張馨怡,吳孟闈

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)　第二臨床學(xué)院,遼寧　沈陽(yáng)　110001)

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提升基層診療實(shí)力,推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)

張馨怡,吳孟闈

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院,遼寧沈陽(yáng)110001)

[摘要]“看病貴、看病難”問(wèn)題是困擾我國(guó)社會(huì)發(fā)展的一大頑疾,醫(yī)療資源供給結(jié)構(gòu)不合理是造成當(dāng)前局面的主因。分級(jí)診療被視為解決該問(wèn)題的突破口,其中提升基層診療實(shí)力則是落實(shí)分級(jí)診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。文章從推動(dòng)基層診療深入群眾、建立醫(yī)療聯(lián)合體、加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)、完善信息化平臺(tái)建設(shè)等方面闡述了如何提高我國(guó)基層實(shí)力,為保證“分級(jí)診療”制度有序推進(jìn)打好基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]分級(jí)診療；基層醫(yī)療；醫(yī)聯(lián)體；全科醫(yī)學(xué)；信息化

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.24.295

當(dāng)今社會(huì),人們愈發(fā)關(guān)注健康,“看病貴、看病難”的矛盾沖突在我國(guó)愈演愈烈。不同于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)療資源供給總量不足,醫(yī)療資源供給結(jié)構(gòu)不合理是造成當(dāng)前局面的主因。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)寥寥數(shù)人,與三甲醫(yī)院人滿(mǎn)為患的就診環(huán)境間形成了鮮明對(duì)比。醫(yī)療資源的不合理配置,不僅影響了百姓的就醫(yī)體驗(yàn),加重其就醫(yī)負(fù)擔(dān),更限制了基層醫(yī)療的發(fā)展,同時(shí)也在一定程度上消耗了大型醫(yī)院的醫(yī)療資源,影響了其疑難重癥診治、科研教學(xué)等本職工作的進(jìn)行。

為緩解這一局面,2015年,中央對(duì)推動(dòng)分級(jí)診療制度發(fā)展做出重要部署?！皹?gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系”、“推動(dòng)建立分級(jí)診療制度”等內(nèi)容被著重強(qiáng)調(diào)。分級(jí)診療,是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí),不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療,以形成“小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的合理就醫(yī)格局,被視為解決“看病貴、看病難”問(wèn)題的治本之策。而加強(qiáng)基層建設(shè),則是落實(shí)“分級(jí)診療”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。[1]本文結(jié)合我國(guó)國(guó)情,從以下方面對(duì)提升基層診療實(shí)力提出建議。

1推動(dòng)基層診療深入群眾

2013年,有學(xué)者采用調(diào)查問(wèn)卷的形式,調(diào)查廣州市四個(gè)區(qū)中616名社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況。其中32.1%的居民(198/616)知曉該模式,63.0%(388/616)的居民有曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的經(jīng)歷。而在這部分有就診經(jīng)歷的居民中,對(duì)分級(jí)診療模式的知曉率、贊同率均高于無(wú)社區(qū)就診經(jīng)歷的居民,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[2]2014年12月王亞莉等人對(duì)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院196位門(mén)診患者進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷研究中發(fā)現(xiàn),不了解分級(jí)診療的百姓達(dá)55.1%,不接受分級(jí)診療的人數(shù)高達(dá)61.2%。[3]這些研究結(jié)果,都反映出百姓對(duì)于分級(jí)診療概念內(nèi)涵的陌生。而這種陌生,部分歸咎于百姓對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不了解,這無(wú)疑成為阻礙分級(jí)診療推進(jìn)的第一道門(mén)檻。

由此可見(jiàn),加大對(duì)分級(jí)診療等新醫(yī)改政策的宣傳十分必要。各個(gè)省市應(yīng)深入群眾,以社區(qū)為基本單位開(kāi)展宣講、健康體驗(yàn)等活動(dòng),強(qiáng)化百姓對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí),以及對(duì)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)療模式的了解。并可以高血壓、糖尿病等慢性病治療管理為突破口,讓百姓切身感受到新醫(yī)改政策所帶來(lái)的便利。同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要對(duì)就診百姓積極隨訪,根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整改革方案。

2建立醫(yī)療聯(lián)合體

醫(yī)療聯(lián)合體,顧名思義,即在一定區(qū)域內(nèi),將不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合成協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團(tuán),實(shí)現(xiàn)資源共享、信息互聯(lián)、責(zé)任共擔(dān)的新型醫(yī)療模式。近年來(lái),北京、上海、重慶等多地積極響應(yīng)新醫(yī)改的號(hào)召,開(kāi)展“醫(yī)聯(lián)體”試點(diǎn)工作。在把握“下沉醫(yī)療資源”這一核心的基礎(chǔ)上,結(jié)合各地醫(yī)療發(fā)展水平的差異性,國(guó)內(nèi)目前已形成了集團(tuán)化、托管、兼并等多元化“醫(yī)聯(lián)體”模式,并取得了初步成效。

有學(xué)者應(yīng)用TOPSIS法,從改革前1年、改革當(dāng)年、改革后一年和2012年這幾個(gè)時(shí)間段,針對(duì)武漢市三種聯(lián)動(dòng)模式下的核心醫(yī)院改革前后綜合效益進(jìn)行對(duì)比分析。得出結(jié)論,“醫(yī)聯(lián)體”改革有助于核心醫(yī)院綜合效益的提升。其中,緊密型“醫(yī)聯(lián)體”效益提升水平最高,在資源統(tǒng)一管理的同時(shí),能夠大幅度提高資源利用效率。[4]

不難看出,積極探索建立“醫(yī)聯(lián)體”結(jié)構(gòu),在提高基層醫(yī)院診療水平的同時(shí),引導(dǎo)患者合理就醫(yī),提高醫(yī)療效率,可解決困惑已久的“向下轉(zhuǎn)診”難題。然而其分工協(xié)作更需規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診制度和新型醫(yī)保支付方式來(lái)約束。其中應(yīng)該根據(jù)疾病治療的難易程度設(shè)定詳細(xì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),制定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化的醫(yī)保支付方式。此外,為避免大醫(yī)院“下轉(zhuǎn)”病人所造成的效益虧損,可探索雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合打包付費(fèi),并將下轉(zhuǎn)指標(biāo)納入公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系,作為醫(yī)保支付和財(cái)政補(bǔ)償?shù)闹匾罁?jù)。[5]

3加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)

全科醫(yī)學(xué),作為最經(jīng)濟(jì)、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式,在分級(jí)診療的前線起到了至關(guān)重要的作用,也是保障全民健康的第一關(guān)。英國(guó)是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)較完善的國(guó)家之一,一位全科醫(yī)師需要在五年本科教育后,進(jìn)行三年全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn),并在教學(xué)醫(yī)院的家庭醫(yī)學(xué)科、社區(qū)健康中心和全科醫(yī)療診所進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí),最終要通過(guò)皇家全科醫(yī)生學(xué)員考試,方可獲得資格認(rèn)證。[6]目前,我國(guó)全科醫(yī)師數(shù)量缺乏,培養(yǎng)模式仍有待加強(qiáng),考評(píng)制度仍不完善,同時(shí)也缺乏相對(duì)應(yīng)的配套政策。

為解決目前的困境,各級(jí)政府部門(mén)應(yīng)加大對(duì)全科醫(yī)師培養(yǎng)的投入。擴(kuò)大師資隊(duì)伍,建立規(guī)范化教學(xué)基地,發(fā)展高等院校全科醫(yī)學(xué)教育,并給予一定政策激勵(lì)更多有志向的青年醫(yī)生投入全科醫(yī)學(xué),服務(wù)于基層。[7]通過(guò)一系列措施加強(qiáng)全科醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè),并從職業(yè)技能和素質(zhì)兩方面進(jìn)行嚴(yán)格考評(píng),從根本提高基層服務(wù)能力。

4完善信息化平臺(tái)建設(shè)

在2005年,美國(guó)推出了一種整合初級(jí)衛(wèi)生保健和專(zhuān)科醫(yī)療的E轉(zhuǎn)診模式。[8]這一新型電子轉(zhuǎn)診模式,允許轉(zhuǎn)診醫(yī)生在電子平臺(tái)上在線提交專(zhuān)業(yè)資訊請(qǐng)求,一位指定的專(zhuān)科醫(yī)生在48～72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行回復(fù)或安排預(yù)約就診等。[9]該模式依賴(lài)健全的信息化平臺(tái),在基層首診和專(zhuān)科診療間搭建一體化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),兼顧轉(zhuǎn)診和咨詢(xún)系統(tǒng)。在減少預(yù)約就診時(shí)間的同時(shí),減輕了專(zhuān)科醫(yī)生的工作量,很大程度地提高了就診效率。[10]

國(guó)內(nèi)在積極探索對(duì)醫(yī)療信息化平臺(tái)的建設(shè)。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在遠(yuǎn)程診療、教學(xué)等方面可突破地域的限制,尤其是在危重患者的急救方面有著很大優(yōu)勢(shì)。在不久的將來(lái),家庭醫(yī)生簽約后可以為居民建立個(gè)體化電子健康檔案,通過(guò)信息平臺(tái)實(shí)施監(jiān)管每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的落實(shí)情況,并收集滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。[11]

不難看出,信息化平臺(tái)的建設(shè)是推動(dòng)分級(jí)診療制度的有力保障。其中轉(zhuǎn)診流程的順利進(jìn)行,離不開(kāi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享,以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)于網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的應(yīng)用能力。然而,如何保證醫(yī)療信息的安全性、準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)性、規(guī)范化,變成了信息化建設(shè)中必須考慮的關(guān)鍵問(wèn)題。

5討論與展望

正由于其科學(xué)性,分級(jí)診療被視為解決我國(guó)醫(yī)療資源不合理配置的突破口,是解決“看病貴、看病難”問(wèn)題的治本之策,全國(guó)各地政府和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也正進(jìn)行著積極摸索。在著力提升基層診療實(shí)力之余,分級(jí)診療的有序推進(jìn)離不開(kāi)醫(yī)改政策的保駕護(hù)航,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的緊密合作,以及百姓就醫(yī)習(xí)慣的改變。發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度,對(duì)引導(dǎo)就醫(yī)需求合理分流的“指揮棒”作用對(duì)該模式的建立與實(shí)施至關(guān)重要。病人能否確保社區(qū)首診,醫(yī)保付費(fèi)政策的適當(dāng)引導(dǎo)必不可少。此外,保證雙向轉(zhuǎn)診通道順暢有效,是實(shí)現(xiàn)其發(fā)展的堅(jiān)強(qiáng)后盾,對(duì)于引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、改變患者就醫(yī)習(xí)慣有著重要意義。相信在基層醫(yī)療水平全面提高的基礎(chǔ)上,以患者為中心的整合式醫(yī)療模式會(huì)改善我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的面貌,優(yōu)化醫(yī)療資源配置,使百姓成為真正的受益者。

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[作者簡(jiǎn)介]張馨怡(1993—),女,漢族,遼寧沈陽(yáng)人,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院,臨床醫(yī)學(xué)七年制,研究生在讀。研究方向：輔助生殖；吳孟闈(1993—),男,漢族,福建廈門(mén)人,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院,臨床醫(yī)學(xué)七年制,研究生在讀。研究方向：普通外科。