劉 歡， 彭 艾， 張克勤， 張愛紅， 于 淼， 艾自勝

(1. 同濟大學醫(yī)學院統(tǒng)計學教研室，上海 200092； 2. 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院腎臟風濕科，上海 200072； 3. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科, 上海 200065)

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·調(diào)查研究·

2型糖尿病腎病患者生存質(zhì)量影響因素的研究

劉 歡1， 彭 艾2， 張克勤3， 張愛紅1， 于 淼1， 艾自勝1

(1. 同濟大學醫(yī)學院統(tǒng)計學教研室，上海 200092； 2. 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院腎臟風濕科，上海 200072； 3. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科, 上海 200065)

目的 研究2型糖尿病腎病患者生命質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素。方法 采用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量簡表(WHOQOL-BREF)及焦慮自評量表(SAS)回顧性調(diào)查50例糖尿病腎病及59例單純糖尿病患者的生存質(zhì)量及焦慮情況，然后采用單因素分析、Spearman相關(guān)分析及Logistic回歸逐步分析各因素對糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的影響。結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn)影響各維度得分及生存質(zhì)量總分的因素有： 糖尿病病程、疾病分組、焦慮評分、胰島素不良反應頻率。多因素logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的獨立危險因素為糖尿病病程和吸煙量。結(jié)論 糖尿病腎病患者的生存質(zhì)量受多種因素影響，尤其是糖尿病病程和吸煙量。應當及早發(fā)現(xiàn)并且采取針對性措施，注重臨床治療的同時提高患者的綜合管理能力，延緩疾病進展，提高患者生存質(zhì)量。

2型糖尿病腎?。?生存質(zhì)量； 影響因素

糖尿病腎病(diabetic nephropathy， DN)是糖尿病的嚴重慢性并發(fā)癥之一，是導致慢性腎臟疾病(chronickidneydisease， CKD)的最重要病因，CKD患者通常需要進行透析治療或腎移植治療[1]。糖尿病腎病患者的病程遷延、并發(fā)癥多、透析治療時間長、過程痛苦、治療費用昂貴，給患者的身心健康帶來極大危害[2]。近年來，生存質(zhì)量作為新的健康評價指標越來越多的在臨床應用[3]，它不僅能夠測量人群的健康狀況還可以評價疾病對患者的影響，依此可以制定針對性的防治措施。本研究采用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量簡表(WHOQOL-BREF)從各個維度對患者的生存質(zhì)量進行評價，探討影響糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的因素，以期為臨床治療與預防提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標準 (1) 所有研究對象均符合中國糖尿病協(xié)會1999年ADA新的DM診斷和分型標準[4]，病例組還需符合Mogensen分期診斷標準，具體分組情況見表1；(2) 無其他嚴重心肺及肝臟病變；(3) 具有一定的閱讀能力和理解能力；(4) 自愿參與本次調(diào)查，能較好地與調(diào)查員合作，依從性好。

表1 糖尿病腎病患者分組及各組樣本數(shù)

1.1.2 排除標準 (1) 發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥；(2) 合并原發(fā)性腎病或惡性高血壓；(3) 伴有嚴重心肺及肝臟病變；(4) 一周內(nèi)使用腎毒性或影響尿蛋白排泄的藥物；(5) 腫瘤、惡液質(zhì)、嚴重腦血管后遺癥者等明顯影響生存質(zhì)量者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 (1) 患者人口學因素、既往病史及行為生活方式調(diào)查： 包括性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、月均收入、BMI、腰臀比、糖尿病病程、高血壓病史、糖尿病家族史、吸煙量、飲酒量、血糖自我管理情況、胰島素不良反應情況、其他并發(fā)癥等20多項內(nèi)容；(2) 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表(WHOQOL-BREF)，測量患者生存質(zhì)量情況，具有較好的信度和效度，且在13個國家具有等效性[5]。包括生理、心理、社會、環(huán)境4個維度, 每個條目采用線性評分方法(1～5分)，量表得分越高則生存質(zhì)量越高。(3) 焦慮自評量表(SAS)，能夠較為準確地反映有焦慮傾向的精神病患者及普通人的主觀感受[6]，共包括20個條目，采用1～4級評分，≥50分為異常。

1.2.2 調(diào)查方法 回顧性問卷調(diào)查，由調(diào)查對象獨立填寫，對于不具備理解及填寫能力者由調(diào)查員逐條詢問后準確記錄患者的回答，問卷當場收回，發(fā)現(xiàn)漏填及時讓調(diào)查對象補填。

1.3 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，首先對性別等22個因素進行單因素分析，呈正態(tài)分布且方差齊的連續(xù)型資料采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析，不符合正態(tài)分布、方差不齊的連續(xù)型資料或等級資料采用非參數(shù)檢驗,兩組以上資料兩兩比較采用Bonferroni法；兩分類及無序多分類資料采用卡方檢驗。由于連續(xù)型變量多不符合正態(tài)分布且大部分自變量為等級資料，所以采用Spearman等級相關(guān)來分析各影響因素與生存質(zhì)量總分及各維度得分的相關(guān)性。然后進行非條件二分類Logistic回歸分析，最終將單因素logistic回歸分析中有意義的因素納入多因素logistic回歸模型，得出糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的獨立影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本次調(diào)查問卷共109份，回收率100%。研究對象共包括109例，其中對照組50例均為單純型糖尿病患者，平均年齡(60.81±10.10)歲，其中男性32例，女性27例，平均糖尿病病程(8.99±7.81)年；病例組59例為糖尿病腎病患者，平均年齡(60.67±10.82)歲，其中男性33例，女性17例，平均糖尿病病程(12.62±5.50)年。

2.2 不同特征糖尿病腎病患者生存質(zhì)量得分情況

對于性別、年齡、糖尿病病程、職業(yè)、月平均收入、文化程度、婚姻狀況、疾病分組、高血壓史、糖尿病家族史、胰島素注射、口服藥依從性、飲食控制、運動類型、運動時間、血糖監(jiān)測、胰島素不良反應、腰圍/臀圍、BMI、吸煙量、飲酒量、焦慮評分共22個因素進行單因素分析，其中僅有疾病分組、糖尿病病程、焦慮評分和胰島素不良反應頻率4個因素不同分組之間的生存質(zhì)量得分有差異，P<0.05，結(jié)果見表2。

表2 不同特征糖尿病腎病患者生存質(zhì)量簡表得分情況

2.3 糖尿病腎病患者生存質(zhì)量影響因素的相關(guān)分析

對糖尿病病程等17個可能影響生存質(zhì)量的連續(xù)型或等級變量進行Spearman相關(guān)分析，初步篩選出了9個對生存質(zhì)量有影響的因素，結(jié)果見表3。其中影響生存質(zhì)量的主要因素有糖尿病病程、疾病分組、運動時間、不良反應、吸煙量和焦慮評分。僅有運動時間與生存質(zhì)量呈正相關(guān)，即運動時間越長生存質(zhì)量越高。其他5個變量與生存質(zhì)量得分均呈負相關(guān)，即糖尿病病程越長、伴發(fā)腎臟病變、胰島素不良反應越頻繁、吸煙量越多、焦慮評分越高則患者生存質(zhì)量越低。

表3 不同維度生存質(zhì)量影響因素的相關(guān)分析

注： 表格內(nèi)數(shù)據(jù)均為spearman相關(guān)系數(shù)rs值，*代表P<0.05,**代表P<0.01

2.4 糖尿病腎病患者生存質(zhì)量影響因素的二分類非條件Logistic回歸分析

根據(jù)中位數(shù)將生存質(zhì)量分為高生存質(zhì)量組(≥87分)和低生存質(zhì)量組(<87分)，分別賦值0和1。10個自變量及賦值： 糖尿病病程： (1) <10年，(2) ≥10年；焦慮評分： (1) <50分，(2) ≥50分；疾病分組： (1) 單純糖尿病組，(2) 正常蛋白尿組，(3) 早期糖尿病腎病組，(4) 臨 床糖尿病腎病組；不良反應： (0) 從 未發(fā)生過，(1) <1 次/周，(2) ≥1次/周；吸煙量： (1) <360年支，(2) 360～760年支，(3) >760年支；高血壓： (0) 無高血壓，(1) 并發(fā)高血壓；血糖監(jiān)測： (1) 從不監(jiān)測，(2) <3次/周，(3) 3～6次/周，(4) ≥7次/周；運動時間： (1) <15min/次，(2) 15～30min/次，(3) >30min/次；飲食控制： (1) 從不注意，(2) 偶 爾會注意，(3) 嚴 格遵醫(yī)囑；運動類型： (1) 低等強度，(2) 中等強度。單因素Logistic回歸分析結(jié)果見表4。影響患者生存質(zhì)量總分的因素有糖尿病病程、疾病分組、吸煙量及焦慮評分，這4個變量對應OR值均>1，說明以上4個變量是低生存質(zhì)量的危險因素，即患者糖尿病病程越長，病情越嚴重，吸煙量越多，焦慮評分越高，其生存質(zhì)量越低。

表4 生存質(zhì)量影響因素單因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有意義的4個變量進一步引入多因素Logistic回歸方程模型，采用Wald后退法逐個剔除不顯著變量，引入水平為0.05，剔除水平為0.1，進一步選擇影響糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的獨立影響因素，最終有2個變量進入模型，結(jié)果見表5： 與糖尿病病程<10年的患者相比，≥10年的患者低生存質(zhì)量的優(yōu)勢比為13.43倍；吸煙量每增加一個等級患者低生存質(zhì)量的危險性增加為2.27倍，以上兩個因素均為低生存質(zhì)量的獨立危險因素。

表5 生存質(zhì)量影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

糖尿病腎病患者腎功能逐漸喪失，可能伴發(fā)各種并發(fā)癥，導致病情惡化、病程遷延，最終發(fā)展成為終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)。目前，由于腎源等問題的限制，透析治療成為ESRD患者最主要的醫(yī)療手段，昂貴的醫(yī)療費及依賴性治療方式給ESRD患者造成沉重的心理、經(jīng)濟壓力[7]。醫(yī)務人員在改善糖尿病腎病的診療水平，提高ESRD患者生存率的同時，更應該提高其生存質(zhì)量，幫助他們保持健康的心理狀態(tài)、重返社會。本文發(fā)現(xiàn)影響糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的獨立危險因素為糖尿病病程和吸煙量，即糖尿病病程越長、吸煙量越多則患者生存質(zhì)量得分越低、生存質(zhì)量越差。

全國范圍內(nèi)的10年調(diào)查顯示，病程是與糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥、神經(jīng)病變?nèi)箢惒l(fā)癥均相關(guān)的危險因素，也是腎臟并發(fā)癥發(fā)生的首要危險因素[8]。Adler等[9]的研究結(jié)果也證實了病程與糖尿病腎病的相關(guān)性。隨著病程的進展，血糖如果得不到良好控制，在糖尿病發(fā)病25～30年后將有部分患者將會發(fā)展成尿毒癥，其生理機能及生存質(zhì)量將受到很大威脅。本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程是導致低生存質(zhì)量的重要危險因素，且糖尿病病程≥10年比糖尿病病程<10年的患者有較低生存質(zhì)量的危險性增加12.43倍。

本研究發(fā)現(xiàn)吸煙量每增加一個等級則生存質(zhì)量較差的危險性增加2.27倍。Retnakaran等[10]對 9063 例血肌酐正常、無尿蛋白的2型糖尿病患者進行平均15年的隊列研究，發(fā)現(xiàn)吸煙史是糖尿病腎病發(fā)生和進展的危險因素(HR=1.20)。Futoshi 等[11]病例對照研究，發(fā)現(xiàn)吸煙是尿蛋白排泄率增加的獨立危險因素(OR=1.79)，提示吸煙可能是糖尿病腎病起始和進展的一個重要因素。Sawicki[12]對25位每日吸煙量20支以上的個體(包括10例健康對照及15例伴有持續(xù)蛋白尿的糖尿病患者)進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)吸煙可以導致糖尿病腎病患者血壓升高，這可能是吸煙導致糖尿病腎病病程加快的部分原因。本研究發(fā)現(xiàn)隨著吸煙量增多，患者生存質(zhì)量隨之下降，這可能是由于吸煙導致疾病進展加快，病情加重，從而導致生存質(zhì)量下降。伍佳玲等[13]研究發(fā)現(xiàn)不吸煙、不飲酒的患者生存質(zhì)量較高，說明健康的生活方式對患者生存質(zhì)量有一定改善作用。因此應當提倡不吸煙的健康生活方式，并且督促吸煙的患者早日戒煙以延緩疾病進展，達到改善生存質(zhì)量的目的。

本研究結(jié)果顯示焦慮評分并不是生存質(zhì)量的獨立危險因素，但是在相關(guān)分析中其與生存質(zhì)量總分及各個維度得分均呈負相關(guān)；在單因素Logistic回歸分析中，焦慮評分的OR值為3.38，說明焦慮評分≥50的患者生存質(zhì)量較低的危險性比<50分的患者大2.38倍。以上結(jié)果說明患者心理健康情況對其生存質(zhì)量存在負面影響，Vazquez等[14]證實焦慮是影響維持性血液透析患者生活質(zhì)量的最重要因素之一。金秀慧等[15]研究發(fā)現(xiàn)焦慮會影響血透患者睡眠質(zhì)量。醫(yī)務人員應當鼓勵患者以良好的心態(tài)應對疾病及治療，幫助其緩解精神緊張、平衡心理；同時應當加強健康教育為患者減輕心理負擔、幫助患者堅定戰(zhàn)勝疾病的信念的同時幫助患者更好地配合治療，這對于患者緩解短期癥狀及長期生活質(zhì)量都具有重要意義[16]。家庭社會支持對患者亦有重要作用，家庭成員的理解、精神支持能夠使ESRD患者信心增加，從而提高生活質(zhì)量[17]。

綜上所述，糖尿病腎病患者的生存質(zhì)量受多種因素共同影響，所以在糖尿病腎病醫(yī)療工作中，要繼續(xù)探索最佳治療方案以改善患者的病情，延緩疾病的進展及腎臟功能惡化和其他并發(fā)癥的發(fā)生。與此同時，應及早對患者實施心理干預使其保持良好的心態(tài)，通過有效的健康教育內(nèi)容和形式教會患者正確選擇應對機制、尋求社會支持、增加積極應對方式，并且持之以恒地做好包括血糖監(jiān)測、飲食治療、藥物治療、體育鍛煉、飲食治療五個方面的自我管理，改變不良的行為生活方式，在控制患者病情的同時應針對性影響生存質(zhì)量的因素采取針對性措施改善患者生存質(zhì)量。

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Quality of life and its influencing factors in patients with type 2 diabetic nephropathy

LIUHuan1,PENGAi2,ZHANGKe-qin3,ZHANGAi-hong1,YUMiao1,AIZi-sheng1

(1. Dep. of Medical Statistics, College of Medicine, Tongji University, Shanghai 200092, China; 2. Dep. of Nephrology, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China; 3. Dep. of Endocrinology, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To assess the quality of life and its influencing factors in patients with type 2 diabetic nephropathy (DN). Methods The quality of life and anxiety status were evaluated with WHOQOL-BREF and Self-rating anxiety scale (SAS) in 50 DN patients and 59 diabetic patients. The correlation of quality of life with various factors was evaluated with univariate analysis and multivariate logistic regression. Results The univariate analyses revealed that factors affecting the quality of life were duration of diabetes, disease severity, degree of anxiety and insulin side effects. Multivariate logistic analysis showed that duration diabetes and smoking were the independent risk factors for quality of life of type 2 DN patients. Conclusion Disease duration of diabetes and smoking are affecting quality of life in type 2 DN patients.

type 2 diabetic nephropathy; quality of life; influence factors

10.16118/j.1008-0392.2016.03.027

2016-01-08

劉 歡(1990—),女,碩士研究生.E-mail: huan_liu@outlook.com

艾自勝.E-mail: azs1966@126.com

R 587.1

A

1008-0392(2016)03-0133-05