謝冰，張宏偉

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 中央手術(shù)室，遼寧 沈陽110024）

股骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上多需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)波及膝關(guān)節(jié)內(nèi)及伸膝裝置，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈。如果缺乏有效的疼痛治療與護(hù)理，會(huì)給患者帶來巨大的生理及心理痛苦，對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉產(chǎn)生恐懼，從而增加了下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。

超前及多模式鎮(zhèn)痛理念近年來逐步貫徹到骨科領(lǐng)域的圍手術(shù)期管理中，其鎮(zhèn)痛效果確切、持久，并減少了單一藥物的用量，降低了副作用。本文采用超前及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后疼痛效果的影響進(jìn)行觀察，評(píng)價(jià)該方法對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月-2016年2月在我院骨外科行股骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者58例，其中男35例，女23例，年齡18～70歲，平均（39.4±5.6）歲；體重 46～92 kg，平均（55.3±4.5）kg；骨折按AO分型[2]：A型19例，B型25例，C型14例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過敏史或藥物依賴史、消化道潰瘍病史、肝腎功能不全、較嚴(yán)重心腦血管疾病、肺通氣或彌散功能障礙、神經(jīng)功能缺陷。所有患者均由同一組醫(yī)生行切開復(fù)位股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鈦板及螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)切口均為膝關(guān)節(jié)繞髕骨外側(cè)切口并向股骨近端適當(dāng)延伸。麻醉方法：均為硬膜外麻醉。根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。58例患者隨機(jī)分為兩組(觀察組和對(duì)照組)，每組29例。

1.2 方法

術(shù)前疼痛宣教，與患者進(jìn)行有效溝通，讓患者了解并掌握疼痛數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale，NRS)，得到患者的理解與配合。觀察組予超前及多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前3 d口服環(huán)氧化酶-2(cyclooxy genase-2，COX-2) 抑制劑西樂葆，200 mg/ 次，2 次/d，術(shù)前8 h加服200 mg；術(shù)中選用“雞尾酒”方案，包括 1：1000腎上腺素0.6 mL、羅哌卡因150 mg、嗎啡5 mg、復(fù)方倍他米松5 mg，加入生理鹽水至100 mL，縫合前于膝關(guān)節(jié)囊、切口皮下軟組織行浸潤注射；術(shù)后常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵 (patient controlled intravenous analgesia,PCIA）48 h；術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第3天每日口服西樂葆 400 mg。對(duì)照組僅予以術(shù)后常規(guī)PCIA鎮(zhèn)痛，依據(jù)患者疼痛情況調(diào)整劑量，必要時(shí)加用其他鎮(zhèn)痛類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

采用NRS評(píng)分法：0分為完全不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為疼痛難以忍受。記錄并比較兩組術(shù)后6 h，12 h，24 h，36 h，48 h靜息痛評(píng)分[3]。觀察記錄兩組鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、尿潴留、低血壓、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析處理，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)對(duì)變量進(jìn)行分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后平臥靜止的NRS疼痛評(píng)分比較（±s）

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后平臥靜止的NRS疼痛評(píng)分比較（±s）

分組 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后36 h 術(shù)后48 h觀察組 8.0±1.8 5.9±1.8 5.1±1.4 4.2±1.0 3.8±0.9 3.5±0.9對(duì)照組 8.0±1.7 7.5±2.1 6.8±1.8 6.0±1.7 5.4±1.5 4.2±1.5 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、性別、體重、病例特點(diǎn)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛效果比較

兩組術(shù)前NRS評(píng)分無明顯差異；觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，顯示術(shù)后觀察組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組(表1)。

2.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組報(bào)告2例惡心、2例嘔吐、1例尿潴留、2例嗜睡，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.13%；觀察組報(bào)告惡心、嗜睡各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.90%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，顯示觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)前術(shù)后疼痛劇烈，不僅嚴(yán)重影響患者圍手術(shù)期的休息和睡眠，且術(shù)后早期的肌肉收縮、關(guān)節(jié)伸屈等功能鍛煉活動(dòng)也會(huì)加劇疼痛，給患者帶來巨大的痛苦和恐懼。導(dǎo)致患者不敢進(jìn)行早期功能鍛煉，從而增加了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。并且骨折疼痛加上手術(shù)造成的二次創(chuàng)傷還會(huì)由于過度應(yīng)激反應(yīng)而引起大量促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，影響患者免疫系統(tǒng)，而導(dǎo)致手術(shù)切口愈合不良、全身或局部的感染加重[5]。因此，做好圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛工作意義重大。

1993年Kehlet等[6]提出多模式鎮(zhèn)痛的概念，即通過多種不同類型鎮(zhèn)痛藥物的復(fù)合疊加使用，可使每一種類藥物的鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而使鎮(zhèn)痛作用達(dá)到最大化。多模式鎮(zhèn)痛是指將不同鎮(zhèn)痛機(jī)制的藥物和(或)鎮(zhèn)痛方法，應(yīng)用于疼痛病理生理過程中的不同時(shí)相和(或)不同靶位，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)最大化的同時(shí)把阿片類藥物的不良反應(yīng)降至最低。

超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前即在傷害性刺激之前給予有效的鎮(zhèn)痛措施，降低外周損傷向中樞傳遞的沖動(dòng)，使之達(dá)到中樞敏化閾值以下[7]。以限制疼痛引起的神經(jīng)生理反應(yīng)，并維持足夠的鎮(zhèn)痛時(shí)間，阻斷長時(shí)程痛覺感應(yīng)的變化。非甾體類抗炎藥中的COX-2抑制劑西樂葆具有特異性地抑制COX-2活性，從而阻止炎性前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，抑制術(shù)后創(chuàng)傷性疼痛和痛覺敏感的發(fā)生[8]。

術(shù)后疼痛機(jī)制多元復(fù)雜，單一的鎮(zhèn)痛模式效果往往不理想，超前及多模式鎮(zhèn)痛通過多方位多層面干預(yù)痛覺感知及傳導(dǎo)，把不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方法的效果相加或協(xié)同，取得了令人滿意的臨床效果。臨床應(yīng)用中有以下幾個(gè)原則：⑴藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制應(yīng)互補(bǔ)；⑵在鎮(zhèn)痛作用相加的同時(shí)不良反應(yīng)不相加甚至相互抵消；⑶藥物不能具有相同受體或相互拮抗；⑷藥物作用時(shí)間不同；⑸不能同時(shí)使用兩種或多種非甾體類藥物[9]。

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是近年來外科臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，制定臨床圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛流程、積極采用多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物的使用，是努力的目標(biāo)?？傊凹岸嗄Ｊ芥?zhèn)痛能夠?yàn)榛颊咛峁┮环N安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，使患者早期進(jìn)行安全功能鍛煉，減少功能障礙的發(fā)生率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還可以減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，使患者及家屬能夠更早的恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)。

［1］Zare MA,Ghalyaie AH,Fathi M,et al.Oral oxycodone plus intravenous acetaminophen versus intravenous morphine sulfate in acute bone fracture pain control：a doubleblind place bocontrolled randomized clinical trial[J].Orthop Surg Traumatol,2014,24(7)：1305-1309.

［2］Beaussier M,Sciard D,Sautet A.New modalities of pain treatment after outpatient orthopaedic surgery[J].Orthop Traumatol Surg Res,2016,102(1 Suppl)：S121-124.

［3］翁文杰，陸望，邱旭升，等.骨科手術(shù)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的療效評(píng)價(jià)[J].骨科，2011，2(2)：79-81.

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［5］朱郁芳.骨科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛新進(jìn)展[J].國際生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2011，34(1)：58-61.

［6］Kehlet H,Dahl JB.The value of"multimodal"or"balanced analgesia"in postoperative pain treatment[J].Anesth Analg,1993,77：1048-1056.

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