袁探微

【摘要】抑郁癥是一種極其抑郁的情感狀態(tài)，持續(xù)至少2周以上，包括情緒、認(rèn)知行為和生理功能方面的癥狀，嚴(yán)重影響社會(huì)功能功能。生物、心理與社會(huì)文化諸多方面因素參與了抑郁癥的發(fā)病過(guò)程。對(duì)于抑郁癥的治療一般選擇短期用生物治療來(lái)控制癥狀，長(zhǎng)期用藥物和心理治療來(lái)恢復(fù)患者社會(huì)功能和預(yù)防復(fù)發(fā)。

正文： 2014年5月9日在上海召開(kāi)的世界心理治療大會(huì)上，有關(guān)專(zhuān)家指出，我國(guó)抑郁癥患者達(dá)3000萬(wàn)人，但僅有10%的人接受正規(guī)治療，以致出現(xiàn)不少悲劇。因此在經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展、各種壓力日漸增大的今天，如何防治抑郁癥，提高抑郁癥的知曉率、就診率和治療水平成為促進(jìn)我國(guó)國(guó)民心理健康的亟待解決的問(wèn)題。本文從抑郁癥的概念、癥狀，病因和治療四個(gè)方面談?wù)勎覍?duì)抑郁發(fā)作與抑郁癥的認(rèn)識(shí)。

一、概念：

抑郁癥是心境障礙的主要類(lèi)型。心境障礙是以情緒困擾為主導(dǎo)特征的綜合癥。該困擾以情緒異常低落或者高漲為其表現(xiàn)形式。情緒異常低落則稱(chēng)為抑郁。因此，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，經(jīng)歷了一次或多次的抑郁發(fā)作，期間沒(méi)有躁狂發(fā)作，被稱(chēng)為抑郁癥，也叫單相障礙。

二、癥狀特點(diǎn)與診斷

首先，要明確正常的抑郁和異常的抑郁的區(qū)別聯(lián)系。前者是大多是因?yàn)榻?jīng)歷了近期的應(yīng)激事件（如喪偶、失敗挫折等）而產(chǎn)生一種適應(yīng)性反應(yīng)，且在短期內(nèi)能自行緩解，社會(huì)功能受損不嚴(yán)重。如哀傷、產(chǎn)后抑郁反應(yīng)等。但是當(dāng)悲傷持續(xù)時(shí)間超過(guò)正常范圍（居喪反應(yīng)通常為1年），并且癥狀嚴(yán)重影響到人的正常生活和社會(huì)功能時(shí)，則為病理性的抑郁，應(yīng)予以治療。

抑郁發(fā)作的特征性癥狀可從各種情緒、認(rèn)知、行為及生理四個(gè)方角度來(lái)分析：

（一）情緒癥狀

悲傷是最明顯的情緒癥狀。這種悲傷并非我們所有人偶爾都會(huì)感受到的平常的悲傷，而是一種深切、堅(jiān)韌的痛苦，或者稱(chēng)之為抑郁心境。典型患者的抑郁心境有晨重夜輕的節(jié)律變化。在心境低落的基礎(chǔ)上，患者會(huì)出現(xiàn)自我評(píng)價(jià)降低，產(chǎn)生無(wú)價(jià)值感和內(nèi)疚感。此外，許多抑郁癥患者稱(chēng)自己對(duì)生活中的一切都失去興趣──即快感缺乏。他們對(duì)原本十分鐘愛(ài)的事物提不起興趣，一些本來(lái)能夠激發(fā)他們成就感和滿(mǎn)足感的事情現(xiàn)在卻再不能有這樣的效果。嚴(yán)重的抑郁癥患者甚至?xí)幱谝环N完全的欲望麻痹狀態(tài)──甚至早晨不能起床。他們對(duì)一些令人快樂(lè)的生理本能，如進(jìn)食和性，也失去了興趣。

（二）認(rèn)知癥狀

由于抑郁癥患者的腦海里充斥著無(wú)用、愧疚、無(wú)望甚至自殺的想法，他們往往難以集中精力和做決定，從而表現(xiàn)記憶力下降、注意力障礙、抽象思維能力差、學(xué)習(xí)困難、空間知覺(jué)及思維靈活性等能力減退的認(rèn)知功能損害。

在某些嚴(yán)重的病例中，抑郁癥患者的想法與現(xiàn)實(shí)完全脫節(jié)，而且還會(huì)出現(xiàn)妄想和幻覺(jué)。妄想即沒(méi)有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的想法，幻覺(jué)則包括看到、聽(tīng)到或觸摸到并不存在的物體。抑郁癥患者的妄想和幻覺(jué)的內(nèi)容通常是消極壓抑的。如產(chǎn)生幻聽(tīng)，命令他們結(jié)束自己的生命。

（三）行為癥狀

許多抑郁癥患者由于動(dòng)機(jī)減退，通常伴有明顯的精力水平的降低。他們常常無(wú)精打采，而且稱(chēng)自己長(zhǎng)期感到疲憊。從而表現(xiàn)行為遲緩──姿勢(shì)停滯，運(yùn)動(dòng)緩慢而審慎，語(yǔ)速放慢，語(yǔ)調(diào)平緩。這種情況被稱(chēng)為精神運(yùn)動(dòng)性遲緩。由于他們無(wú)法迅速做出必要的反應(yīng)來(lái)避免危險(xiǎn)，發(fā)生事故的次數(shù)也隨之增加。而另一部分抑郁癥患者則表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性激越。他們以完全相反的方式表現(xiàn)出來(lái)：自覺(jué)身體亢奮，坐立不安，可能四處游蕩，不斷呻吟或沒(méi)有原因地覺(jué)得煩躁不安。

（四）生理癥狀

最常見(jiàn)的是食欲和睡眠紊亂。某些抑郁癥患者食欲減退，體重下降，而某些患者則可能出現(xiàn)暴食，體重上升的現(xiàn)象。每餐食量變得不固定，體重也變得不可控制。睡眠紊亂主要表現(xiàn)為入睡困難，夜間易驚醒，并且醒了之后難再入睡，早醒等。但有些患者可表現(xiàn)為嗜睡。其他常見(jiàn)的生理癥狀還有閉經(jīng)、陽(yáng)痿、便秘、身體任何部位的疼痛。軀體不適的體訴可涉及各臟器，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶出汗等。自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀也較常見(jiàn)。

抑郁癥的診斷（目前國(guó)際上通用ICD-10和DSM-IV）：

1、癥狀上：①抑郁心境 ②對(duì)平常的活動(dòng)喪失興趣與樂(lè)趣 ③食欲紊亂④睡眠紊亂⑤精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲緩⑥精力減退⑦無(wú)價(jià)值感和內(nèi)疚感⑧思維困難⑨欲死亡或者自殺的想法。 表現(xiàn)以上5條以上，且其中至少有一項(xiàng)為①或②

2、病程上：持續(xù)兩周以上

3、不符合混合發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)且排除物質(zhì)濫用和由于一般軀體情況導(dǎo)致的直接生理反應(yīng)

4、社會(huì)功能受損嚴(yán)重，產(chǎn)生明顯的主觀上的痛苦和煩惱。

按照癥狀的嚴(yán)重程度，抑郁癥可分為三種，即輕度抑郁癥、中度抑郁癥和重度抑郁癥。輕度抑郁癥通過(guò)心理調(diào)節(jié)可以恢復(fù)正常心態(tài)，而中重度抑郁癥會(huì)給人的身體心理甚至生命帶來(lái)威脅，很多患者選擇自殺來(lái)逃避抑郁癥給自己帶來(lái)的痛苦。

另外，值得注意的是，在兒童中，特別是男孩，當(dāng)他們抑郁發(fā)作時(shí)傾向于攻擊性甚至是破壞性的行為。因?yàn)檫@個(gè)原因，兒童的抑郁癥有時(shí)會(huì)被誤診為活動(dòng)過(guò)度或者品行障礙。而在老年人中，他們的抑郁癥狀往往伴隨著嚴(yán)重的身體疾病（如老年癡呆癥），并且他們比年輕人更可能出現(xiàn)輕微或者嚴(yán)重的認(rèn)知能力減退，以上都有可能干擾對(duì)抑郁癥的診斷。

最后補(bǔ)充一點(diǎn)，焦慮和抑郁存在著明顯的重疊，需要做出區(qū)別：幾乎所有抑郁的患者都會(huì)感到焦慮，但并不是所有焦慮的患者患者都會(huì)感到抑郁。因?yàn)殡m然抑郁和焦慮有很多共有的癥狀（如睡眠紊亂、注意力難集中等），但是他們的核心癥狀不同。前者的核心癥狀是抑郁心境和快感缺乏，而后者的核心癥狀則是過(guò)度擔(dān)憂(yōu)。

三、成因分析

（一）生物學(xué)理論

1、基因的作用

家族病史研究發(fā)現(xiàn)單相抑郁患者的直系親屬與非單相抑郁患者的直系親屬相比，患抑郁的幾率高2-3倍。而雙生子研究發(fā)現(xiàn)，如果同卵雙生子其中之一患有抑郁癥的話(huà)，那么另一個(gè)有40%以上的可能也患有抑郁癥；但在異卵雙生子的情況下，其中一個(gè)患病，而另一個(gè)也患病的概率只有20%左右。另外，養(yǎng)子研究也得出患心境障礙的被領(lǐng)養(yǎng)者的血親患心境障礙的幾率顯著高于其領(lǐng)養(yǎng)親屬或沒(méi)有患心境障礙的被收養(yǎng)者的親屬。因此，家族病史、雙生子和養(yǎng)子研究都表明抑郁癥的發(fā)生有基因原因。但迄今，研究人員還無(wú)法確定具體何種基因異常與抑郁癥有關(guān)。

2、大腦異常

運(yùn)用CT掃描、PET及MRI的神經(jīng)成像研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的右側(cè)大腦（尤其是前額葉）活動(dòng)強(qiáng)度要高于正常人，而左側(cè)額葉新陳代謝活動(dòng)降低，且灰質(zhì)體積減少。Davidson等人提出，左側(cè)前額葉皮層更多的與目標(biāo)實(shí)現(xiàn)有關(guān)，而且這一區(qū)域的不活躍與抑郁癥的缺乏動(dòng)機(jī)和目標(biāo)指向有關(guān)。另外，與對(duì)照組相比，抑郁癥患者前扣帶回的活動(dòng)度降低，海馬新陳代謝活動(dòng)緩慢。而前者在應(yīng)激反應(yīng)、情緒表達(dá)和社會(huì)行為及困難信息處理方面有重要作用，后者對(duì)記憶十分重要。

3、神經(jīng)生理學(xué)方面

研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者睡眠周期的腦電圖異常，而抑郁癥患者大多都有深度睡眠不佳，夜醒，早醒等睡眠紊亂癥狀，因此可以推斷正是由于睡眠這一內(nèi)在生物節(jié)律被打亂才在某種程度上引起抑郁。還有研究發(fā)現(xiàn)，有的抑郁癥是周期性秋冬季節(jié)發(fā)作（季節(jié)性抑郁障礙），因此推斷這些疾患與環(huán)境中所供應(yīng)的光線(xiàn)數(shù)量有關(guān)

4、神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)紊亂

主要理論認(rèn)為抑郁癥的發(fā)病是由于神經(jīng)元突觸間的NA和5-HT（單胺類(lèi)）含量降低所致。

5、神經(jīng)內(nèi)分泌異常

抑郁癥患者的下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）大多處于持續(xù)的高度興奮狀態(tài)，而且緊張性刺激出現(xiàn)之后無(wú)法恢復(fù)正常。HPA高度活躍產(chǎn)生過(guò)量激素可能對(duì)單胺類(lèi)受體有抑制作用。而抑郁癥形成的模型之一就是長(zhǎng)期承受壓力的人可能發(fā)展成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)不良，之后這些人即使面對(duì)很小的緊張性刺激，HPA軸也會(huì)反應(yīng)過(guò)度。

（二）心理學(xué)理論

1、認(rèn)知主義理論

Aaron Beck認(rèn)為抑郁癥患者通過(guò)“消極認(rèn)知三聯(lián)體”來(lái)看待世界：他們對(duì)自己、世界和未來(lái)的看法都比較悲觀。因而他們?cè)谒伎紩r(shí)會(huì)犯很多錯(cuò)誤，如草率的做出消極結(jié)論，并忽視好事件，夸大消極事件，這又支持了他們的“消極認(rèn)知三聯(lián)體”。并且抑郁癥患者并沒(méi)有意識(shí)到自己的想法觀點(diǎn)錯(cuò)誤，消極想法往往自動(dòng)產(chǎn)生，即負(fù)性自動(dòng)化思維。

Martin Seligman提出的習(xí)得性無(wú)助理論則認(rèn)為因?yàn)橹貜?fù)的經(jīng)歷失敗或者接受不能主觀控制的懲罰，而習(xí)得了一種廣泛的不能控制的無(wú)助性期望，相信消極事件會(huì)持續(xù)下去或者再出現(xiàn)，而自己做什么也沒(méi)有用，因而對(duì)現(xiàn)實(shí)抱有失望和無(wú)助的態(tài)度。

而個(gè)體經(jīng)歷消極事件后是否會(huì)變得無(wú)助和抑郁，其重點(diǎn)是人對(duì)事件的因果性歸因，即對(duì)事件發(fā)生原因的解釋。根據(jù)該理論，習(xí)慣于用內(nèi)在、穩(wěn)定和整體的因素解釋消極事件者會(huì)因發(fā)生這些事件而責(zé)備自己，預(yù)期今后這樣不辛的事情還會(huì)發(fā)生，這些預(yù)期使他們?cè)谏畹闹T多方面表現(xiàn)為無(wú)助和喪失自尊。

2、心理動(dòng)力理論

該理論認(rèn)為抑郁癥患者的癥狀是無(wú)意識(shí)的自我攻擊與懲罰。一般認(rèn)為抑郁源于先天的缺陷，常常是早年的喪失，而當(dāng)個(gè)體早期的創(chuàng)傷被現(xiàn)實(shí)應(yīng)激事件激活后，由于無(wú)法控制自己的世界，便退行到了嬰兒期，但這種退行的一個(gè)重要后果是無(wú)望感和無(wú)助感，因此導(dǎo)致了患者的矛盾心理，從而使抑郁者產(chǎn)生心境困擾，并導(dǎo)致自尊的喪失。

3、行為主義理論

行為理論認(rèn)為抑郁起因于對(duì)健康行為的強(qiáng)化撤銷(xiāo)（社會(huì)環(huán)境方面）。強(qiáng)化的變化可能是由于不同數(shù)量和類(lèi)型的強(qiáng)化物減少和（或）因社交技巧缺乏而沒(méi)有能力獲得強(qiáng)化。

4、人本主義和存在理論

存在主義者認(rèn)為抑郁是完整和真實(shí)地生活而產(chǎn)生的一種非存在感。人本主義和存在主義者認(rèn)為抑郁癥抑郁發(fā)作是因?yàn)樗麄儧](méi)有能夠做出正確的選擇，發(fā)揮自己的潛能，以及對(duì)自己的生命負(fù)責(zé)。

（三）社會(huì)文化視角

首先，抑郁存在世代效應(yīng)：出生于不同歷史時(shí)期的人患某種精神障礙的危險(xiǎn)也不盡相同。而20世紀(jì)60年代以來(lái)社會(huì)價(jià)值觀的迅速改變以及家庭單位的分解，使得年輕一代患抑郁癥的危險(xiǎn)也隨之增加。另外，社會(huì)地位較低者以及女性通常更易出現(xiàn)抑郁癥狀。前者與其遭受貧窮、失業(yè)和歧視有關(guān)，而后者則因?yàn)榕缘拖碌纳鐣?huì)地位使她們處于身體虐待和性虐待的高風(fēng)險(xiǎn)之中，而這些經(jīng)歷往往導(dǎo)致抑郁，另外，文化背景下的依賴(lài)和被動(dòng)性可能增加女性的失控感和無(wú)助感，從而使之有更高的危險(xiǎn)罹患心境障礙?？偟膩?lái)說(shuō)，社會(huì)關(guān)系和文化能給予一個(gè)人的支持越多，那么這個(gè)人患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)就越小。通常，一個(gè)人的社會(huì)支持來(lái)源于婚姻、家庭、朋友和其他人際關(guān)系。不穩(wěn)定、不和諧的婚姻關(guān)系和僵化惡劣的人際關(guān)系無(wú)疑會(huì)增加抑郁癥病發(fā)的危險(xiǎn)。

（四）一種整合理論

將上述所有因素綜合在一起來(lái)分析抑郁癥的病因：首先，某個(gè)人具有抑郁癥的疾病易感性，即本身具有患有抑郁癥的生理和心理基礎(chǔ)。其次，負(fù)性生活事件或者壓力的出現(xiàn)成為了抑郁癥病發(fā)的導(dǎo)火索。最后，負(fù)面的認(rèn)知方式和消極的應(yīng)對(duì)方式，再加上社會(huì)支持的缺乏和人際關(guān)系的問(wèn)題最終引起了抑郁癥的爆發(fā)。故抑郁癥的產(chǎn)生是各方面因素疊加的結(jié)果。

四、治療

有多種辦法可以有效的醫(yī)治抑郁癥，但是臨床醫(yī)學(xué)家在最近幾年得出結(jié)論，認(rèn)為單相抑郁癥幾乎總是一種慢性病，雖然癥狀時(shí)輕時(shí)重，但是很少會(huì)消失或痊愈。所以即便經(jīng)過(guò)治療而康復(fù)，也要預(yù)防復(fù)發(fā)。

（一）生物治療

抗抑郁藥最常用的是百憂(yōu)解，它屬于一種選擇性的五羥色胺回收抑制劑（SSRIs）。除此之外，三環(huán)素和單胺氧化酶是另外兩類(lèi)比較有效的抗抑郁藥。臨床上治療抑郁癥的方法還有電擊療法（ECT）和光療法。抑郁ECT治療最常用于對(duì)藥物治療不敏感的患者，雖然該方法頗受爭(zhēng)議，但有時(shí)ECT仍然是治療重性抑郁患者的唯一手段。調(diào)查發(fā)現(xiàn)較早接受ECT治療的患者確實(shí)比未接受該治療的患者恢復(fù)時(shí)間更短。而光療法通過(guò)重新設(shè)定抑郁癥患者的生理節(jié)奏，從而使激素與神經(jīng)遞質(zhì)的分泌趨于正常，有助于減輕季節(jié)性情感障礙的癥狀。

（二）心理治療

抑郁癥的心理治療主要有認(rèn)知行為療法和人際關(guān)系療法兩個(gè)方面。

認(rèn)知行為療法代表了有關(guān)抑郁癥的認(rèn)知理論與行為理論的融合。這種療法有兩個(gè)基本的目標(biāo)。首先，幫助患者發(fā)現(xiàn)他們習(xí)以為常的消極的自主思維，并幫助患者弄清這些想法和抑郁癥之間的關(guān)系，即通過(guò)認(rèn)知技巧改變抑郁癥的認(rèn)知模式所描述的消極、絕望的思維特點(diǎn)。其次，運(yùn)用行為技巧訓(xùn)練患者，讓他們掌握能夠更好應(yīng)對(duì)生活需要的技巧，從而幫助抑郁癥患者解決生活中的具體問(wèn)題，并培養(yǎng)更好的適應(yīng)生活的能力。

人際療法中，治療師大多以誘發(fā)抑郁癥的四類(lèi)人際關(guān)系問(wèn)題為關(guān)注點(diǎn)。對(duì)于“悲傷、喪失”類(lèi)的人際關(guān)系問(wèn)題，治療師會(huì)幫助來(lái)訪(fǎng)者接受這些情緒，并對(duì)自己和失去的人之間的關(guān)系做出評(píng)價(jià)，幫助來(lái)訪(fǎng)者投入新的人際關(guān)系中。對(duì)于“人際角色爭(zhēng)議”類(lèi)問(wèn)題，則幫助來(lái)訪(fǎng)者決定做出自己愿意做出的讓步，并提高溝通技巧。對(duì)于“角色轉(zhuǎn)變”類(lèi)問(wèn)題，治療師會(huì)幫助來(lái)訪(fǎng)者從更加現(xiàn)實(shí)的角度看待自己以前的角色，并以更積極的心態(tài)看待新的角色。而對(duì)于“缺乏人際交往技巧”類(lèi)，則幫助來(lái)訪(fǎng)者理解自己過(guò)去的人際關(guān)系以及對(duì)當(dāng)前人際關(guān)系的影響，并直接向來(lái)訪(fǎng)者傳授自信等社交技巧。

以上兩種心理治療方法被人們普遍認(rèn)為是最有效的療法。此外，還有心理動(dòng)力療法、人本主義治療等。前者通過(guò)支持和再保證，減少病人焦慮，并揭示其癥狀的根源。后者則通過(guò)共情、理解去傾聽(tīng)抑郁癥患者的心聲。

對(duì)于抑郁癥患者究竟應(yīng)該選擇哪種治療，應(yīng)該具體問(wèn)題具體分析，一般首先強(qiáng)調(diào)用醫(yī)學(xué)手段（如藥物、住院和電抽搐治療等）來(lái)控制癥狀，之后再用心理治療和必要的藥物維持來(lái)恢復(fù)患者的社會(huì)功能，即一種整合的治療方案。另外，抑郁癥患者進(jìn)行預(yù)防性治療。發(fā)作3次以上應(yīng)長(zhǎng)期治療，甚至終生服藥。還應(yīng)

定期門(mén)診隨訪(fǎng)觀察。心理治療與社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)預(yù)防本病復(fù)發(fā)也有非常重要的作用。

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