián)邦普通法院1983年審理的案件中，法院承認(rèn)一線值班醫(yī)生是助理醫(yī)生，其經(jīng)驗(yàn)和能力決定了其不可能像一名有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生一樣準(zhǔn)確判斷出患者需要緊急手術(shù)。在這個(gè)案中，助理醫(yī)生盡到了及時(shí)報(bào)告的義務(wù)，并沒(méi)有被列為刑事被告人。同樣，在上述介紹的日本下級(jí)法院審理的案件中，雖然一線值班護(hù)士是沒(méi)有執(zhí)照的實(shí)習(xí)護(hù)士，但其實(shí)質(zhì)上已經(jīng)具備了對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)后看護(hù)的能力和經(jīng)驗(yàn)。本案中，值班護(hù)士也沒(méi)有被列為刑事被告人。

給一線值班醫(yī)生科處報(bào)告義務(wù)的前提是，主觀上有可能認(rèn)識(shí)到存在著需要待命醫(yī)生進(jìn)行處理的危險(xiǎn)情況。在此，容易引發(fā)爭(zhēng)論的問(wèn)題是，當(dāng)一名一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在當(dāng)時(shí)的情況下能夠認(rèn)識(shí)到上述情況，而一線值班人員由于能力和經(jīng)驗(yàn)欠缺不能認(rèn)識(shí)到時(shí)，是否追究一線值班人員的過(guò)失責(zé)任。在此，如果以一般有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求一線值班人員的過(guò)失，顯然過(guò)于苛刻，有客觀歸罪的嫌疑，并不妥當(dāng)。德國(guó)聯(lián)邦普通法院處理此類問(wèn)題時(shí)，并不是以一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)生所具備的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)，而是以一個(gè)助理醫(yī)生應(yīng)該有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)，如果可以肯定助理醫(yī)生以其掌握的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)有可能預(yù)見(jiàn)到獨(dú)立進(jìn)行治療的危險(xiǎn)，或?qū)ψ约菏欠裼心芰Κ?dú)立進(jìn)行治療抱有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)該拒絕獨(dú)自冒險(xiǎn)進(jìn)行治療，要求上級(jí)醫(yī)生的協(xié)助?！?3 〕

這種判斷方法在英國(guó)司法判決中也能夠找到根據(jù)。在英國(guó)控訴法院1987年審理的一則醫(yī)療事故案件中，Gildewell法官認(rèn)為，為了避免給無(wú)經(jīng)驗(yàn)者科處過(guò)重的負(fù)擔(dān)，要求無(wú)經(jīng)驗(yàn)者盡到的注意義務(wù)是，在他確信有必要或思忖著或許有必要聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)生的建議或獲得其幫助時(shí)，應(yīng)該去請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)生提供建議或幫助，只要其請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)生提供建議或幫助了，即使他自己的操作中有過(guò)錯(cuò)，也不再追究其個(gè)人的責(zé)任了。〔44 〕在本案中，無(wú)經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生錯(cuò)誤地把導(dǎo)管插到了早產(chǎn)兒的靜脈中，氧氣過(guò)量進(jìn)入靜脈，導(dǎo)致早產(chǎn)兒失明。Gildewell法官認(rèn)為，當(dāng)年輕醫(yī)生把導(dǎo)管錯(cuò)誤地插入靜脈后，對(duì)X光片顯示出來(lái)的癥狀不能進(jìn)行正確地辨認(rèn)，實(shí)施了他主觀上認(rèn)為是正確的措施，至此，年輕醫(yī)生犯下了兩個(gè)錯(cuò)誤，盡管如此，但考慮到年輕醫(yī)生已經(jīng)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)生確認(rèn)自己采取的措施是否正確了，因此，可以認(rèn)為，年輕醫(yī)生盡到了注意義務(wù)，不再被追究過(guò)失責(zé)任。

（二）我國(guó)案例的分析

結(jié)合上述分析中得出的判斷方法，來(lái)說(shuō)明和解釋在我國(guó)發(fā)生的兩例醫(yī)療事故刑事案件。

1.羅香玲醫(yī)療事故案

在羅香玲醫(yī)療事故案 〔45 〕中，產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)手術(shù)后，被送至病房，交由當(dāng)班護(hù)士朱林燕護(hù)理，主刀醫(yī)生羅香玲寫(xiě)了一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑交朱林燕執(zhí)行。第二天早上5時(shí)30分許，產(chǎn)婦不舒服，朱林燕打電話告知羅香玲產(chǎn)婦的情況，要其來(lái)查看一下，羅香玲詢問(wèn)產(chǎn)婦的生命體征情況是否正常，朱林燕說(shuō)正常，羅香玲講可能是麻醉引起的反應(yīng)，要朱林燕注意觀察，后又在值班室睡覺(jué)。7時(shí)30分，朱林燕見(jiàn)產(chǎn)婦臉色蒼白，摸不到脈搏，就打電話通知羅香玲，并為產(chǎn)婦注射了一針腎上腺素。羅香玲到病房進(jìn)行搶救，但搶救無(wú)效，產(chǎn)婦死亡。醫(yī)療事故鑒定表明，因醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)其病情變化，延誤了搶救時(shí)機(jī)，致產(chǎn)婦重度失血性休克死亡，屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)療方負(fù)完全責(zé)任。朱林燕和羅香玲分別以醫(yī)療事故罪被起訴。

關(guān)于待命醫(yī)生羅香玲的行為，株洲市中級(jí)人民法院認(rèn)為，羅香玲未認(rèn)真履行職責(zé)，在產(chǎn)婦手術(shù)后僅作過(guò)一次巡視，當(dāng)值班護(hù)士朱林燕打電話告知產(chǎn)婦“頭暈”時(shí)，只簡(jiǎn)單詢問(wèn)了病情，未親自診斷即斷定為麻醉引起的“頭暈”，貽誤了搶救時(shí)機(jī)，上述行為是嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，構(gòu)成醫(yī)療事故罪。

筆者認(rèn)為，法院只是基于事后判斷，認(rèn)為羅香玲如果親自診斷就有可能避免結(jié)果的發(fā)生，由此肯定了其過(guò)失責(zé)任。這是典型的只根據(jù)損害結(jié)果發(fā)生就輕易歸罪的思維方式（這與前文所舉的德國(guó)聯(lián)邦法院1983年所判決案件的原審法院所采用的思維方式相同）。因?yàn)榱_香玲是否有避免結(jié)果發(fā)生的注意義務(wù)本身就是一個(gè)問(wèn)題，而上述判斷卻將其預(yù)設(shè)為前提，并由此前提推導(dǎo)出擬得出的結(jié)論。

在分析羅香玲的行為時(shí)，應(yīng)該站在事前，根據(jù)待命醫(yī)生呼叫制度的具體實(shí)施狀況和羅香玲對(duì)于患者病情惡化的具體預(yù)見(jiàn)可能性來(lái)進(jìn)行判斷。首先，如果本案中一線值班人員和羅香玲之間保持著聯(lián)絡(luò)暢通，并且，沒(méi)有具體事實(shí)表明一線值班護(hù)士不能恰當(dāng)執(zhí)行羅香玲所指示的一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，那么法律上應(yīng)該允許羅香玲不親自巡視，只根據(jù)一線值班護(hù)士的報(bào)告采取相應(yīng)的措施。其次，在第二天早上5時(shí)30分時(shí)，羅香玲接到朱林燕電話報(bào)告，得知產(chǎn)婦不舒服時(shí)，沒(méi)有親自為產(chǎn)婦診斷，但這還不足以說(shuō)明羅香玲的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。根據(jù)朱林燕的報(bào)告，產(chǎn)婦的生命體征情況正常，并且，在麻醉反應(yīng)導(dǎo)致產(chǎn)婦不舒服這種可能性也存在的情況下，難以認(rèn)定羅香玲當(dāng)時(shí)已經(jīng)有可能預(yù)見(jiàn)到產(chǎn)婦病情惡化的具體危險(xiǎn)。從限制對(duì)待命醫(yī)生的處罰、保護(hù)其行為自由的立場(chǎng)出發(fā)，在沒(méi)有其他情節(jié)的情況下，不宜將羅香玲的應(yīng)對(duì)認(rèn)定為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”，追究其醫(yī)療事故罪的刑事責(zé)任也過(guò)分嚴(yán)苛了。關(guān)于否定待命醫(yī)生行為構(gòu)成犯罪的理由，本案與前文所舉的德國(guó)聯(lián)邦普通法院1983年判決案件非常類似，德國(guó)判決對(duì)于我們判定羅香玲的罪責(zé)有無(wú)應(yīng)有參考價(jià)值。

關(guān)于一線值班護(hù)士朱林燕的行為，株洲市中級(jí)人民法院認(rèn)為，朱林燕作為值班護(hù)士，未嚴(yán)格執(zhí)行一級(jí)護(hù)理的醫(yī)囑，并且在產(chǎn)婦疼痛原因不明確以及沒(méi)有醫(yī)囑和處方的情況下擅自為其肌注杜冷丁，掩蓋了癥狀，貽誤診治，其行為與產(chǎn)婦的死亡有直接因果關(guān)系，負(fù)有直接責(zé)任，構(gòu)成醫(yī)療事故罪。

筆者認(rèn)為，上述法院的判斷是恰當(dāng)?shù)?。朱林燕在以下兩點(diǎn)上嚴(yán)重違反了醫(yī)療上的注意義務(wù)。一是，執(zhí)行一級(jí)護(hù)理在本案被告護(hù)士的能力范圍之內(nèi)，卻未按照醫(yī)生的指示執(zhí)行一級(jí)護(hù)理，這表現(xiàn)出護(hù)士的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，也是對(duì)產(chǎn)婦生命健康的惡意漠視。二是，處方肌注杜冷丁作為一種醫(yī)療行為超過(guò)了護(hù)士的業(yè)務(wù)能力范圍，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，而朱林燕卻擅自處方，并實(shí)施了注射。《中華人民共和國(guó)護(hù)士法》第21條規(guī)定，“護(hù)士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理。遇緊急情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場(chǎng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的急救措施?！备鶕?jù)該條，緊急情況除外，護(hù)士沒(méi)有處方的權(quán)限。因此，朱林燕的擅自處方行為嚴(yán)重違反了護(hù)士基本執(zhí)業(yè)守則的要求。在此基礎(chǔ)上，如果可以認(rèn)定，當(dāng)時(shí)患者已經(jīng)表現(xiàn)出了明顯的危險(xiǎn)狀況，并且以朱林燕的能力和經(jīng)驗(yàn)，能夠認(rèn)識(shí)到此危險(xiǎn)，卻沒(méi)有及時(shí)報(bào)告，擅自注射，那么這樣的行為可以被認(rèn)定為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的醫(yī)療事故犯罪行為。

2.李建雪醫(yī)療事故案

第二例是福建長(zhǎng)樂(lè)市醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生李建雪醫(yī)療事故案，這是福建省首例醫(yī)療事故犯罪案件，因媒體的報(bào)道而備受關(guān)注。〔46 〕本案中，2011年12月31日晚，產(chǎn)婦側(cè)切順產(chǎn)一健康女?huà)?。產(chǎn)房護(hù)士向婦產(chǎn)科醫(yī)生李建雪報(bào)稱產(chǎn)婦產(chǎn)后出血較多。李建雪趕到，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦宮縮欠佳，便給予促宮縮、補(bǔ)液等治療，見(jiàn)宮縮轉(zhuǎn)好仍有持續(xù)性出血，就匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生王玉蘭（第一次報(bào)告）。王玉蘭趕到產(chǎn)房，在李建雪等值班人員的協(xié)助下進(jìn)行了修補(bǔ)手術(shù)。當(dāng)晚22點(diǎn)50分，修補(bǔ)手術(shù)結(jié)束，出血基本止住。王玉蘭囑李建雪再觀察兩個(gè)小時(shí)，待生命體征平穩(wěn)推回病房，此后離開(kāi)產(chǎn)房，回值班室休息。此后，產(chǎn)婦處于出血性休克狀態(tài)，且狀況逐漸加劇。但是，值班助產(chǎn)士和李建雪沒(méi)能正確判斷出產(chǎn)婦生命體征指標(biāo)不正常，因此，沒(méi)有引起警覺(jué)。1月1日凌晨1時(shí)交接班前，李建雪發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦尿量偏少，便讓護(hù)士推了一針?biāo)倌騽?。半小時(shí)后李建雪發(fā)現(xiàn)尿量仍未增加，即打電話向王玉蘭報(bào)告（第二次報(bào)告）。王玉蘭問(wèn)李建雪產(chǎn)婦狀況如何，李建雪說(shuō)好；王玉蘭接著問(wèn)有無(wú)出血，李建雪說(shuō)沒(méi)有；王玉蘭又問(wèn)脈率、血壓是否正常，李建雪回答正常，就是沒(méi)尿。王玉蘭依據(jù)李建雪的口頭表述，認(rèn)定產(chǎn)婦只是補(bǔ)液不夠，指示加大補(bǔ)液量。李建雪根據(jù)指示繼續(xù)補(bǔ)液，待產(chǎn)婦有尿液排出，認(rèn)為病情趨于穩(wěn)定，離開(kāi)產(chǎn)房前指示將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入病房，又到病房護(hù)理站交待值班護(hù)士一級(jí)護(hù)理，然后回值班室。第二天2時(shí)35分許，產(chǎn)婦被送出產(chǎn)房。2時(shí)45分，在病房護(hù)理站，產(chǎn)婦被搬上病床后，生命體征指標(biāo)出現(xiàn)變化，面色蒼白，煩躁。但值班護(hù)士以為是搬動(dòng)等其他原因所致，沒(méi)有引起警覺(jué)，也沒(méi)有向李建雪報(bào)告。3時(shí)20分，產(chǎn)婦出現(xiàn)譫妄表現(xiàn)，值班護(hù)士才報(bào)告。李建雪趕到后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有生命危險(xiǎn)，立即電話報(bào)告王玉蘭（第三次報(bào)告）。王玉蘭又通知三線醫(yī)生及內(nèi)科會(huì)診，組織搶救，但搶救無(wú)效，4點(diǎn)30分宣告產(chǎn)婦死亡。福建省、福州市兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血致失血性休克死亡。醫(yī)方對(duì)病情認(rèn)識(shí)不足、搶救措施不力，與患者的死亡存在因果關(guān)系。本病例為一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。事發(fā)后，公安機(jī)關(guān)向檢察院移送審查醫(yī)生王玉蘭和李建雪，長(zhǎng)樂(lè)市檢察院決定以醫(yī)療事故罪只起訴李建雪。

上級(jí)醫(yī)生王玉蘭也被公安機(jī)關(guān)移送檢察機(jī)關(guān)審查，雖然最后沒(méi)有被列為起訴對(duì)象，但仍有必要分析一下不起訴的法理依據(jù)。在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，王玉蘭作為待命醫(yī)生參與診療，因此，不需要全程跟蹤了解產(chǎn)婦情況，只需要根據(jù)一線值班醫(yī)生李建雪的報(bào)告進(jìn)行應(yīng)對(duì)。王玉蘭先后三次接到李建雪的報(bào)告。在接到第一次報(bào)告和第三次報(bào)告時(shí)，報(bào)告的內(nèi)容表明患者出現(xiàn)了明顯的異常情況，并且對(duì)此情況的處理已經(jīng)超過(guò)了李建雪的業(yè)務(wù)能力范圍，在這種情況下，王玉蘭親自到達(dá)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)患者進(jìn)行診斷，并立即采取了手術(shù)、搶救等應(yīng)對(duì)措施，這一系列應(yīng)對(duì)是妥當(dāng)?shù)摹?/p>

最有可能引發(fā)爭(zhēng)議的是，王玉蘭在接到第二次報(bào)告時(shí)，沒(méi)有親自到達(dá)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)，這是否存在過(guò)失。根據(jù)前文的判斷規(guī)則，待命醫(yī)生在接到一線值班醫(yī)生的報(bào)告之后，未必一定親自出診，只有在根據(jù)報(bào)告的情況能夠預(yù)見(jiàn)到具體的危險(xiǎn)，卻仍然輕率處理，不親自出診的情況下，才能夠認(rèn)定為嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。而在本案中，根據(jù)李建雪的報(bào)告，除了沒(méi)有排尿之外，患者的生命體征沒(méi)有出現(xiàn)明顯異常；王玉蘭針對(duì)患者的排尿問(wèn)題，指示加快補(bǔ)液，醫(yī)囑得到執(zhí)行后，產(chǎn)婦有尿排出，所報(bào)告的癥狀也消除了。如果沒(méi)有證據(jù)表明有其他特殊的情節(jié)足以引起待命醫(yī)生的警覺(jué)，僅根據(jù)上述事實(shí)，難以判定王玉蘭接到第二次報(bào)告后不親自達(dá)到醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行診斷屬于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。因此，筆者認(rèn)為，檢察機(jī)關(guān)不起訴王玉蘭的決定是正確的。可以參照德國(guó)聯(lián)邦普通法院1983年判決和羅香玲醫(yī)療事故案判決中對(duì)待命醫(yī)生的責(zé)任認(rèn)定。

本案中爭(zhēng)議最大的是，李建雪在搶救產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦的過(guò)程中是否嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。相對(duì)于待命醫(yī)生王玉蘭而言，李建雪是負(fù)責(zé)在第一時(shí)間作出處置、報(bào)告危險(xiǎn)情況的一線值班醫(yī)生。31日晚間，李建雪得知產(chǎn)婦術(shù)后宮縮欠佳、陰道持續(xù)出血的情況后，立即到產(chǎn)房進(jìn)行了常規(guī)性處理，并報(bào)告王玉蘭，又協(xié)助王玉蘭順利完成了手術(shù)。在第二天凌晨交接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦排尿量少，注射速尿針劑后癥狀沒(méi)有改善的情況下，立即報(bào)告王玉蘭，并按照王玉蘭的指示采取了應(yīng)對(duì)措施，直到排尿量增加才進(jìn)行交接班，并對(duì)值班護(hù)士作了醫(yī)囑。在上述各個(gè)階段，李建雪盡到了作為一線值班醫(yī)生應(yīng)盡的注意義務(wù)。

最有可能引發(fā)爭(zhēng)論的是，31日晚產(chǎn)婦接受修復(fù)手術(shù)后，在產(chǎn)房接受觀察這一期間內(nèi)已經(jīng)處于出血性休克狀態(tài)，但是，李建雪沒(méi)有意識(shí)到這一情況，因此，沒(méi)有及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告；也因此在此后的治療中給產(chǎn)婦靜脈推了一支不利于出血性休克搶救、低血容量時(shí)不宜應(yīng)用的速尿針劑。即使在客觀上李建雪的處置的確有錯(cuò)誤，但是，在認(rèn)定其刑事責(zé)任時(shí)，必須證明李建雪應(yīng)該認(rèn)識(shí)到卻因嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任沒(méi)有認(rèn)識(shí)到產(chǎn)婦當(dāng)時(shí)的危險(xiǎn)狀態(tài)。應(yīng)用前文提出的判斷規(guī)則，是否“應(yīng)該”認(rèn)識(shí)到取決于以李建雪的能力和經(jīng)驗(yàn)為前提，法律上能否期待其在當(dāng)時(shí)的情況下有可能認(rèn)識(shí)到產(chǎn)婦處于出血性休克狀態(tài)。這有賴于控辯雙方的取證，如果沒(méi)有證據(jù)證明，已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的足以讓像李建雪一樣的在一線值班的醫(yī)生覺(jué)察到危險(xiǎn)的癥狀，或者李建雪在值班期間擅離職守或其他不慎重的原因而導(dǎo)致沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到上述危險(xiǎn)的，就不宜追究李建雪的刑事責(zé)任。參照前文所舉的德國(guó)聯(lián)邦普通法院1983年判決案件和日本下級(jí)法院判決案件，兩案中，一線值班醫(yī)生的確因?yàn)樽陨砟芰蚪?jīng)驗(yàn)的不足沒(méi)能像一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生一樣作出正確的判斷，但是法院并沒(méi)有因此而追究其刑法上的過(guò)失責(zé)任，其中的根據(jù)對(duì)于我們判定李建雪的罪責(zé)有參考價(jià)值。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療資源配置的空間性差別和時(shí)間性差別客觀存在，因此，要求醫(yī)療方隨時(shí)隨地都提供最理想的醫(yī)療服務(wù)過(guò)分嚴(yán)苛，也不現(xiàn)實(shí)。法律在設(shè)定醫(yī)療上的注意義務(wù)時(shí)，核心問(wèn)題是，如何合理分配上述差別帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)醫(yī)療資源配置的空間性差別，法律原則上科處給醫(yī)療方與其實(shí)際擁有的醫(yī)療資源相應(yīng)的注意義務(wù)。并且，從保護(hù)患者的角度出發(fā)，設(shè)定了醫(yī)療水平的最低標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@一標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定是以醫(yī)療資源配置的絕對(duì)可能性為前提的，因此，對(duì)于醫(yī)療方而言也不是過(guò)于苛刻的要求。為了消除醫(yī)療資源配置的空間性差距對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響，進(jìn)一步科處給醫(yī)療方轉(zhuǎn)院義務(wù)。這一義務(wù)的科處以對(duì)轉(zhuǎn)院必要性的認(rèn)識(shí)、轉(zhuǎn)院的可能性和操作的容易性為前提，因此，也不至于給醫(yī)療方帶來(lái)過(guò)重的負(fù)擔(dān)。無(wú)論上述哪一種情況，為了構(gòu)成醫(yī)療事故罪，要求醫(yī)務(wù)人員必須有可能認(rèn)識(shí)到醫(yī)療資源配置的重大不足以及在這種狀態(tài)下繼續(xù)實(shí)施治療或不及時(shí)安排患者轉(zhuǎn)院所伴隨的具體危險(xiǎn)，換言之，原則上有認(rèn)識(shí)的冒險(xiǎn)行為是處罰的必要條件。只有在緊急醫(yī)療和醫(yī)療資源配置絕對(duì)不足這兩種情況下，有認(rèn)識(shí)的冒險(xiǎn)行為才可以得到允許，醫(yī)療資源配置不足導(dǎo)致診療失敗的風(fēng)險(xiǎn)由患者方承擔(dān)。

關(guān)于醫(yī)療資源配置的時(shí)間性差別，可以期待待命醫(yī)生呼叫制度從制度上消除上述差別。法律在其中應(yīng)該發(fā)揮的作用是，分別設(shè)定待命醫(yī)生和一線值班人員在這種制度框架下應(yīng)該履行的注意義務(wù)。第一，法律上不要求待命醫(yī)生隨時(shí)全程跟蹤了解患者的病狀，也不要求值班醫(yī)生時(shí)時(shí)向待命醫(yī)生進(jìn)行報(bào)告。第二，對(duì)于待命醫(yī)生而言，原則上可以信賴一線值班人員，并只根據(jù)一線值班人員的報(bào)告作出應(yīng)對(duì)。在待命醫(yī)生接到報(bào)告后有可能認(rèn)識(shí)到具體危險(xiǎn)的情況下，法律科處給其親自診療的注意義務(wù)。第三，對(duì)于一線值班醫(yī)生而言，以其自身的能力和經(jīng)驗(yàn)為前提，只有在其有可能認(rèn)識(shí)到危險(xiǎn)的處理已經(jīng)超過(guò)了自身能力范圍的情況下，法律科處給其報(bào)告義務(wù)。

最后需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，雖然各種情況下注意義務(wù)的根據(jù)和內(nèi)容會(huì)有不同，但是，歸結(jié)到違反注意義務(wù)行為的可罰性這一點(diǎn)上，在各類情況下，都會(huì)要求主觀上對(duì)危險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)達(dá)到一個(gè)較高的、具體的程度，從限制醫(yī)療過(guò)失處罰范圍角度而言，這種立場(chǎng)是值得肯定的。