劉　艷，付曉麗

(湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000)

隨訪康復(fù)指導(dǎo)對(duì)心臟搭橋手術(shù)出院后患者康復(fù)的影響

劉艷，付曉麗

(湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000)

[摘要]目的探討電話隨訪在心臟搭橋手術(shù)患者出院后康復(fù)期遠(yuǎn)期隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。方法篩選我院符合條件的冠脈搭橋術(shù)出院康復(fù)期患者85例為研究對(duì)象，在征得患者同意后，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組，2組住院時(shí)均進(jìn)行常規(guī)治療及護(hù)理。出院后干預(yù)組定期進(jìn)行電話隨訪，對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)估、健康指導(dǎo)及情感支持，對(duì)照組僅在出院后第5周及隨訪期結(jié)束時(shí)進(jìn)行2次隨訪，以填寫(xiě)疾病知識(shí)問(wèn)卷表與生活質(zhì)量評(píng)分量表。對(duì)比2組隨訪期的再入院或急診情況、疾病知識(shí)掌握情況及生活質(zhì)量量表評(píng)分。結(jié)果剔除失訪患者，干預(yù)組共計(jì)38例，對(duì)照組共計(jì)35例。干預(yù)組的再入院率與急診率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)組首次急診或再入院距本次出院(62.47±27.33)d，對(duì)照組為(43.12±20.29)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪期2組生活質(zhì)量量表評(píng)分均較出院前有顯著改善(P<0.05)，且干預(yù)組改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；與出院前比較，出院后5周干預(yù)組的疾病知識(shí)掌握情況評(píng)分明顯上升(P<0.05)，而對(duì)照組則有略微下降，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期結(jié)束時(shí)，對(duì)照組的疾病知識(shí)掌握情況評(píng)分顯著低于出院前(P<0.05)，而干預(yù)組顯著高于出院前(P<0.01)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論定期電話隨訪可提高心臟搭橋術(shù)后康復(fù)期患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，改善其生活質(zhì)量，降低再入院及急診率。但電話隨訪并不能完全滿足心臟搭橋術(shù)的術(shù)后康復(fù)需求，可適當(dāng)結(jié)合社區(qū)干預(yù)、家訪等手段以進(jìn)一步提高康復(fù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]電話隨訪；心臟搭橋術(shù)；康復(fù)指導(dǎo)

冠心病是我國(guó)常見(jiàn)、典型的心血管疾病，通常表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭等，嚴(yán)重者甚至有猝死的可能。其致殘、致死率僅次于惡性腫瘤，對(duì)中老年人生命健康造成了嚴(yán)重威脅[1-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心臟搭橋術(shù)成為治療冠心病最為有效的方法之一。對(duì)于不具備冠脈成形術(shù)、支架術(shù)的患者，可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，通過(guò)移植血管橋來(lái)改善遠(yuǎn)端心肌癥狀，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。醫(yī)學(xué)工作者認(rèn)為，心臟搭橋術(shù)后的康復(fù)期對(duì)臨床療效具有重要影響，患者術(shù)后若飲食結(jié)構(gòu)不合理、生活習(xí)慣不科學(xué)、適應(yīng)運(yùn)動(dòng)不足夠、不堅(jiān)持用藥，則血管橋隨時(shí)會(huì)面臨再次阻塞的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。因此，堅(jiān)持術(shù)后隨訪，及時(shí)了解遠(yuǎn)期狀況，對(duì)于心臟搭橋的術(shù)后康復(fù)意義重大。電話隨訪是一種開(kāi)放式、延伸式的護(hù)理服務(wù)，主要內(nèi)容包括出院后的癥狀評(píng)估、健康教育及情感支持，有利于縮短醫(yī)患距離，節(jié)約財(cái)力，提高患者依從性，從而改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究以電話隨訪的方式對(duì)出院后的心臟搭橋術(shù)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年1月—2014年10月在我院行心臟搭橋手術(shù)的出院康復(fù)期患者85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的手術(shù)指征，進(jìn)行手術(shù)后出院恢復(fù)；②對(duì)研究知情，同意參加干預(yù)；③家中備有移動(dòng)電話或固定電話；④出院后，日常生活基本可自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；②術(shù)中更換主動(dòng)脈或二尖瓣者；③存在精神障礙或意識(shí)障礙導(dǎo)致交流困難者；④存在嚴(yán)重影響活動(dòng)能力的關(guān)節(jié)、骨科疾病者。根據(jù)入院順序，按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為干預(yù)組42例與對(duì)照組43例，2組患者一般資料如性別、年齡、病程、合并癥、搭橋方式等比較未見(jiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組基線資料對(duì)比

1.2方法及實(shí)施步驟參加研究的所有對(duì)象均建立“調(diào)查研究登記表”，填寫(xiě)相關(guān)調(diào)查表，詳細(xì)記錄其術(shù)前、術(shù)后的臨床資料。對(duì)照組患者在住院期間接受常規(guī)治療及護(hù)理，出院前進(jìn)行健康指導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊(cè)及每日癥狀記錄本，鼓勵(lì)其積極記錄每日病情變化，若病情出現(xiàn)變化時(shí)，鼓勵(lì)其來(lái)電咨詢。平時(shí)不進(jìn)行電話隨訪，僅在出院5周及隨訪期結(jié)束時(shí)分別進(jìn)行1次隨訪，以填寫(xiě)本研究相關(guān)的調(diào)查問(wèn)卷。定期通知其來(lái)院復(fù)查。干預(yù)組住院期間接受常規(guī)治療及護(hù)理，出院前行健康指導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊(cè)及每日癥狀記錄本，出院1周后開(kāi)始電話隨訪，每次隨訪15 min左右，為期半年，前1～4周每周1次，5～10周每2周1次，此后每4周1次。

1.2.1隨訪內(nèi)容結(jié)合Duffy等[8]制定的電話隨訪標(biāo)準(zhǔn)手稿，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定我院的隨訪流程稿，包括問(wèn)候語(yǔ)、癥狀評(píng)估問(wèn)題、健康教育及情感支持幾個(gè)方面，具體包括自我護(hù)理、服藥情況、預(yù)防并發(fā)癥、飲食調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo)、生活習(xí)慣、復(fù)查提醒等。

1.2.2隨訪程序隨訪參與者主要為我院護(hù)士或主治醫(yī)生，必要時(shí)可請(qǐng)康復(fù)師、藥劑師等予以協(xié)助。對(duì)參與隨訪的醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)及考核，包括疾病相關(guān)知識(shí)、隨訪計(jì)劃管理、病情監(jiān)測(cè)評(píng)估、交流技巧、禮儀等方面的內(nèi)容。電話隨訪均進(jìn)行錄音監(jiān)控，隨機(jī)抽取分析，以提高隨訪質(zhì)量。隨訪時(shí)，先進(jìn)行問(wèn)候，使患者進(jìn)入隨訪狀態(tài)，然后詢問(wèn)近期病情，了解其健康狀況、生活質(zhì)量及對(duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容的實(shí)施情況，然后對(duì)患者暴露出的問(wèn)題進(jìn)行宣教，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥、合理飲食等的重要性。最后，會(huì)同有關(guān)專家解答患者提出的各種問(wèn)題，預(yù)約復(fù)查時(shí)間。隨訪中，參與者應(yīng)注重對(duì)患者的情感支持與心理疏導(dǎo)。每次隨訪均填寫(xiě)“術(shù)后隨訪登記表”及其他相關(guān)評(píng)價(jià)表，記錄隨訪情況。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法評(píng)價(jià)內(nèi)容包括再住院情況、生活質(zhì)量及知識(shí)水平三方面的內(nèi)容。再住院情況：隨訪期間是否再次入院或急診，及本次出院與再次入院或急診的間隔時(shí)間；生活質(zhì)量：以心功能不全量表[9](Minnesota Living with Heart Failure Questiounaire，LHFQ)評(píng)價(jià)患者出院后的生活質(zhì)量，包括身體情況、情緒情況及其他情況，共計(jì)21個(gè)問(wèn)題，每個(gè)條目計(jì)0～5分，0分為最優(yōu)，5分為最差，總分105分；知識(shí)水平：采用我院自行編制的“心臟搭橋術(shù)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)問(wèn)卷”進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括日常護(hù)理、服藥、并發(fā)癥、飲食、心理疏導(dǎo)、生活習(xí)慣、復(fù)查等多方面內(nèi)容，共計(jì)100分，得分越高，說(shuō)明知識(shí)掌握情況越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，兩兩對(duì)比行2檢驗(yàn)，多組對(duì)比行R×C表2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)于非正態(tài)分布變量，行Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1失訪情況隨訪結(jié)束時(shí)，干預(yù)組失訪4例，實(shí)際獲取38例的隨訪資料。對(duì)照組失訪8例，實(shí)際獲取35例資料。

2.2再住院或急診率隨訪期間，干預(yù)組入院率、急診率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，首次急診或再入院距本次出院的間隔顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3生活質(zhì)量評(píng)分2組出院前生活質(zhì)量量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后5周2組生活質(zhì)量量表評(píng)分與出院前對(duì)比均有明顯改善(P均<0.05)，但干預(yù)組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組隨訪期再入院及急診情況比較

表3　2組生活質(zhì)量量表評(píng)分比較±s,分)

注：①與出院前比較，P<0.05。

2.4疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況2組出院前的疾病知識(shí)掌握情況評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組出院后5周的疾病知識(shí)掌握情況評(píng)分與出院前比較有明顯上升(P<0.05)，而對(duì)照組則有略微下降，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期結(jié)束時(shí)，對(duì)照組的疾病知識(shí)掌握情況評(píng)分已顯著低于出院前(P<0.05)，而干預(yù)組仍明顯高于出院前(P<0.05)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組疾病知識(shí)掌握情況對(duì)比±s,分)

注：①與出院前比較，P<0.05。

3討論

心臟搭橋術(shù)是治療冠心病最為有效的方法之一，對(duì)于不具備冠脈成形術(shù)、支架術(shù)的患者，可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，通過(guò)移植血管橋來(lái)改善遠(yuǎn)端心肌癥狀，重建心肌血運(yùn)，緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。筆者在實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)，由于對(duì)疾病認(rèn)知不足，缺乏自我護(hù)理意識(shí)，加之遵醫(yī)行為較差，心臟搭橋術(shù)患者在出院后的康復(fù)效果并不十分理想，搭建的血管橋再次阻塞的風(fēng)險(xiǎn)較大。由于心血管疾病的復(fù)雜性，且醫(yī)務(wù)人員在患者出院后的較長(zhǎng)康復(fù)期內(nèi)缺乏對(duì)患者持續(xù)關(guān)注，因而即使患者在出院前接受了詳細(xì)的健康指導(dǎo)，領(lǐng)取了健康指導(dǎo)手冊(cè)，但其康復(fù)期對(duì)疾病的認(rèn)知水平仍舊不理想。其后果是患者不能保持良好的遵醫(yī)行為，常常有不合理的飲食或生活習(xí)慣，或忘記服藥，忘記復(fù)查等情況發(fā)生[5，10-11]。

電話隨訪是一種開(kāi)放式的術(shù)后指導(dǎo)形式，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)電話隨訪可有計(jì)劃、有組織的實(shí)施康復(fù)期健康教育，及時(shí)評(píng)估患者病情，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在生活習(xí)慣、遵醫(yī)行為等反面存在的問(wèn)題，并進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。我院結(jié)合實(shí)際，參照Duffy的電話隨訪標(biāo)準(zhǔn)手稿，制定了適合于心臟搭橋術(shù)患者的電話隨訪流程，主要包括問(wèn)候語(yǔ)、癥狀評(píng)估、針對(duì)性健康教育、情感支持四個(gè)方面，對(duì)患者自我護(hù)理、服藥、并發(fā)癥預(yù)防、飲食、心理、生活習(xí)慣、復(fù)查等多方面內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督、提醒或指導(dǎo)，有助于提高患者的依從性，促進(jìn)康復(fù)。本研究中，2組出院前的疾病知識(shí)掌握情況評(píng)分未見(jiàn)顯著差異，但出院5周及隨訪期結(jié)束時(shí)，干預(yù)組的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，且干預(yù)組出院后的疾病評(píng)分明顯高于出院前，說(shuō)明電話隨訪有助于提高患者的疾病認(rèn)知。而對(duì)照組未進(jìn)行定期電話隨訪，因而其出院后5周的疾病知識(shí)評(píng)分較出院前有略微下降，且這種下降趨勢(shì)在隨訪結(jié)束時(shí)差異已具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次說(shuō)明心臟搭橋術(shù)患者的康復(fù)期依從性較差。值得注意的是，盡管出院后5周與隨訪期結(jié)束時(shí)的疾病知識(shí)掌握情況評(píng)分均較出院前有明顯提升，但是隨訪期結(jié)束時(shí)的評(píng)分卻要略微低于出院后5周，這可能是由于出院5周后，隨訪頻次由1周1次逐漸減少至2周1次，或是電話隨訪并不能完全滿足心臟搭橋術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)需求。因而，后續(xù)的工作中，要改進(jìn)的地方在于增加電話隨訪時(shí)間，并嘗試結(jié)合社區(qū)管理、家訪等保證康復(fù)期質(zhì)量[12-13]。

相比于出院前，出院后5周、隨訪期結(jié)束時(shí)，干預(yù)組與對(duì)照組的生活質(zhì)量均有顯著改善，可能是由于患者治療出院后，病情有所改善，因而其情緒狀態(tài)、身體狀況等方面均有好轉(zhuǎn)。干預(yù)組在隨訪期的生活質(zhì)量水平更優(yōu)于對(duì)照組，這是由于干預(yù)組定期接受電話隨訪，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行了必要的情感支持，其情緒狀態(tài)可以保持在較優(yōu)水平。同時(shí)，電話隨訪使得干預(yù)組保持較高的疾病認(rèn)知水平，其遵醫(yī)行為、治療依從性較好，因此身體狀況恢復(fù)較快。而對(duì)照組隨著時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂感加強(qiáng)，且由于術(shù)后行動(dòng)不便等導(dǎo)致了一定的生活障礙，加之疾病認(rèn)知無(wú)法保持，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)期的生活水平雖有改善，但并不十分理想。本組研究表明，干預(yù)組康復(fù)期再入院率及急診率均顯著低于對(duì)照組，且其首次再入院或急診的時(shí)間也要顯著晚于對(duì)照組。這是由于，干預(yù)組通過(guò)電話隨訪對(duì)疾病保持了較高的認(rèn)知水平，其依從性較高，生活質(zhì)量較優(yōu)，同時(shí)，一旦其病情出現(xiàn)惡化，研究者可及時(shí)識(shí)別，督促其及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，從而降低疾病復(fù)發(fā)的可能。而對(duì)照組由于缺乏對(duì)疾病足夠的認(rèn)知，不甚了解疾病復(fù)發(fā)的征兆，未能及時(shí)處理，在癥狀嚴(yán)重時(shí)才得以發(fā)現(xiàn)，因而其急診率、再入院率均有增加，復(fù)發(fā)時(shí)間更早[14-15]。

綜上所述，心臟搭橋術(shù)后康復(fù)期，定期電話隨訪可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，改善患者生活質(zhì)量，降低再入院與急診率。但電話隨訪并不能完全滿足心臟搭橋術(shù)的術(shù)后康復(fù)需求，可適當(dāng)結(jié)合社區(qū)干預(yù)、家訪等手段以提高康復(fù)質(zhì)量。

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[通信作者]付曉麗，E-mail:2514731101@97.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.036

[中圖分類號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)10-1126-03

[收稿日期]2015-10-31