熊為民 陳聲飛 胡斌 丁志平

[摘要] 目的 探討左半結(jié)腸癌合并腸梗阻置入金屬內(nèi)支架后Ⅰ期切除吻合術的可行性和療效。 方法 選取2011年1月～2013年12月本院收治的24例左半結(jié)腸癌合并腸梗阻置入金屬內(nèi)支架后行Ⅰ期切除吻合術患者作為觀察組，選取左半結(jié)腸癌合并腸梗阻行分期手術的29例患者作為第1對照組，選取左半結(jié)腸癌未合并腸梗阻行左半結(jié)腸癌根治術的32例患者作為第2對照組。比較三組的手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)的清除數(shù)量、術后住院時間、術后排氣時間、腹腔引流天數(shù)、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率、肺部感染率等。 結(jié)果 觀察組的手術時間顯著短于第1對照組，術中出血量顯著少于第1對照組，術后切口感染率顯著低于第1對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組與第2對照組的淋巴結(jié)清除數(shù)量、手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、腹腔引流天數(shù)、術后住院時間、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率、肺部感染率等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 金屬支架置入后Ⅰ期切除吻合術治療結(jié)腸癌合并腸梗阻安全可行，不增加術后吻合口瘺，可避免二次手術痛苦，具有住院時間短、醫(yī)療費用少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

[關鍵詞] 左半結(jié)腸癌；腸梗阻；支架；Ⅰ期切除吻合術

[中圖分類號] R735.3+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0071-04

[Abstract] Objective To explore the feasibility and effect of cutting off anastomosis in one phase of metal stent after merger in left half colon cancer and intestinal obstruction. Methods 24 patients with left half colon cancer and intestinal obstruction conducted cutting off anastomosis in one phase of metal stent after merger from January 2011 to December 2013 in our hospital were selected as the observation group，29 patients with left half colon cancer and intestinal obstruction conducted phased operation were selected as the first control group，32 patients with left half colon cancer unincorported intestinal obstruction conducted left half colon cancer radical resection were selected as the second control group.The operation time，bleeding during operation，clear amount of lymph node，hospital stay after operation，postoperative exhaust time，abdominal cavity drainage days，incidence rate of anastomotic leakage，incision infection rate and lung infection rate among three groups was compared respectively. Results The operation time of the observation group was shorter than that of the first control group，the amount of bleeding in the observation group was less than in the first control group，postoperative incision infection rate in the observation group was lower than that in the first control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in operation time，bleeding during operation，clear amount of lymph node，hospital stay after operation，postoperative exhaust time，abdominal cavity drainage days，incidence rate of anastomotic leakage，incision infection rate and lung infection rate between the observation group and the second control group （P>0.05）. Conclusion It is feasibility and safety of cutting off anastomosis in one phase of metal stent after merger in the treatment of left half colon cancer and intestinal obstruction，which can not increase postoperative anastomotic leakage，avoid the pain of secondary operation and with advantages of short hospital stay，less hospitalization costs and less postoperative complication.

[Key words] Left half colon cancer；Intestinal obstruction；Stent；Cutting off anastomosis in one phase

左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，需急診手術治療[3-5]。左半結(jié)腸癌的一期切除吻合術普遍認為存在風險，主要是術后發(fā)生吻合口瘺、腹腔膿腫及切口感染。這種分期手術存在住院時間長、費用高、還要承受二次手術的風險及痛苦，造瘺期間腫瘤進展使患者失去根治的機會，5年生存率低等缺點。本研究選取本院的左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者作為研究對象，先在結(jié)腸鏡指引下置入不同規(guī)格支架，解除梗阻后，再行常規(guī)腸道準備，同時改善患者體質(zhì)，準備充分后再手術，一期完成結(jié)腸癌根治術，取得了較滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月本院收治的24例左半結(jié)腸癌合并腸梗阻置入金屬內(nèi)支架后行Ⅰ期切除吻合術患者作為觀察組，男15例，女9例；年齡32～73歲，平均（61.6±4.3）歲；ⅢB期21例，ⅢC期3例；其中高分化腺癌2例，中分化腺癌21例，低分化腺癌1例。選取左半結(jié)腸癌合并腸梗阻行分期手術的29例患者作為第1對照組，男18例，女11例；年齡34～76歲，平均（62.7±5.7）歲；發(fā)病至就診時間為1～6 d；ⅢB期24例，ⅢC期5例；其中高分化腺癌5例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例；腸梗阻表現(xiàn)為停止排氣排便、腹痛、腹脹、嘔吐等，CEA升高；腸梗阻依據(jù)腹部立位X線平片及螺旋CT薄層掃描并三維成像診斷。選取左半結(jié)腸癌未合并腸梗阻行左半結(jié)腸癌根治術的32例患者作為第2對照組，男20例，女12例；年齡30～72歲，平均（60.4±3.7）歲；ⅢB期26例，ⅢC期6例；其中高分化腺癌6例，中分化腺癌23例，低分化腺癌3例；患者大便異常但通暢，無腸梗阻現(xiàn)象，結(jié)腸癌依據(jù)術前CT影像及術后病理組織學確診。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后所有患者均早期應用抗生素，術前積極完善各項實驗室檢查；禁食，胃腸持續(xù)減壓，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥，擴充血容量；低壓灌腸。

1.2.2 支架置放 通過清潔灌腸清除直腸至梗阻部位腸腔內(nèi)的糞便，將奧林帕斯電子結(jié)腸鏡經(jīng)肛門插入至梗阻部位，取部分組織送病理，在X線輔助下插入導絲，越過梗阻部位，沿導絲插入造影管，注入造影劑觀察梗阻及狹窄長度；選擇合適的金屬支架（美國Wilson-Cook醫(yī)藥公司，型號CZS），沿導絲用支架推送器將其送過狹窄處，兩端超過狹窄處2 cm以上，將支架慢慢釋放，并隨時調(diào)整位置，使梗阻解除，腸道通暢。

1.2.3 手術方法 觀察組支架置入后6～10 d在氣管插管麻醉下行剖腹探查術，行Ⅰ期切除吻合術后，根據(jù)病灶位置不同采用不同的腫瘤切除術。第1對照組先行結(jié)腸部分切除，遠端封閉，近端造瘺，3個月后再行二期手術還納。第2對照組入院后通過纖維結(jié)腸鏡檢查明確診斷，完善術前常規(guī)檢查，進行術前常規(guī)腸道清潔，預防性使用抗生素，行規(guī)范性左半結(jié)腸癌根治術20例，根治性乙狀結(jié)腸切除術7例，橫結(jié)腸切除術5例。

1.2.4 術后處理 術后持續(xù)胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，全身應用足量、有效抗生素治療和靜脈營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)量、術后住院時間、術后排氣時間、腹腔引流天數(shù)、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率及肺部感染率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療情況

腸鏡下支架置入術中出現(xiàn)1例結(jié)腸穿孔，立即行剖腹手術后治愈，此例未計入觀察組。觀察組24例腸鏡下支架置入術全部成功，梗阻解除，均能排便排氣，無穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 觀察組與第1對照組相關臨床指標的比較

觀察組的手術時間顯著短于第1對照組，術中出血量顯著少于第1對照組，術后切口感染率顯著低于第1對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.3 觀察組與第2對照組相關臨床指標的比較

觀察組與第2對照組的淋巴結(jié)清除數(shù)量、手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、腹腔引流天數(shù)、術后住院時間、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率、肺部感染率等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

結(jié)腸癌致急性腸梗阻術后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，Ⅰ期切除吻合術最大的危險是發(fā)生吻合口瘺，若術前腸道準備不充分，倉促地進行手術，則吻合口瘺的發(fā)生率高達34.1%。Ng等[10]的研究顯示，56%的左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻者需要作結(jié)腸造口術。分期手術一直是治療左半結(jié)腸癌急性腸梗阻的首選手術方式，但其也有很多弊端：①延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用；②患者需要承受二次或三次手術的風險及痛苦；③造瘺口的護理給患者的日常生活帶來諸多不便；④對于單純造瘺的患者，造瘺期間腫瘤生長進展，喪失了根治機會；⑤多次手術引起患者過度應激，免疫抑制，導致癌細胞轉(zhuǎn)移，患者5年生存率明星下降。

近年來部分醫(yī)生嘗試用各種辦法創(chuàng)造條件改善患者的局部及全身情況，以減少Ⅰ期切除吻合后吻合口瘺的發(fā)生，如術中排便減壓或術中腸道灌洗等方法[11-12]。1991年，Dohmoto等首先報道了結(jié)腸自膨脹金屬支架（self-expanding metal stent，SEMS）可用于失去手術機會的結(jié)腸癌性梗阻患者的姑息治療。目前，結(jié)腸SEMS已被廣泛用于結(jié)腸癌惡性梗阻的治療[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與第2對照組的吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示左半結(jié)腸癌合并腸梗阻置入金屬內(nèi)支架后Ⅰ期切除吻合是安全的。

梗阻性結(jié)直腸癌患者的一般全身情況差，即便是一期造瘺，術后也容易出現(xiàn)切口感染、肺部感染，很容易引起各種嚴重的并發(fā)癥。

結(jié)腸癌并腸梗阻患者的腸腔內(nèi)充滿糞便，極易污染腹腔和切口，而急診手術容易出現(xiàn)術后切口感染或切口裂開。老年結(jié)腸癌合并腸梗阻患者的治療更困難，其常常合并一種或兩種以上的其他疾病，如冠心病、糖尿病、肺氣腫、高血壓病等，因此，在老年結(jié)腸癌患者術中、術后都有很大風險，容易出現(xiàn)各種嚴重的并發(fā)癥，威及生命。此外，很多結(jié)腸癌合并急性腸梗阻老年患者存在手術禁忌證，不能接受急診手術，或在選擇手術與非手術之間猶豫不決，導致非手術治療過程中病情加重，甚至出現(xiàn)生命危險。部分結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的老年患者在接受急診手術后，術后麻醉蘇醒緩慢，可出現(xiàn)心力衰竭或肺炎、切口感染等，恢復差，醫(yī)療費用高。

置入金屬內(nèi)支架，解除腸梗阻，可以挽救部分患者的生命。術前進行充分的腸道準備，維持水電解質(zhì)平衡及糾正低蛋白血癥或貧血，然后再行手術，能夠降低手術風險，且術后恢復得更快、更好。本研究結(jié)果顯示，觀察組能達到左半結(jié)腸癌未合并腸梗阻擇期手術的治療效果，不增加術后吻合口瘺或切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

研究顯示[16-17]，在對腫瘤近端結(jié)腸進行充分灌洗的情況下，結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合是可行的，但置入金屬支架后解除腸梗阻、術前進行充分的腸道準備、再行Ⅰ期切除吻合手術比腸道灌洗法在預防切口及腹腔感染方面更有優(yōu)勢。

在左半結(jié)腸癌合并腸梗阻置入金屬內(nèi)支架后Ⅰ期切除吻合術中應注意以下幾點：①手術時確保吻合口有良好的血供；②保證吻合口無張力；③若吻合口腸管的管徑相差太大，可行端側(cè)吻合，盡量使用吻合器；④注意無菌操作，減少切口和腹腔污染；⑤注重重癥監(jiān)護及多學科協(xié)作，尤其加強呼吸道管理和心腎功能保護，鼓勵患者深呼吸和排痰，定時拍背，預防肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生；⑥切口適時換藥并及時了解切口愈合情況。

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻置入金屬內(nèi)支架后Ⅰ期切除吻合術是種全新的理念，避免了患者兩次手術的痛苦，變分期手術為一期手術，免除了造瘺口護理給患者帶來的諸多日常生活不便，減少了患者造瘺期間因腫瘤生長進展而喪失根治機會的可能性，縮短了患者住院時間，減少了醫(yī)療費用。此外，其也具有減少手術風險及術后并發(fā)癥的優(yōu)點，變急診手術為擇期手術，能夠提高生活質(zhì)量。

綜上所述，支架置入后Ⅰ期手術未增加吻合口瘺發(fā)生率，安全可行，可減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，提高生活質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] 汪建平，唐遠志，董文廣.結(jié)直腸癌并急性結(jié)腸梗阻的外科處理（附225例臨床分析）[J].中國胃腸外科雜志，1999， 2（2）：79-81.

[2] 許文卿.急性梗阻性左半結(jié)腸癌急診手術分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（2）：397-398.

[3] 管來順，劉寬.急性梗阻性左半結(jié)腸癌I期切除吻合59例治療分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2009，17（11）：2189-2191.

[4] 張同成，陸振一，陳達.高齡結(jié)腸直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（1）：88-90.

[5] 林仁芳，柯鵬田.58例結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻手術療效臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（3）：56-57.

[6] 武林楓，劉連新，薛東波.結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（1）：41-42.

[7] 姜勇，汪欣，萬遠廉，等.111例結(jié)腸癌伴發(fā)急性腸梗阻術后并發(fā)癥危險因素分析[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（1）：38-39.

[8] 陳晉湘，陳子華，陳志康.大腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療[J].中國普通外科雜志，2003，12（7）：520-522.

[9] 方國恩，薛緒潮.結(jié)腸癌術后并發(fā)癥處理[J].中國實用外科雜志，1998，18（11）：18-20.

[10] Ng SS，Yiu R，Li JC，et al.Emergency laparoseopically assisted righthemicolectomy for obstructing right-sided colon carcinoma[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2006， 16（4）：350-354.

[11] 王亞軍，李非，方育.左半結(jié)腸癌腸梗阻術中排便一期切除吻合術的臨床應用[J].中華胃腸外科雜志，2010， 13（1）：36-38.

[12] 胡永均，施金怡.腸道灌洗法在急性梗阻性左半結(jié)腸癌一期手術患者的應用[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（1）：22-23.

[13] 黃明聲，單鴻.支架成形術在惡性大腸梗阻的應用[J].介入放射學雜志，1999，8（2）：118-120.

[14] Meisner S，Hensler M，Knop F，et al.SeLf-expanding metal stents for colonic obstruction：experiences from 104[J].Dis Colon Rectum，2004，47（4）：444-450.

[15] Biondo S，Parés D，F(xiàn)rago R，et al.Large bowel obstruction：predictive factors for postoperative mortality[J].Dis Colon Rectum，2004，47（11）：1889-1897.

[16] 管榮祥，張國梁.腸道灌洗法在老年性結(jié)腸癌并腸梗阻手術中的應用[J].中外醫(yī)學研究，2010，8（28）：12-13.

[17] 宋明東，謝偉，林良輝.Ⅰ期切除吻合術治療左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻的可行性分析[J].中國當代醫(yī)藥，2013， 20（23）：50-53.