凌聰 薛亮 李小悅

[摘要] 目的 分析血清胱抑素C與尿β2微球蛋白在妊娠期高血壓患者腎功能評價中的應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析117例2012年1月～2014年1月于本院門診產(chǎn)檢并確診妊娠期高血壓患者的資料（血清胱抑素C、尿β2微球蛋白、血清尿素氮、尿微量白蛋白檢測和隨訪）。繪制受試者工作特征曲線分析血清胱抑素C、尿β2微球蛋白、血清尿素氮、尿微量白蛋白對妊娠期高血壓患者急性腎損傷的預(yù)測價值。117例妊娠期高血壓患者中診斷急性腎損傷29例。急性腎損傷總患病率達(dá)到24.79%。根據(jù)急性腎損傷的定義，將117例妊娠期高血壓患者分為急性腎損傷組（n=29）和非急性腎損傷組（n=88）。分析血清胱抑素C、尿β2微球蛋白、血清尿素氮、尿微量白蛋白與妊娠期高血壓患者血肌酐的相關(guān)性。 結(jié)果 急性腎損傷組的血清胱抑素C[（1.24±0.22）mg/L vs.（0.82±0.12）mg/L]和尿β2微球蛋白[（27.7±3.7）mg/L vs.（22.4±2.8）mg/L]均顯著高于非急性腎損傷組（P=0.000）。血清胱抑素C、尿β2微球蛋白、血清尿素氮、尿微量白蛋白的受試者工作特征曲線下面積分別為0.897（0.816～0.978）、0.871（0.788～0.954）、0.429（0.310～0.549）、0.614（0.510～0.718）。當(dāng)血清胱抑素C臨界值為1.17 mg/L時，靈敏度和特異度分別為82.8%和96.6%。當(dāng)尿β2微球蛋白臨界值為24.3 mg/L時，靈敏度和特異度分別為82.8%和84.1%。血清胱抑素C、尿β2微球蛋白與血肌酐均呈正相關(guān)（r=0.754、r=0.749，P<0.05）。為提高聯(lián)合試驗的靈敏度，采用平行試驗。當(dāng)血清胱抑素C、尿β2微球蛋白分別取臨界值為1.17、24.3 mg/L時，聯(lián)合靈敏度為97.0%，聯(lián)合特異度為81.2%。 結(jié)論 血清胱抑素C與尿β2微球蛋白可用于妊娠期高血壓患者急性腎損傷的早期診斷。

[關(guān)鍵詞] 血清胱抑素C；尿β2微球蛋白；妊娠期高血壓；急性腎損傷；相關(guān)性

[中圖分類號] R714.24+6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0119-04

[Abstract] Objective To analyze application value of serum cystatin C and urinary β2 microglobulin in the evaluation of renal function in patients with hypertensive disorders complicating pregnancy. Methods From January 2012 to January 2014，data （including the detection of serum cystatin C，urinary β2 microglobulin，serum urea nitrogen，and microalbuminuria and follow-up） of 117 patients conducted antenatal examination in our outpatient and definitely diagnosed as hypertensive disorders complicating pregnancy was retrospectively analyzed.Receiver operating characteristic curve （ROC） was drawn to analyze the predication value of serum cystatin C，urinary β2 microglobulin，serum urea nitrogen，and microalbuminuria for acute kidney injury in patients with hypertensive disorders complicating pregnancy.Among these patients，29 cases （24.79%） were diagnosed as acute kidney injury.Based on conception of acute kidney injury，they were divided into acute kidney injury group （n=29） and non-acute kidney injury group （n=88）.Correlation between serum cystatin C，urinary β2 microglobulin，serum urea nitrogen，and microalbuminuria and serum creatinine in patients with hypertensive disorders complicating pregnancy was analyzed. Results In acture renal injury group，serum cystatin C [（1.24±0.22） mg/L vs. （0.82±0.12） mg/L] and urinary β2 microglobulin [（27.7±3.7） mg/L vs. （22.4±2.8） mg/L] was significantly higher than that in non-acute renal injury group （P=0.000）.Area under the curve of ROC in serum cystatin C，urinary β2 microglobulin，serum urea nitrogen，and microalbuminuria was 0.897 （0.816-0.978），0.871 （0.788-0.954），0.429 （0.310-0.549），and 0.614 （0.510-0.718） respectively.When the critical value of serum cystatin C was 1.17 mg/L，the sensitivity and specificity was 82.8% and 96.6% respectively.When the critical value of urinary β2 microglobulin was 24.3 mg/L，the sensitivity and specificity was 82.8% and 84.1% respectively.The Serum cystatin C and urinary β2 microglobulin had positive correlation with serum creatinine （r=0.754，r=0.749，P<0.05）.In order to improve the sensitivity of the joint test，parallel test was adopted.When the critical values of serum cystatin C and urinary β2 microglobulin was 1.17 mg/L and 24.3 mg/L respectively，the joint sensitivity and specificity was 97.0% and of 81.2% in turn. Conclusion Serum cystatin C and urinary β2 microglobulin can be used for early diagnosis of acute kidney injury in patients with hypertensive disorders complicating pregnancy.

[Key words] Serum cystatin C；Urinary β2 microglobulin；Hypertensive disorders complicating pregnancy；Acute kidney injury；Correlation

妊娠期高血壓（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDP）是妊娠期特有疾病，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一[1]。HDP患者由于全身和腎臟局部血流動力學(xué)波動，容易發(fā)生腎功能不全[2]。早期監(jiān)測并識別HDP患者的腎功能，有助于早期干預(yù)和改善預(yù)后，具有重要的臨床意義。血清胱抑素C與尿β2微球蛋白已被廣泛應(yīng)用于急性腎損傷的早期診斷，也有將血清胱抑素C與尿β2微球蛋白用于HDP早期監(jiān)測的研究報道，但缺乏將血清胱抑素C與尿β2微球蛋白應(yīng)用于HDP患者腎功能評價的研究[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2014年1月1282例我院門診產(chǎn)檢孕婦的臨床資料。所有病例于首次產(chǎn)檢時完善病史采集、血壓測量、血清胱抑素C、尿β2微球蛋白、血清尿素氮、尿微量白蛋白和血肌酐檢測，并留取聯(lián)系方式和建立隨訪數(shù)據(jù)庫；每次復(fù)診均行血壓測量，血清胱抑素C、尿β2微球蛋白、血清尿素氮、尿微量白蛋白和血肌酐檢測；根據(jù)隨訪數(shù)據(jù)庫資料，于產(chǎn)后3個月行血壓測量，血清胱抑素C、尿β2微球蛋白、血清尿素氮、尿微量白蛋白和血肌酐檢測。根據(jù)HDP的定義，篩選出HDP有效隨訪患者117例，平均年齡（26.4±4.6）歲，基礎(chǔ)收縮壓（151.2±10.7）mmHg，基礎(chǔ)舒張壓（97.3±8.2）mmHg，基礎(chǔ)肌酐值（151.2±10.7）μmol/L，均無原發(fā)性高血壓、慢性腎功能不全等病史。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或患者家屬均知情同意。117例HDP患者中診斷急性腎損傷29例，急性腎損傷總患病率達(dá)24.79%。根據(jù)急性腎損傷的定義，將117例HDP患者分為急性腎損傷組（n=29）和非急性腎損傷組（n=88）。29例急性腎損傷患者平均診斷時間為（31.2±7.4）周，診斷時平均肌酐為（312.4±80.7）μmol/L，其中27例于產(chǎn)后12周內(nèi)下降至基礎(chǔ)水平，另外2例于產(chǎn)后24周下降至正常水平。

1.2 相關(guān)定義

1.2.1 HDP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5] ①妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；②尿蛋白（-）；③排除慢性高血壓、子癇前期和子癇。

1.2.2 腎功能評價方法[6] 血清肌酐水平比基礎(chǔ)值上升≥50%定義為急性腎損傷。

1.2.3 血壓測量方法[7] 測前被測者至少安靜休息5 min。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔≥4 h復(fù)測血壓。

1.3 研究方法

①將117例入組患者根據(jù)是否診斷急性腎損傷分組，繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析血清胱抑素C、尿β2微球蛋白、血清尿素氮、尿微量白蛋白預(yù)測HDP患者急性腎損傷的價值；②將117例入組患者根據(jù)是否診斷急性腎損傷分組，分析血清胱抑素C、尿β2微球蛋白、血清尿素氮、尿微量白蛋白與HDP患者血肌酐的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；應(yīng)用ROC分別對血清胱抑素C、尿β2微球蛋白、血清尿素氮、尿微量白蛋白進(jìn)行評價。ROC下的面積（area under the ROC，AUC-ROC）在0.90～1.00表示預(yù)測能力優(yōu)秀，0.80～0.89表示預(yù)測能力良好，0.70～0.79表示預(yù)測能力一般。數(shù)據(jù)間的相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

急性腎損傷組的血清胱抑素C和尿β2微球蛋白均顯著高于非急性腎損傷組（P=0.000）（表1）。

2.2 相關(guān)觀察指標(biāo)對HDP患者急性腎損傷的預(yù)測價值

血清胱抑素C、尿β2微球蛋白、血清尿素氮、尿微量白蛋白的AUC-ROC分別為0.897（0.816～0.978）、0.871（0.788～0.954）、0.429（0.310～0.549）、0.614（0.510～0.718）。血清胱抑素C和尿β2微球蛋白是預(yù)測HDP患者急性腎損傷的良好指標(biāo)。當(dāng)血清胱抑素C臨界值為1.17 mg/L時，靈敏度和特異度分別為82.8%、96.6%。當(dāng)尿β2微球蛋白臨界值為24.3 mg/L時，靈敏度和特異度分別為82.8%、84.1%（表2、圖1）。

2.3 相關(guān)觀察指標(biāo)與HDP患者血肌酐的相關(guān)性

血清胱抑素C、尿β2微球蛋白與血肌酐均呈正相關(guān)（r=0.754、r=0.749，P<0.05）。血清尿素氮、尿微量白蛋白尿與血肌酐均無相關(guān)性（r=0.355、r=0.412，P>0.05）。

2.4 聯(lián)合試驗

為提高聯(lián)合試驗的靈敏度，采用平行試驗。當(dāng)血清胱抑素C、尿β2微球蛋白分別取臨界值為1.17、24.3 mg/L時，聯(lián)合靈敏度為97.0%，聯(lián)合特異度為81.2%。

3 討論

HDP是妊娠期特有的疾病，嚴(yán)重影響母嬰健康，患病率接近10%[1]。急性腎損傷是急性腎功能不全的發(fā)展階段之一，如治療和干預(yù)得當(dāng)，可以防止急性腎損傷向急慢性腎衰竭發(fā)展[8]，因此，早期識別急性腎損傷具有非常重要的臨床意義[9]。目前臨床采用的急性腎損傷的診斷依據(jù)主要是肌酐，盡管得到眾多指南的支持，但肌酐并不是急性腎損傷早期診斷的良好指標(biāo)：血清肌酐與腎功能相關(guān)，但也與年齡、性別、飲食習(xí)慣等多因素有關(guān)；血清肌酐與腎小球濾過率呈非線性關(guān)系，腎小球濾過率下降>50%時才會出現(xiàn)肌酐升高[10-11]。

胱抑素C是一種半胱氨酸蛋白抑制蛋白，受人種和肌肉含量的影響較小，較之血清肌酐更能反映腎小球濾過率。目前認(rèn)為，胱抑素C是臨床診斷急性腎損傷的良好指標(biāo)，已被廣泛應(yīng)用于危重患者和心臟手術(shù)后患者[12-13]。同時有研究發(fā)現(xiàn)，明確急性腎損傷的患者胱抑素C升高較肌酐明顯提前，可作為急性腎損傷的早期診斷指標(biāo)[14]。尿β2微球蛋白是一種低分子血清蛋白，是細(xì)胞表面人類淋巴細(xì)胞抗原（HLA）的β鏈（輕鏈）部分（為一條單鏈多肽）。正常情況下，β2微球蛋白從腎小球自由濾過，99.9%的β2微球蛋白在近端腎小管吸收；當(dāng)腎小球濾過功能受損或濾過負(fù)荷增加時，通過檢測尿液中的β2微球蛋白，可反映腎功能變化。近年來，尿β2微球蛋白在急性腎損傷早期診斷中的作用越來越受到重視[15]。本研究結(jié)果顯示，血清胱抑素C的AUC-ROC為0.897（0.816～0.978），當(dāng)血清胱抑素C的臨界值為1.17 mg/L時，靈敏度和特異度分別為82.8%、96.6%；尿β2微球蛋白的AUC-ROC為0.871（0.788～0.954），當(dāng)尿β2微球蛋白的臨界值為24.3 mg/L時，靈敏度和特異度分別為82.8%、84.1%。

急性腎損傷嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，一旦并發(fā)急性腎損傷且需要血液凈化治療，其病死率高達(dá)50%以上[16]，因此，越早識別甚至預(yù)警急性腎損傷的發(fā)生比明確診斷更有意義。為提高診斷試驗的靈敏度，采用平行試驗的方法，結(jié)果顯示，當(dāng)血清胱抑素C、尿β2微球蛋白分別取臨界值為1.17、24.3 mg/L時，聯(lián)合靈敏度為97.0%，聯(lián)合特異度為81.2%，提示血清胱抑素C聯(lián)合尿β2微球蛋白可作為HDP患者急性腎損傷的篩查指標(biāo)。

HDP引起孕產(chǎn)婦病理、生理學(xué)變化的基礎(chǔ)是血壓控制不良。本研究結(jié)果顯示，血清胱抑素C、尿β2微球蛋白與血肌酐均呈正相關(guān)。鑒于血清胱抑素C、尿β2微球蛋白檢測方法簡單、可以早期檢測的特點，可以將血清胱抑素C、尿β2微球蛋白升高的患者作為高危人群給予特殊關(guān)注。血清胱抑素C、尿β2微球蛋白與血壓控制的關(guān)系仍需臨床研究的證實。

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（收稿日期：2016-01-11 本文編輯：許俊琴）