朱輝 李智勇 侯先存 周青

摘 要：碘131（131I）治療分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）指南在規(guī)范化核素治療教學(xué)中的應(yīng)用，其不僅提高了分化型甲狀腺癌核素治療教學(xué)的有效性，而且還豐富了臨床醫(yī)學(xué)生的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，大大提高了我們對(duì)分化型甲狀腺癌病變的臨床診療水平，促進(jìn)我國(guó)在分化型甲狀腺癌核素治療方面的規(guī)范化發(fā)展。本文先是對(duì)131I治療DTC指南應(yīng)用于規(guī)范化核素治療教學(xué)的必要性進(jìn)行概述，又詳細(xì)闡述了以醫(yī)學(xué)生為中心，并建立自主互動(dòng)的教學(xué)模式，最后以病例討論形式總結(jié)，鍛煉醫(yī)學(xué)生臨床診療思維，以加深對(duì)131I治療DTC指南的印象，定期考核及時(shí)調(diào)整教學(xué)方案。

關(guān)鍵詞：131I治療DTC指南；分化型甲狀腺癌；規(guī)范化治療；教學(xué)

中圖分類號(hào)：R473文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：2095-9214（2016）07-0078-02

近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)，引起了人們廣泛的關(guān)注。手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療是治療分化型甲狀腺癌的重要方法。規(guī)范化的手術(shù)方式能讓甲狀腺癌患者獲得極好的生存率和預(yù)后，而不規(guī)范的手術(shù)方式會(huì)增加病灶復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，增加二次手術(shù)率，降低生存率，從生理、心理和經(jīng)濟(jì)上給患者和家屬帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，術(shù)后131I治療能摧毀術(shù)后殘留甲組織中難以探測(cè)的微小癌病灶，降低甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率，TSH治療可替代甲狀腺功能，保證人體正常生理機(jī)能，并抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)[1]。目前國(guó)內(nèi)外為了規(guī)范甲狀腺癌的診療頒布了很多指南，詳細(xì)針對(duì)DTC術(shù)后131I 治療前的評(píng)估、指征把握、劑量決策、治療前準(zhǔn)備及治療后隨訪等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范。臨床實(shí)踐表明131I 治療作為分化型甲狀腺癌術(shù)后重要的治療手段之一，在降低患者復(fù)發(fā)率，改善生存方面起到了顯著的作用[2]。

一、131I治療DTC指南應(yīng)用于規(guī)范化核素治療教學(xué)的必要性

隨著人們生活環(huán)境的改變及醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段的升級(jí)，甲狀腺癌的發(fā)生及發(fā)現(xiàn)率不斷提高，已然成為當(dāng)今世界發(fā)病增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤，最新統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)年發(fā)病率在女性惡性腫瘤里已從第八位躍居到第四位，沿海地區(qū)為甲狀腺癌的高發(fā)區(qū)。甲狀腺癌按病理類型包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌，還有一些不常見(jiàn)的如淋巴瘤等。通常所說(shuō)的DTC包含了甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌兩種類型。由于DTC癌細(xì)胞保留了甲狀腺正常濾泡細(xì)胞攝取碘的能力，因此131I成了分子靶向治療分化型甲狀腺癌的特殊藥物。病人術(shù)后、經(jīng)131I核素內(nèi)照射治療及TSH抑制治療，大部分病人獲得長(zhǎng)期無(wú)瘤生存，文獻(xiàn)報(bào)道只要經(jīng)過(guò)科學(xué)規(guī)范的治療，95%的甲狀腺癌可以被治愈[3]。就目前我國(guó)甲狀腺癌治療的現(xiàn)狀來(lái)看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及落后地區(qū)有較大差異，相對(duì)的規(guī)范化教學(xué)也較為滯后，醫(yī)學(xué)生對(duì)于所學(xué)的核素治療知識(shí)的認(rèn)識(shí)較為片面，部分地區(qū)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件受限，醫(yī)院沒(méi)有核素治療科室，在院醫(yī)生及患者甚至完全不知道核素治療方法的存在，還有的地區(qū)采用化學(xué)療法進(jìn)行DTC的術(shù)后治療，殊不知療效甚微，種種現(xiàn)象表明了我國(guó)核素治療發(fā)展的不均衡性。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高，人們?cè)絹?lái)越重視疾病的規(guī)范化治療，因此131I治療DTC指南被應(yīng)用于核素規(guī)范化治療教學(xué)之中，以培養(yǎng)核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的診斷思維邏輯。

二、以醫(yī)學(xué)生為中心，建立自主互動(dòng)的教學(xué)模式

自主互動(dòng)式課堂教學(xué)，是一種在課堂教學(xué)情景中，加強(qiáng)教師和學(xué)生之間、學(xué)生和學(xué)生之間發(fā)生的相互影響，改變以往教師或正襟危坐或嚴(yán)肅端莊站立于講堂之上的方式，改變教師按照早已備好的教學(xué)方案、教材按部就班地向下“教”知識(shí)，也改變學(xué)生只能小心翼翼、一本正經(jīng)地坐在下面向老師“學(xué)”東西的被動(dòng)式學(xué)習(xí)，從而形成教師與學(xué)生的“平等關(guān)系”，以激發(fā)學(xué)生參與教學(xué)活動(dòng)的積極性，讓其享受到主動(dòng)學(xué)習(xí)的樂(lè)趣，從而提高學(xué)生的自信心和課堂注意力，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解能力，同時(shí)也能激發(fā)教師授課的成就感，有助于提高醫(yī)學(xué)教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量，更能充分鍛煉醫(yī)學(xué)生能力，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展[4]。因此131I治療DTC指南全文以問(wèn)答形式應(yīng)用于臨床教學(xué)，不僅能到引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生積極主動(dòng)思考，加深對(duì)問(wèn)題的理解，更能提高醫(yī)學(xué)生進(jìn)行核素規(guī)范化治療學(xué)習(xí)的積極性和熱情，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。具體而言，包括以下兩個(gè)方面：

1.明確學(xué)習(xí)任務(wù)，制定合理的131I治療DTC指南學(xué)習(xí)教案，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，在經(jīng)過(guò)一定的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)后，可安排其進(jìn)行一定數(shù)量的專題報(bào)告，以檢驗(yàn)其學(xué)習(xí)成果，并分享其在核素規(guī)范化治療臨床實(shí)踐中的收獲和經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)學(xué)校還可以聘請(qǐng)醫(yī)院當(dāng)職臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生參與到醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐階段中去，幫助學(xué)生充分的理解131I治療DTC指南教學(xué)。

2.教師轉(zhuǎn)變角色，建立平等的師生關(guān)系。隨著現(xiàn)代化教育的發(fā)展，學(xué)習(xí)不僅僅是為了謀生存的手段，而應(yīng)該成為一種習(xí)慣，變成生活的一部分。簡(jiǎn)單的說(shuō)，醫(yī)學(xué)生必須變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，以便作為生活設(shè)計(jì)的參與者，才能主宰自己命運(yùn)。自主互動(dòng)式課堂教學(xué)，就是要增強(qiáng)師生之間、學(xué)生之間相互交流和集體學(xué)習(xí)的教學(xué)相長(zhǎng)的情景課堂模式，營(yíng)造和諧、輕松的課堂環(huán)境，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，不斷提高醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解能力，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展。

總之，自主互動(dòng)式教學(xué)的目的是要擺脫枯燥、沉悶的課堂教學(xué)環(huán)境，營(yíng)造適宜的課堂氛圍，使醫(yī)學(xué)生保持一種輕松愉悅的心情投入到醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中去，不斷激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高學(xué)習(xí)效率[4]。

三、組織病例討論，加深對(duì)131I治療DTC指南印象

醫(yī)學(xué)教育的最終目標(biāo)就是要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的從業(yè)者，規(guī)范化核素治療的臨床實(shí)踐是131I治療DTC指南教學(xué)的主要目的，因此在日常學(xué)習(xí)中，應(yīng)多組織臨床病例討論，以鍛煉醫(yī)學(xué)生臨床診療思維，并提高核素規(guī)范化治療教學(xué)的質(zhì)量[5]。教學(xué)病例討論應(yīng)按照教學(xué)大綱的要求確定教學(xué)目標(biāo)，選擇有教學(xué)意義的典型病例（病史典型、診斷明確、病歷書寫規(guī)范、治療恰當(dāng)）?？商崆?～5天將所討論的病例資料交給主持學(xué)生（為增加討論熱烈度，可事先隱瞞與確定診斷相關(guān)的重要資料）。全體學(xué)生活動(dòng)前要熟悉病歷及相關(guān)臨床資料，圍繞本病例復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，查閱文獻(xiàn)，了解相關(guān)疾病研究新進(jìn)展。在討論過(guò)程中應(yīng)發(fā)揚(yáng)爭(zhēng)鳴精神，復(fù)雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來(lái)明確診斷、制定符合指南規(guī)范的治療方案。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對(duì)診治的看法，特別是不同的意見(jiàn)，作為組織者要鼓勵(lì)在場(chǎng)人員大膽發(fā)言，誘導(dǎo)如何開(kāi)動(dòng)思維，提出問(wèn)題，這是發(fā)揚(yáng)技術(shù)為主、調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生積極思維，防止主觀偏執(zhí)的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚[6]。在病例討論后應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，定期對(duì)131I治療DTC指南進(jìn)行回顧與總結(jié)，促使醫(yī)學(xué)生對(duì)131I治療DTC向著規(guī)范化的方向發(fā)展。

四、定期考核，調(diào)整教學(xué)方案

在一輪完整的教學(xué)結(jié)束之后，老師要對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，以檢驗(yàn)教學(xué)方案的合理性、科學(xué)性和有效性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)的對(duì)教學(xué)方案進(jìn)行調(diào)整，以促使腫瘤規(guī)范化治療的轉(zhuǎn)變。

綜上所述，應(yīng)用131I治療DTC指南指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教學(xué)在實(shí)踐中具有很多的優(yōu)勢(shì)，其不僅可以大大提高教學(xué)的有效性，豐富醫(yī)學(xué)生的經(jīng)驗(yàn)，而且還提高了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定了有針對(duì)性的核素治療方案。

（作者單位：徐州醫(yī)科大學(xué)）

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