陳曉雪 王夢娜 夏瑾 王小梅

[摘要] 目的 比較經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）與靜脈留置針在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果，探討如何為重癥急性胰腺炎患者提供安全、快速的靜脈給藥途徑。 方法 選取2014年1～12月我科收治的60例重癥急性胰腺炎患者，隨機(jī)分為實(shí)驗組（PICC組）32例和對照組（留置針組）28例，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、留置時間、材料費(fèi)用及護(hù)理滿意度。 結(jié)果 實(shí)驗組并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，明顯低于對照組的71.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。實(shí)驗組患者PICC留置時間為（378.00±175.73）h，材料費(fèi)用為（1680.00±0.00）元，實(shí)驗組留置時間明顯長于對照組（40.44±19.04）h，材料費(fèi)用高于對照組（141.82±131.37）元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），患者的日常生活活動不受限制，痛苦少，滿意度高。 結(jié)論 在重癥急性胰腺炎患者輸液治療中，PICC置管效果明顯優(yōu)于留置針，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎（SAP）；PICC；留置針

[中圖分類號] R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0180-04

[Abstract] Objective To compare the application effects of PICC and venous indwelling needle in severe acute pancreatitis and to explore how to provide safe and fast intravenous drug delivery way for SAP patients. Methods 60 SAP patients from January 2014 to December of our department were selected and were randomly divided into experimental group （PICC group，n=32） and control group （indwelling needle group，n=28）.The incidence rate of complications，indwelling time，material cost and nursing satisfaction in two groups were compared. Results The incidence rate of complications in experimental group was 6.3%，obvious lower than that was 71.4% in control group，and the difference was statistical significane （P<0.01）.The PICC indwelling time and material cost in experimental group were respectively （378.00±175.73）h and（1680.00±0.00）yuan，obvious longer or higher than that were respectively （40.44±19.04） h and （141.82±131.37） yuan in control group，and the difference was statistical significane （P<0.01）.The difference of satisfaction had statistical significance between two groups （P<0.01）.The patient′s daily life activities is not restricted，with less painful and high satisfaction. Conclusion Duing the transfusion treatment of SAP patients，the indwelling catheter effects of PICC was obvious better than indwelling needle，and is worth to popularize.

[Key words] Severe acute pancreatitis （SAP）；PICC；Indwelling needle

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種常見的急腹癥，其病情重而兇險，預(yù)后差，胰腺壞死、壞死感染的病死率分別為10%和30%[1]。SAP的治療方法有液體復(fù)蘇、胰腺休息療法（禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶）、解痙止痛、營養(yǎng)支持、抗菌藥物的應(yīng)用等[2]。SAP患者因治療過程中常需要輸入一些高滲、刺激性藥物，且輸液量大（發(fā)病初期需要補(bǔ)液5～10 L/d[1]），因此，為了保證SAP患者治療的及時性和有效性，一種好的輸液途徑的選擇顯得尤其重要。PICC在20世紀(jì)90年代進(jìn)入我國，因其留置時間長、操作安全、易護(hù)理，受到了醫(yī)務(wù)工作者的歡迎。留置針作為頭皮針的替代品，具有保護(hù)血管、減少外滲等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用普及。為了探索出一條適合SAP患者治療的輸液途徑，我科在SAP患者中使用PICC導(dǎo)管和留置針作為輸液途徑，現(xiàn)將觀察和分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～12月我科收治的SAP患者60例，SAP的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)參照“重癥胰腺炎診治指南（2006年）”[2]，隨機(jī)分為實(shí)驗組（PICC組）與對照組（留置針組）。實(shí)驗組32例，男性14例，女性18例，年齡27～88歲，平均54歲；對照組28例，男性15例，女性13例，年齡31～91歲，平均52歲。已經(jīng)過相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者知情同意，兩組患者均進(jìn)行SAP的常規(guī)治療。

1.2 方法

實(shí)驗組患者使用巴德公司的4F三向瓣膜式單腔PICC導(dǎo)管（1680元/套）[3]，根據(jù)患者具體條件選用貴要靜脈、頭靜脈或者肘正中靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，穿刺完成后用3M公司生產(chǎn)的10 cm×11.5 cm透明敷貼妥善固定，并行正位胸片確定導(dǎo)管尖端位置。對照組患者使用BD公司生產(chǎn)的24G安全型留置針（41.8元/顆），選擇彈性好、粗直的外周血管進(jìn)行穿刺，并用6 cm×7 cm的3M透明敷貼妥善固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩種患者輸液路徑的并發(fā)癥發(fā)生率、留置時間、材料費(fèi)、患者滿意度。

1.4 療效判定

1.4.1 靜脈炎評價標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級：輸液部位發(fā)紅，伴或不伴疼痛；Ⅱ級：輸液部位疼痛，伴發(fā)紅和（或）水腫；Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴發(fā)紅和（或）水腫，條索狀形成；Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴發(fā)紅和（或）水腫，條索狀形成，長度>2.5 cm，有膿液滲出[4]。

1.4.2 滲出評價標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑<2.5 cm，皮膚發(fā)涼，伴或不伴疼痛；Ⅱ級：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑在2.5～15.0 cm，皮膚發(fā)涼，伴或不伴疼痛；Ⅲ級：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍最大處直徑>15.0 cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度疼痛；Ⅳ級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色，有瘀傷腫脹，水腫范圍最小處直徑>15.0 cm，循環(huán)障礙，中等到重度程度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性液體的滲出[4]。

1.4.3 堵管評價標(biāo)準(zhǔn) 通暢：抽取有回血、推注液體順利，液體滴速≥100滴/min；輕度堵塞：抽取有回血，液體滴速60～99滴/min；中度堵塞：抽取有回血，液體滴數(shù)20～59滴/min；完全阻塞：抽取無回血和（或）液體滴速≤19滴/min[5]。

1.4.4 導(dǎo)管脫出評價標(biāo)準(zhǔn) 輕度脫出：導(dǎo)管部分脫出其尖端仍在上腔靜脈內(nèi)，導(dǎo)管脫出長度<5 cm；中度脫出：導(dǎo)管部分脫出其尖端位于鎖骨下靜脈，導(dǎo)管脫出長度在5～10 cm；重度脫出：導(dǎo)管部分脫出其尖端位于外周靜脈內(nèi)，導(dǎo)管脫出長度在10～20 cm[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實(shí)驗組并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，明顯低于對照組的71.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組患者PICC留置時間及材料費(fèi)的比較

實(shí)驗組PICC留置時間明顯長于對照組，材料費(fèi)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度的比較

實(shí)驗組滿意率為90.6%，明顯高于對照組60.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

3 討論

3.1 日常生活能力

實(shí)驗組患者日常生活能力不易受限制，PICC留置在肘部，妥善固定后，不影響患者日常洗臉、穿脫衣服，合理包裹后可以洗澡。而對照組患者活動易受到限制，留置在手背時，不方便患者日常洗漱，沾水后，留置針敷貼易卷邊，針管易脫出，留置在關(guān)節(jié)處時，影響關(guān)節(jié)活動，易脫出。

3.2 靜脈留置針應(yīng)用于SAP患者的缺陷

SAP是由于胰酶被異常激活后產(chǎn)生的“自我消化”作用引起一系列的病理生理反應(yīng)，如彈力蛋白酶水解血管壁的彈性纖維，致使胰腺出血和血栓形成。激肽釋放酶可使激肽酶原變?yōu)榧る暮途徏る?，后兩者會使血管舒張及通透性增加，從而?dǎo)致血漿、白蛋白等丟失[1]，同時，由于患者劇烈而頻繁的嘔吐和早期禁食，使大量體液和電解質(zhì)丟失，極易導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，因此，SAP患者極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，甚至微循環(huán)障礙和休克，在發(fā)病初期患者每天需要補(bǔ)充大量液體（5～10 L）、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)。臨床上SAP的主要治療方法為非手術(shù)治療，在禁食期主要靠完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）進(jìn)行營養(yǎng)支持，待腸功能恢復(fù)后可逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），當(dāng)血清淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食。生長抑素可通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，且生長抑素需要24 h持續(xù)泵入；蛋白酶抑制劑（烏司他丁、甲磺酸加貝脂）能夠廣泛抑制與胰腺炎進(jìn)展有關(guān)的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)[7]。對SAP患者常規(guī)使用抗生素有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用，療程一般為7～14 d，特殊情況下可延長應(yīng)用時間[7]。然而，輸入上述藥物的同時也會增加外周血管損傷的風(fēng)險，如含有氯化鉀注射液的溶液靜脈滴注時常引起血管刺激性疼痛[8]；而營養(yǎng)液一般由對血管有刺激性的脂肪乳、氨基酸、50%葡糖糖注射液等組成，輸入后容易導(dǎo)致靜脈炎及外滲的發(fā)生[9]。據(jù)報道，在應(yīng)用甲磺酸加貝脂的過程中，部分患者出現(xiàn)局部血管疼痛、皮膚發(fā)紅等刺激癥狀及淺表靜脈炎[10]。由于一次性留置針留在血管內(nèi)的塑料套管較短，患者在進(jìn)行肢體活動時容易脫出血管使穿刺點(diǎn)緩慢溢液而導(dǎo)致炎癥發(fā)生[11]，若輸入的為刺激性液體則對外周血管傷害更大。由此可見，靜脈留置針應(yīng)用于SAP的主要缺陷可歸納為兩點(diǎn)：①刺激性藥物進(jìn)入靜脈后可直接作用于血管壁，引起血管收縮痙攣；②易脫出血管，出現(xiàn)刺激性液體的滲漏而導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。

3.3 PICC在SAP中的應(yīng)用優(yōu)勢

PICC末端位于上腔靜脈，上腔靜脈血流量為2500 ml/min[12]，所以，SAP患者在輸入刺激性藥物時，PICC能降低刺激性藥物的滲透壓及濃度，保護(hù)外周血管不受損傷，同時可按時給藥和加速輸液，確保藥物發(fā)揮作用，有利于病情恢復(fù)，在SAP的高營養(yǎng)支持治療中有較高的臨床價值[13]，并且PICC留置在血管內(nèi)的長度為45～50 cm，避免了刺激性藥物對外周血管壁的直接損害，且不易移位，也不易出現(xiàn)液體外溢，從而有效保護(hù)SAP患者的血管。本組32例患者，發(fā)生靜脈炎1例，堵管1例，無滲出發(fā)生。

3.4 留置針在SAP患者中的留置時間大大縮短

美國輸液護(hù)理學(xué)會將淺靜脈留置針的留置時間規(guī)定為3 d。國內(nèi)研究表明，輸入高滲等強(qiáng)刺激性液體時留置針的更換間隔以不超過3 d為宜[14]。在上述病例中，留置針的平均留置時間為40.44 h，不足2 d，并且SAP時血液黏度增高，若頻繁地更換留置針，不僅增加了患者反復(fù)穿刺的痛苦，還增加了患者血栓形成的風(fēng)險，而PICC留置時間可長達(dá)一年。在上述病例中，留置PICC的患者均為出院時拔出導(dǎo)管，這樣既保證了患者的治療效果，又減輕了反復(fù)穿刺的痛苦，提高了患者的滿意度。本組28例患者，發(fā)生靜脈炎9例，滲出3例，堵管6例，脫出2例。

綜上所述，PICC的費(fèi)用雖比留置針高，但其帶來的遠(yuǎn)期效果是留置針?biāo)荒鼙葦M的。在SAP患者的靜脈輸液治療中，PICC帶來的輸液并發(fā)癥低于留置針，其留置時間長，不僅可以減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，還可以降低輸入刺激性和高滲液體帶來的外周血管損傷發(fā)生的風(fēng)險，并且在SAP發(fā)病初期每天需要補(bǔ)充大量液體，PICC在快速持續(xù)補(bǔ)液過程中發(fā)揮著重要作用，保證了輸液效果及治療?？傊?，PICC操作簡單安全，留置時間長，并發(fā)癥少，患者痛苦減少，滿意度提高，在SAP患者的輸液治療中其效果明顯優(yōu)于留置針，因此，PICC置管值得在重癥急性胰腺炎患者中推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王吉輝.內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：555.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.

[3] 王雪茹.改良塞丁格技術(shù)與傳統(tǒng)PICC置管在中長期輸液患者中醫(yī)用比較[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（47）：232-233.

[4] Infusion nurses society.Policies and procedures for infusion nursing[M].Norwood，MA：Infusion nurses society，2011：151-196.

[5] 封秀琴，金丁萍，梁皎.應(yīng)用尿激酶疏通深靜脈導(dǎo)管堵塞的護(hù)理觀察[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（9）：709-710.

[6] 韓忠秀.PICC導(dǎo)管脫出原因分析及護(hù)理對策[J].全科護(hù)理，2012，10（20）：1861-1862.

[7] 王興鵬，李兆坤，袁耀宗.中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）[J].胃腸病學(xué)，2013，18（7）：428-433.

[8] 王進(jìn)菊，苗瑞華.不同氯化鉀溶液對血管刺激性的影響[J].河南外科學(xué)雜志，2009，15（3）：113-114.

[9] 胡玲，郭向群.靜脈輸液外滲的原因及預(yù)防[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（1）：208.

[10] 羅珍利，何燕.藥物治療胰腺炎同步置PICC預(yù)防靜脈炎的效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（35）：4565-4566.

[11] 潘新輝.PICC與留置針的使用比較[J].中外醫(yī)療，2010， 29（14）：42.

[12] 李彩鳳，牟春山，張煥，等.PICC置管與靜脈留置針在腫瘤患者中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（18）：144-145.

[13] 高立卉，鄒靜，尹桂芹.PICC在重癥胰腺炎營養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2007，13（19）：30-31.

[14] 孟慶慧，洪華，張偉，等.外周靜脈留置針留置時間的研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2011，11（6）：70-73.

（收稿日期：2015-12-16 本文編輯：顧雪菲）