徐秀英 劉偉武 葉雪梅 徐敏蘭

[摘要] 目的 探討子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2012年1月～2013年12月我院收治的因前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦56例。按照產(chǎn)婦具體情況、醫(yī)生評(píng)估和家屬意見(jiàn)將其分為對(duì)照組28例和實(shí)驗(yàn)組28例。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)中行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；對(duì)照組行常規(guī)止血。記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量和術(shù)后恢復(fù)狀況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、平均住院天數(shù)均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)出血例數(shù)均顯著少于對(duì)照組（P<0.05），產(chǎn)褥感染率低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后惡露排除率、月經(jīng)恢復(fù)率、月經(jīng)周期正常率和母乳分泌情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后6、9個(gè)月和1年的FSH、LH、E2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，縮短產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；前置胎盤剖宮術(shù)；術(shù)中出血量

[中圖分類號(hào)] R714.46+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（b）-0078-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of uterine artery ligation in the cesarean section for placenta previa. Methods 56 pregnant women who admitted in our hospital and received cesarean section for placenta previa from January 2012 to December 2013 were selected.The patients were divided into control group and experimental group with 28 cases in each group according to the condition of the pregnancy，doctor′s evaluation and families′ advices.Patients in experimental group were conducted uterine artery ligation while patients in control group received conventional hemostasis.The bleeding amount and postoperative recovery of patients between two groups were recorded. Results Patients in experimental group had significant shorter operation time，less bleeding amount，blood transfusion volume， bleeding volume within 24 hours after the operation，lower puerperal infection incidence and shorter average hospitalization time than that of control group（P<0.05）.The lochia excretion rate，normal rate of menstruation period and condition of milk secreation had no significant differences（P>0.05）.The FSH，LH and E2 level at 6 months，9 months and 1 year after the operation had no significant differences between two groups（P>0.05）. Conclusion The application of uterine artery ligation in cesarean section for placenta previa can effectively reduce the bleeding amount during the operation and shorten the recovery time.

[Key words] Uterine artery ligation；Cesarean section for placenta previa；Bleeding amount during the operation

正常胎盤附著于子宮體底部、后壁、前壁或側(cè)壁，然而由于人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等手術(shù)因素增加，妊娠期前置胎盤發(fā)生率也隨之升高，其與正常胎盤的差異表現(xiàn)為：胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋子宮內(nèi)口。前置胎盤是妊娠晚期出血的常見(jiàn)原因之一，也是產(chǎn)后出血的高危因素[1]。產(chǎn)后出血起病急、進(jìn)展快，是威脅產(chǎn)婦生命的急癥之一[2-4]。產(chǎn)后出血傳統(tǒng)治療方法有宮腔填紗術(shù)、宮腔內(nèi)“8”字縫合術(shù)、切除子宮等[5-7]。子宮切除能起到一定程度上的治療效果，但使女性永遠(yuǎn)喪失了生育能力，給女性帶來(lái)難以彌補(bǔ)的心理創(chuàng)傷[8]。前置胎盤孕婦絕大部分須選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，臨床剖宮產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)較大，是分娩期產(chǎn)婦較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，選取恰當(dāng)?shù)闹寡绞?，降低術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)是臨床亟需解決的重要問(wèn)題。本研究分析前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)宮腔填紗術(shù)止血的臨床療效，旨在探尋臨床最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月我院收治的因前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦56例。按照孕婦具體情況、醫(yī)生評(píng)估和家屬意見(jiàn)將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各28例。實(shí)驗(yàn)組年齡20～39歲，平均（27.9±3.6）歲；孕周（29±38）周；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；剖宮產(chǎn)史13例。對(duì)照組年齡19～39歲，平均（27.2±4.1）歲；孕周（28±39）周；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；剖宮產(chǎn)史11例。排除合并有高血壓、肝腎功能異常、血小板減少、凝血功能異常、術(shù)前使用抗凝治療等孕婦。兩組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方案

兩組產(chǎn)婦均采用前置胎盤常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒，并進(jìn)行常規(guī)處理。針對(duì)首次剖宮產(chǎn)孕婦，取下腹橫切口進(jìn)行常規(guī)切腹，非首次剖宮產(chǎn)孕婦則采用切除原瘢痕切口后進(jìn)腹方案；手術(shù)過(guò)程中避開(kāi)臍帶根部附著部位，靜脈滴注適量催產(chǎn)素，切開(kāi)子宮快速娩出胎兒，并進(jìn)行常規(guī)處理，宮體注射縮宮素（20 U）和卡前列素氨丁三醇（250 μg），同時(shí)按摩子宮、徒手剝離胎盤，脫離胎盤過(guò)程中采用溫生理鹽水蛇毒凝血酶紗墊壓迫胎盤剝離面。實(shí)驗(yàn)組采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)進(jìn)行止血。取出子宮，將膀胱腹膜反折下推，在剖宮產(chǎn)子宮切口下方2～3 cm處觸摸子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，采用1-0可吸收線由子宮動(dòng)脈上行支內(nèi)側(cè)2～3 cm處進(jìn)針，從前向后穿過(guò)子宮肌層，但不穿透子宮內(nèi)膜，再?gòu)拈燀g帶子宮靜脈叢的最外側(cè)無(wú)血管處自后向前穿過(guò)，最后在子宮動(dòng)脈上行支處打結(jié)，采用同樣的方法處理對(duì)側(cè)。對(duì)照組采用“8”字縫合胎盤剝離面進(jìn)行止血，并進(jìn)行宮腔填塞處理，將經(jīng)過(guò)環(huán)高壓滅菌的4 cm×600 cm紗條自子宮切口置入宮腔，紗條斷端經(jīng)宮頸塞入陰道內(nèi)2～3 cm，更換卵圓鉗后迅速將紗條自子宮下端向?qū)m底填塞，不留死腔。觀察15～30 min，若無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象，縫閉子宮切口，并進(jìn)行相應(yīng)的后期處理，紗條放置24 h取出。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

檢測(cè)并記錄兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（稱重法聯(lián)合面積法估計(jì)，即吸引器中去除羊水量，15 cm×15 cm紗布約吸收15 ml血；經(jīng)陰道流血量采用稱重法，即產(chǎn)后血污染手術(shù)巾、墊單稱重減去初重量再除以1.05即換算得毫升數(shù)）、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)出血例數(shù)、產(chǎn)褥感染率、住院天數(shù)，并隨訪術(shù)后產(chǎn)后惡露排除、產(chǎn)后晚期出血、子宮復(fù)舊、月經(jīng)恢復(fù)、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清FSH、LH、E2。采用西門子自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀IMMULITE 1000系統(tǒng)及其配套試劑測(cè)定雌激素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、平均住院天數(shù)顯著短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)出血例數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05），產(chǎn)褥感染率低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況的比較

兩組患者產(chǎn)后半年惡露排除率、月經(jīng)恢復(fù)率、月經(jīng)周期正常率和母乳分泌率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。兩組患者術(shù)后6、9個(gè)月和1年的血清FSH、LH和E2的水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

子宮動(dòng)脈是妊娠子宮血流的主要源頭，約90%的血液來(lái)自于子宮動(dòng)脈。子宮動(dòng)脈上支較粗，沿子宮側(cè)壁迂回上行，供應(yīng)子宮及子宮底的血液循環(huán)，與卵巢動(dòng)脈的輸卵管動(dòng)脈支及卵巢分支吻合。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中通過(guò)結(jié)扎子宮動(dòng)脈可從根源上預(yù)防大出血[9-10]，本研究結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、減少術(shù)中需要輸血人數(shù)、降低術(shù)后24 h內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，提示前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)可有效降低術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)婦大出血風(fēng)險(xiǎn)，其臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)止血方案，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[11-13]。

臨床評(píng)價(jià)手術(shù)方案不僅體現(xiàn)在其是否可以有效降低產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)，還體現(xiàn)在手術(shù)方案是否對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。因此，為了綜合評(píng)估子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的作用，本研究對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明傳統(tǒng)宮腔填紗術(shù)和子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)均可在術(shù)中有效止血，且產(chǎn)后均未出現(xiàn)出血現(xiàn)象，但是子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)可以縮短產(chǎn)婦住院天數(shù)，降低產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)等。這一結(jié)果提示子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)宮腔填紗術(shù)均可有效發(fā)揮止血的作用，但是子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在可以有效提高臨床效率，有利于產(chǎn)婦恢復(fù)，與Ferrazzani等[14]的報(bào)道結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)宮腔填紗術(shù)對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后子宮及雙側(cè)附件、子宮形態(tài)恢復(fù)、母乳分泌、惡露排出、月經(jīng)周期及月經(jīng)量、血清中性激素（FSH、LH及E2）表達(dá)等均無(wú)明顯差異，提示前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或傳統(tǒng)宮腔填紗術(shù)并未影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，與Duan等[15-16]報(bào)道結(jié)果相一致。

綜上所述，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)用于前置胎盤孕婦分娩過(guò)程中可阻斷宮體供血從而達(dá)到止血目的，該術(shù)式因具有可以保留女性生育能力、止血效果好、不需要特殊儀器設(shè)備、對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)無(wú)不良影響等優(yōu)點(diǎn)而易被廣大醫(yī)務(wù)工作人員和孕婦所接受。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)用于前置胎盤孕婦分娩手術(shù)耗時(shí)短，術(shù)中出血量少，且對(duì)術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)無(wú)不良反應(yīng)，是控制前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的有效治療方案，應(yīng)在臨床前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)中廣泛推廣。

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