沈　云

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 合肥　230032)

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規(guī)范化疼痛護理對非手術(shù)期主動脈夾層患者的影響

沈云

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 合肥230032)

摘要：目的探討規(guī)范化疼痛護理對非手術(shù)期主動脈夾層患者的臨床效果。方法將84例患者按隨機數(shù)字表分為對照組和干預(yù)組；對照組實施傳統(tǒng)主動脈夾層疾病的疼痛護理，而干預(yù)組采用規(guī)范化疼痛護理。使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析比較兩組患者住院3 d后的疼痛平均程度、疼痛緩解程度、血壓、生存質(zhì)量和患者睡眠滿意度。結(jié)果兩組患者的疼痛平均程度、疼痛緩解程度、血壓、生存質(zhì)量和患者睡眠滿意度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論規(guī)范化疼痛護理能有效緩解非手術(shù)期主動脈夾層患者的疼痛，有效地控制血壓，穩(wěn)定疾病，提高生存質(zhì)量和患者睡眠滿意度，促進患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：動脈瘤,夾層;主動脈;疼痛管理

主動脈夾層(Aortic dissection,AD)是一種極為嚴重的心血管大動脈疾病，是指由各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂，主動脈腔內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂破口進入主動脈壁的中膜，發(fā)生囊樣變形導(dǎo)致中膜分離形成夾層血腫，并沿主動脈長軸擴展成真性和假性的二層分離的通道 ，臨床上又稱主動脈夾層動脈瘤[1]。Debakey I型夾層動脈瘤是指內(nèi)膜撕裂口起源于升主動脈，且可延伸至腹主動脈而累及大部分或整個大動脈，是最嚴重也是最常見的一種病理類型[2]。其起病兇險，病情危急,自然預(yù)后差，未經(jīng)及時干預(yù)主動脈夾層患者在發(fā)病24 h和48 h內(nèi)的死亡率分別高達21%和50%，1年生存率僅為10%[3]。疼痛是主動脈夾層患者的主要臨床癥狀，多表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的胸背部或腰腹部的撕裂樣劇痛，呈現(xiàn)持續(xù)性、游走性和放射性的特點[4]。疼痛是一種伴有現(xiàn)存的和/或潛在的組織損傷所引起的不快感覺和情緒上的主觀感受，疼痛可興奮交感神經(jīng)，加快心率、增加心肌耗氧量、升高血壓，加速主動脈夾層病程的進展，甚至導(dǎo)致夾層動脈瘤的破裂，危及生命[5]。規(guī)范化疼痛護理是優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵的延伸，可減輕或免除患者痛苦，縮短住院時間，提高患者生存質(zhì)量。本研究探討了規(guī)范化疼痛護理對非手術(shù)期主動脈夾層患者在疼痛平均程度、疼痛緩解程度、血壓、生存質(zhì)量和患者睡眠滿意度的影響，以便為日后護理該疾病提供科學依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年1月至2015年1月入住安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血管外科的主動脈夾層非手術(shù)期De Bakey Ⅰ型患者84例，按照入院的先后順序編號根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組和干預(yù)組各42例。其中每組男性28例(66.70%)，女性14例(33.3%)，年齡18～73歲，平均44.5歲。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者在年齡、性別、文化程度、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)臨床檢查確診為De BakeyⅠ型患者；(2)擬行非手術(shù)期治療者；(3)年齡≥18歲；(4)患者具有小學及以上文化程度；(5)明確自身病情并同意參加本次研究者，患者及家屬知情同意。排除標準：(1)曾報告有精神異常史；(2)夾層撕裂嚴重，病情不穩(wěn)定需要搶救的患者；(3)有溝通障礙者；(4)合并其他疾病的患者，高血壓除外。

1.2方法對照組患者由未經(jīng)疼痛護理專項培訓(xùn)的護理人員給予常規(guī)護理，主要包括正確飲食、合理體位、活動指導(dǎo)、常規(guī)治療以及遵醫(yī)囑給予止痛劑方法止痛。干預(yù)組患者由經(jīng)過疼痛護理專項培訓(xùn)的護理人員給予護理，除常規(guī)護理外，還需要進行干預(yù)性護理。

1.2.1疼痛評估量表及評估方法疼痛評估不僅是疼痛護理的關(guān)鍵，也是規(guī)范用藥的前提。積極準確及時地評估患者疼痛，不僅可以識別疼痛的存在和性質(zhì)，還有利于制定疼痛的治療方案和評價干預(yù)效果[6]。評估工具采用的是數(shù)字評分法和面部表情評估法制定的綜合疼痛評估量尺，針對患者不同情況采用不同的評估工具進行評估，同時為了方便臨床工作，我科設(shè)計了“疼痛護理記錄單”，記錄患者入院后3 d內(nèi)的疼痛分值，繪制曲線圖，為更直觀的了解患者各個時段的疼痛情況提供更科學、嚴謹?shù)牟v資料。

1.2.2疼痛干預(yù)程序 (1)研究開始前對責任護士進行疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護士準確評估和處理疼痛的技能。責任護士定時巡視病房，若患者有突發(fā)疼痛，及時評估、及時處理，并做相應(yīng)記錄。5分以下的患者給予心理護理，幫助其采取舒適體位等護理措施，0.5～1 h再次評估疼痛并記錄?！?分的患者遵醫(yī)囑給予口服止痛片，如不緩解，靜脈或肌注藥物或其它處理措施，處理后再次評估。另外根據(jù)APN排班，每班定時評估。總之，患者入院3 d的疼痛評估是一個持續(xù)、系統(tǒng)、動態(tài)的過程。(2)對患者及家屬進行疼痛知識干預(yù)。根據(jù)患者的受教育的水平和理解程度對其講解疼痛與疾病的相關(guān)知識，重點講解疼痛對主動脈夾層疾病的影響，告知患者疼痛不僅會給他們帶來痛苦，還會影響疾病的預(yù)后。指導(dǎo)患者進行準確的疼痛自我描述，鼓勵患者真實及時的報告疼痛，積極配合醫(yī)護人員進行評分，以便醫(yī)護人員能夠及時地采取措施進行止痛。(3)藥物干預(yù)。迅速緩解疼痛是避免患者病情加重的重要因素。按照三階梯止痛給藥原則結(jié)合患者病情使用止痛藥物，用藥后注意觀察鎮(zhèn)痛藥物的效果并詳細記錄[7]。對于輕度疼痛可以口服鎮(zhèn)痛藥,藥物不緩解可肌注止痛針，常用的藥物有曲馬多、嗎啡和哌替啶。也可在降壓的同時預(yù)防性用藥，靜脈泵入止痛藥如氟比洛芬酯。(4)監(jiān)測血壓。血壓是影響主動脈夾層疾病進展的風險因素之一，血壓升高會導(dǎo)致夾層撕裂范圍進一步擴大，加速疾病的發(fā)展，增加假腔破裂的風險[8]。血壓與疼痛兩者相互作用，相互影響：①血壓升高導(dǎo)致夾層撕裂擴大，疼痛加??；②疼痛加劇，刺激脊髓介質(zhì)，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血管收縮，進一步升高血壓。因此控制血壓不僅可以減輕疼痛還可以穩(wěn)定疾病，控制疾病發(fā)展。因此對于血壓升高者，可用硝普鈉以12.5～25 μg·min-1持續(xù)靜脈泵入給藥，通過調(diào)整硝普鈉給藥速度維持收縮壓在100～120 mmHg之間[9]。硝普鈉的使用遵循避光、現(xiàn)配現(xiàn)用的原則，連續(xù)或大劑量給藥時應(yīng)注意觀察有無不良反應(yīng)和副作用，如惡心、嘔吐、頭痛、震顫、嗜睡、昏迷等，預(yù)防氰化物中毒現(xiàn)象發(fā)生。靜脈泵入硝普鈉的同時，配合口服藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物，不僅可減少硝普鈉的用量和使用時間，還能更理想地穩(wěn)定血壓，減少血壓波動。(5)心里干預(yù)。不良的情緒波動會導(dǎo)致機體的應(yīng)激性反應(yīng)，進而使心率加快、血管收縮甚至痙攣，表現(xiàn)出血壓升高。因此情緒波動不利于控制心率和血壓，進一步也會影響治療的效果和干預(yù)后客觀的評估[10]。誠然，大多數(shù)罹患該疾病的患者都會產(chǎn)生焦慮和恐懼的不良心理，而這些心理因素直接影響患者疾病進展、預(yù)后以及干預(yù)措施的選擇和治療費用等。因此，對于該類患者給予針對性的心理護理是非常有必要的，能夠幫助患者穩(wěn)定情緒，樹立信心。與此同時，針對家屬的心理護理也很重要，應(yīng)該讓家屬認識到自己也是治療過程中的重要參與者，家屬對疾病的看法和理解會直接影響患者的心理狀態(tài)。家屬如果能夠積極地配合護士參與到患者的心理護理工作，往往能夠收獲事半功倍的效果[11]。醫(yī)護人員除了要具備專業(yè)的護理技能和知識外，還應(yīng)該具備沉著、冷靜、富有愛心的心理素質(zhì)，給患者及家屬強大的心理支持。

1.2.3觀察指標兩組患者接受不同護理3 d后，對比患者的疼痛平均程度、疼痛緩解程度、血壓穩(wěn)定率、生存質(zhì)量及患者睡眠滿意度，并進行分析：(1) 疼痛緩解程度計算。疼痛緩解程度=(疼痛改變值/治療前疼痛分值)×100%，其中0～≤25%為無效，>25%～≤50%為最小改善，>50%～≤75%大量改善，<75%～≤100%為非常大改善。疼痛緩解的患者比例=(疼痛緩解患者數(shù)/總患者數(shù))×100%。疼痛是一種患者自身感覺和情緒上的主觀感受，因此判斷疼痛的程度和有無改善要從患者角度出發(fā)，以患者實際感受為依據(jù)，將患者主觀感受疼痛級別的量化值作為判斷疼痛緩解程度的標準。(2)血壓穩(wěn)定率計算法?；颊呷朐? d后，所有在組患者12 h內(nèi)收縮壓與舒張壓的浮動值為依據(jù)，血壓穩(wěn)定率=正常血壓范圍的患者例數(shù)/本組患者總例數(shù)×100%。(3)入院3 d后，用WHO生存質(zhì)量評分對所有患者進行問卷評價，評分越高者生存質(zhì)量越高。(4)睡眠滿意度。入院1周內(nèi)進行睡眠滿意度(SS)調(diào)查。

1.3統(tǒng)計學方法Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18．0統(tǒng)計軟件分析，根據(jù)原始數(shù)據(jù)特征分別使用t檢驗(計量資料)、χ2檢驗(普通計數(shù)資料)和秩檢驗(等級資料)等，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者疼痛強度評分入院后1～3 d，分別對兩組患者疼痛強度評分比較。干預(yù)組患者疼痛評分與對照組相比，疼痛強度評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表1。

表1　兩組患者入院后3 d疼痛強度的比較/分

2.2兩組患者疼痛緩解程度入院3 d后，對兩組患者疼痛緩解程度比較。按照上述疼痛緩解程度和緩解比例公式計算，干預(yù)組患者疼痛緩解程度在大量改善及以上(緩解程度>50%)例數(shù)明顯高于對照組，比例達64%，高于對照組的45%(P<0.01)，見表2。

表2　兩組入院后3 d疼痛緩解的患者比例/例(%)

2.3生存質(zhì)量評分、疼痛有效緩解率和血壓穩(wěn)定率比較干預(yù)處理3 d，對兩組患者進行生存質(zhì)量評分、計算疼痛有效緩解率和血壓穩(wěn)定患者比例的統(tǒng)計。干預(yù)組患者生存質(zhì)量評分、疼痛有效緩解率和血壓穩(wěn)定率均明顯高于對照組患者(P<0.01),見表3。

表3　兩組患者生存質(zhì)量評分、疼痛有效緩解率

2.4睡眠滿意度對兩組患者入院后3 d的睡眠滿意度進行比較，干預(yù)組患者睡眠滿意度明顯高于對照組患者(P<0.01)，見表4。

3討論

3.1規(guī)范化疼痛干預(yù)對主動脈夾層疾病的影響疼痛是主動脈夾層最主要的臨床表現(xiàn)，疼痛與疾病的病情變化密切相關(guān)，為病情進展的判斷和干預(yù)措施的選擇提供依據(jù)。疼痛明顯減輕或消失則預(yù)示著夾層血腫停止繼續(xù)撕裂，疾病沒有持續(xù)進展；若疼痛先減輕后又再次反復(fù)發(fā)作，則提示夾層繼續(xù)分離，疾病持續(xù)進展中；若疼痛突然加重則預(yù)示血腫有破裂的危險[12]。本研究表明，規(guī)范化的疼痛護理可以及時正確的運用評估工具去評估患者疼痛的程度和性質(zhì)，為積極有效的運用科學的方法進行止痛提供依據(jù)，從而控制血壓、穩(wěn)定疾病進程，降低疾病的死亡率。

表4　兩組入院后3 d睡眠滿意度比較/分

3.2規(guī)范化疼痛干預(yù)對患者生存質(zhì)量的影響醫(yī)學作為直接面對人的科學而應(yīng)該比其他任何學科都更關(guān)注人文關(guān)懷，而且隨著人們對醫(yī)學觀念的深入理解和轉(zhuǎn)變，對健康有了更高的期許。健康不再只是無器質(zhì)性病痛的軀體的健全，而是包括精神、社會各個層面都良好的生存狀態(tài)。因而患者的生活質(zhì)量已經(jīng)成為公認的療效評價指標[13]。主動脈夾層患者在起病后會因劇烈疼痛、疾病風險、高昂治療費用等因素產(chǎn)生巨大的精神壓力和焦慮、恐懼的心理，表現(xiàn)出煩躁、易怒、絕望的情緒波動，嚴重的疼痛還會導(dǎo)致病人睡眠不足，情緒低落，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響。規(guī)范化疼痛護理可以幫助患者緩解疼痛，增加患者舒適度，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題并給予正確干預(yù)，大大提高患者的生存質(zhì)量，具有重要意義。

3.3疼痛護理疼痛是一種令人不快的感覺，這種不適感不同程度地存在于大多數(shù)住院患者。雖然臨床上患者疼痛不適感普遍存在，但時常又是容易被忽略的問題，因此疼痛護理是臨床護理學領(lǐng)域的一項重要研究課題。通過本研究可以得到以下一些體會：疼痛護理是護理工作的重要組成部分，提高疼痛護理效率的關(guān)鍵是培訓(xùn)疼痛?？谱o士；認知決定行為，護理人員對疼痛的認識決定著日后對疼痛干預(yù)措施的落實。因此首先要使護理人員認識到規(guī)范化疼痛護理的重要性；其次是培養(yǎng)護理人員學習的積極性，要熟練掌握如何正確使用各種疼痛評估表、緩解疼痛的藥物；再次要加強規(guī)范化的?？婆嘤?xùn)，強化疼痛專科護士的相關(guān)業(yè)務(wù)技能；最后，進一步提高護理人員人文關(guān)懷。同時，還要不斷學習、更新規(guī)范化疼痛護理的新方法和新理念，在實踐的基礎(chǔ)上研究和創(chuàng)新，創(chuàng)造性地改善護理措施減輕主動脈夾層患者的疼痛，提高生存質(zhì)量，改善預(yù)后。

一直以來，醫(yī)生、護士和患者被認為是臨床工作中醫(yī)療關(guān)系的當事人，是重要的參與者，而患者家屬的重要性則被忽視，然而患者家屬的作用往往不可小覷。患者家屬對疾病的態(tài)度影響著對患者的治療，甚至決定著干預(yù)措施的選擇；家屬的情緒也會影響患者的情緒。護理人員要高度重視對患者家屬的疼痛知識教育，主動與其進行交流溝通，獲得患者家屬的信賴，使其參與到疼痛護理工作中，以便護理人員更深入地了解患者的需求和意愿，控制疼痛，安撫患者心理，從而實現(xiàn)真正的疼痛評價與管理[14]。

綜上所述，及時、客觀和準確的評估疼痛，可以使醫(yī)護人員更好地了解疼痛程度、分析原因、制定針對性的干預(yù)措施，從而有效地控制疼痛，提高睡眠質(zhì)量，促進康復(fù)，提高患者的滿意度。但在今后的工作中，應(yīng)將規(guī)范化疼痛干預(yù)作為一項持續(xù)性質(zhì)量改進的過程，在醫(yī)院管理者的支持下不斷完善。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.057

(收稿日期：2015-12-09，修回日期：2016-05-05)