盧振如　呂　亮(通迅作者)　黃顯龍

重慶市人民醫(yī)院放射科　重慶　400014

70例顱內(nèi)出血MRI影像回顧性分析

盧振如呂亮(通迅作者)黃顯龍

重慶市人民醫(yī)院放射科重慶400014

【摘要】目的探討MRI檢查對(duì)顱內(nèi)出血診斷的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析2013-11—2015-12我院70例顱內(nèi)出血患者M(jìn)RI影像。結(jié)果70例顱內(nèi)出血患者中超急性期0例，急性期5例，亞急性早期13例，亞急性中期8例，亞急性晚期14例，慢性期30例；腦血管意外形成顱內(nèi)出血25例，外傷致顱內(nèi)出血12例，腦血管畸形致顱內(nèi)出血6例，腦腫瘤卒中致顱內(nèi)出血7例；慢性期顱內(nèi)出血(病灶已囊變)中14例行DTI檢查發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束損傷變性。結(jié)論MR檢查對(duì)顱內(nèi)出血病灶演變進(jìn)程的評(píng)價(jià)具有高敏感性和特異性，為顱內(nèi)出血的臨床分期提供可靠證據(jù)；MR常規(guī)平掃聯(lián)合DWI、SWI及增強(qiáng)檢查有利于進(jìn)一步分析顱內(nèi)出血灶的成因；DTI檢查有助于了解顱內(nèi)出血致皮質(zhì)脊髓束變形損傷情況并評(píng)估患者預(yù)后運(yùn)動(dòng)功能。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)出血；MRI；回顧分析

顱內(nèi)出血為中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病，多數(shù)由急診CT首先發(fā)現(xiàn)，但CT對(duì)于分期、病因分析、繼發(fā)改變、預(yù)后判斷等難以提供可靠依據(jù)。隨著MR檢查的普及，MR常規(guī)序列、增強(qiáng)檢查、DWI、SWI、DTI等功能成像的應(yīng)用，能彌補(bǔ)CT影像單一的不足，為顱內(nèi)出血的臨床治療和預(yù)后評(píng)估提供有力詳實(shí)的影像學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2013-11—2015-12 70例經(jīng)病理或臨床證實(shí)顱內(nèi)出血患者，所有病例在發(fā)病6 h～50 d同時(shí)行CT、MR檢查或單獨(dú)行MR檢查，均為腦內(nèi)出血灶，顱內(nèi)腦外出血未納入本次研究范圍；男45例，女25例，年齡38～89歲，平均68.8歲。

1.2檢查方法應(yīng)用西門子3T超導(dǎo)磁共振儀，對(duì)患者行T1WI、T2WI、T2-FLAIR、CE-MR、DWI、SWI檢查，參數(shù)為：GRE T1WI軸位，F(xiàn)SE T2WI軸位，T2-FLAIR軸位，SE T1WI矢狀位，層厚5.0 mm，層間隔1.2 mm；CE-MR：T1FLAIR軸位，T1FLAIR矢狀位，T1FLAIR冠狀位，層厚5.0 mm，層間隔1.2 mm；SWI采用完全流動(dòng)補(bǔ)償，三維梯度回波序列，TR=49.0 ms，TE=40.0 ms，F(xiàn)A=15，F(xiàn)OV=230 mm，矩陣256×256，層厚2.0 mm，層間隔0.4 mm。DWI；DTI；獲得圖像后進(jìn)行后處理獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3觀察指標(biāo)所有影像資料均由科室2名及以上高年資醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片后，并根據(jù)隨訪結(jié)果及手術(shù)病理結(jié)果詳細(xì)評(píng)價(jià)顱內(nèi)出血的部位、分期、病因、繼發(fā)改變。

2結(jié)果

2.1顱內(nèi)出血分期及信號(hào)改變本組70例顱內(nèi)出血中，超急性期0例；急性期5例，T2WI呈邊緣環(huán)狀低信號(hào)，中心為高信號(hào)，T1WI為稍低或等信號(hào)，DWI無(wú)彌散受限，SWI幅度圖出血灶邊緣呈低信號(hào)，相位校正圖呈低信為主高低混雜信號(hào)。亞急性期早期13例，T2WI呈邊緣環(huán)狀低信號(hào)，中心為等/稍高信號(hào)，T1WI邊緣環(huán)狀高信號(hào)，中心稍低或等信號(hào)，DWI無(wú)彌散受限，SWI幅度圖出血灶邊緣呈低信號(hào)，相位校正圖呈低信為主高低混雜信號(hào)。亞急性期中期8例，T2WI呈邊緣環(huán)狀高信號(hào)，中心為等/稍高信號(hào)，T1WI邊緣環(huán)狀高信號(hào)，中心稍低或等信號(hào)，DWI彌散受限，SWI幅度圖出血灶邊緣呈低信號(hào)，相位校正圖呈低信為主高低混雜信號(hào)。亞急性期晚期14例，T2WI呈外周低信號(hào)環(huán)，中間環(huán)狀高信號(hào)，中心少許為等/稍高信號(hào)，T1WI外周等或略高信號(hào)，中間環(huán)狀高信號(hào)，中心少許稍低或等信號(hào)，DWI彌散受限，SWI幅度圖出血灶邊緣呈低信號(hào)，相位校正圖呈低信為主高低混雜信號(hào)。慢性期30例，出血灶中心呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的液性信號(hào)，邊緣見(jiàn)T1WI稍高信號(hào)、T2WI低信號(hào)環(huán)，DWI無(wú)彌散受限，SWI幅度圖出血灶邊緣呈低信號(hào)，相位校正圖呈低信為主高低混雜信號(hào)；慢性期顱內(nèi)出血其中14例出血病灶位于基底節(jié)區(qū)或側(cè)腦室旁，DTI顯示出血灶至大腦腳區(qū)皮質(zhì)脊髓束增粗，信號(hào)增高。

2.2顱內(nèi)出血部位及病因本組70例顱內(nèi)出血，腦血管意外形成顱內(nèi)出血45例(圖1)，增強(qiáng)26例無(wú)明顯強(qiáng)化，19例輕度邊緣強(qiáng)化；18例位于基底節(jié)區(qū)、16例位于側(cè)腦室旁，5例位于丘腦區(qū)，3例位于枕葉，2例位于額葉，1例位于顳葉。外傷致顱內(nèi)出血12例(圖2)，9例無(wú)明顯強(qiáng)化，3例邊緣輕度斑條狀強(qiáng)化；6例位于額葉、3例位于枕葉，2例位于顳葉，1例位于小腦半球；12例出血灶周圍及對(duì)側(cè)均可發(fā)現(xiàn)不同程度腦內(nèi)血腫、小出血灶、硬膜下出血灶，3例于對(duì)沖部位可觀察到顱骨骨折。腦血管畸形致顱內(nèi)出血6例(圖3)，3例位于顳葉、2例位于丘腦區(qū)，1例位于基底節(jié)區(qū)，6例均于出血灶內(nèi)或出血灶旁見(jiàn)迂曲增粗血管團(tuán)。腦腫瘤卒中形成顱內(nèi)出血7例(圖4)，4例位于額葉、1例位于顳葉、1例位于枕葉、1例位于頂葉，除2例出血灶量大掩蓋了腫瘤實(shí)性成份而未見(jiàn)明顯強(qiáng)化外，其余5例出血灶之外實(shí)性成份見(jiàn)明顯斑片狀強(qiáng)化，腦腫瘤卒中患者SWI序列3例可見(jiàn)增粗供血血管。

2.3顱內(nèi)出血繼發(fā)改變本組慢性期顱內(nèi)出血30例，14例位于基底節(jié)區(qū)或側(cè)腦室旁，病灶側(cè)皮質(zhì)脊髓束增粗，呈T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，T2FLAIR高信號(hào)，DTI白質(zhì)纖維束示蹤圖顯示，出血灶處皮質(zhì)脊髓束受壓，移位，部分破壞缺失，分別測(cè)量患側(cè)及對(duì)側(cè)半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)、大腦腳區(qū)FA值，8例出血灶患側(cè)FA值均較對(duì)側(cè)減低，6例無(wú)明顯減低(如圖2)。

3討論

3.1顱內(nèi)出血分期顱內(nèi)出血的分期各家各執(zhí)一詞，本組病例按超急性期(數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘)，急性期(2 d以內(nèi))，亞急性早期(3～5 d)，亞急性中期(6～10 d)，亞急性晚期(10 d～3周)，慢性期(3周乃至數(shù)月以后)這一標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分期，因這種分期方法能詳細(xì)反應(yīng)出血灶的病理演變過(guò)程及相應(yīng)MR信號(hào)特點(diǎn)[2]。本組70例病例超急期為0，也與此期持續(xù)時(shí)間短相符合，亞急性期35例，可見(jiàn)MR檢出顱內(nèi)出血病例中，亞急性期占絕大部分；雖然覃鵬飛等[3]認(rèn)為高場(chǎng)強(qiáng)MR T2*WI序列診斷超急性期和急性期血腫的敏感率為100%，丑凱平報(bào)導(dǎo)[4]認(rèn)為MR檢查在急性期顱內(nèi)出血診斷中的臨床價(jià)值不亞于CT檢查，但對(duì)于超急性期、急性期顱內(nèi)出血，多排螺旋CT以其快捷方便、對(duì)患者配合要求不高等優(yōu)勢(shì)仍是臨床工作中的首選；而MR的優(yōu)勢(shì)不在于怎樣優(yōu)化序列組合去診斷超急性期、急性期顱內(nèi)出血，而在于能進(jìn)行平掃+增強(qiáng)+功能成像為進(jìn)一步分析顱內(nèi)出血病因及并發(fā)癥提供更多的影像學(xué)資料。

3.2顱內(nèi)出血部位及病因常見(jiàn)顱內(nèi)出血的病因有外傷性、腦血管意外、腦血管畸形、腦腫瘤卒中等，根據(jù)病灶有無(wú)實(shí)性成份、實(shí)性成份信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化及彌散表現(xiàn)，結(jié)合臨床病史區(qū)分腫瘤性或非腫瘤性顱內(nèi)出血是常規(guī)方法，而根據(jù)出血灶周圍水腫形態(tài)及占位效應(yīng)等間接征象難以區(qū)分腫瘤性或非腫瘤性顱內(nèi)出血，本組多個(gè)腦血管意外、外傷性顱內(nèi)出血病例于出血灶的亞急性期周圍均出現(xiàn)與腫瘤性顱內(nèi)出血類似的指套樣水腫且兩者均具有明顯占位效應(yīng)。如果腦腫瘤卒中病例由于出血量大掩蓋了腫瘤內(nèi)實(shí)性成份，難以用上述常規(guī)方法鑒別，則可以通過(guò)SWI尋找病灶周圍是否有迂曲增粗腫瘤供血血管來(lái)加以鑒別，本組3例腦腫瘤灶周圍均出現(xiàn)迂曲增粗血管，這一觀察與尚衛(wèi)華等[4]報(bào)導(dǎo)通過(guò)SWI序列觀察腦腫瘤的供血血管相符合，但本組6例腦血管畸形病例于病灶內(nèi)及其周圍亦可見(jiàn)類似血管出現(xiàn)，需綜合評(píng)價(jià)，逐一甄別。

3.3顱內(nèi)出血導(dǎo)致皮質(zhì)脊髓束的改變皮質(zhì)脊髓束是椎體束最大的下行白質(zhì)纖維束，其對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)至關(guān)重要。通過(guò)DTI擴(kuò)散張量纖維示蹤成像(MTT)可觀察皮質(zhì)脊髓束受壓、偏移，受損、破壞情況。DTI各向異性分?jǐn)?shù)(FA)值代表了腦白質(zhì)纖維束結(jié)構(gòu)(如軸突、髓磷脂、微管等)的方向性，F(xiàn)A值越高，方向性越好，傳導(dǎo)性越佳；相反，F(xiàn)A值下降，纖維完整性破壞，且FA值與纖維束的Wallerian變性有關(guān)[6-7]。

本組70例顱內(nèi)出血，有14例為位于皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)的基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁慢性顱內(nèi)出血引起了皮質(zhì)脊髓束的變性、損傷、破壞。急性期、亞急性期顱內(nèi)出血均未見(jiàn)并發(fā)皮質(zhì)脊髓束異常改變，這與Kim[6]等研究認(rèn)為腦卒中發(fā)作9 d即出現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束的Wallerian變性有所不同，筆者認(rèn)為皮質(zhì)脊髓束改變出現(xiàn)時(shí)間與血腫的部分、大小、持續(xù)時(shí)間、治療方式、功能訓(xùn)練有關(guān)。上述14例慢性期顱內(nèi)出血導(dǎo)致皮質(zhì)脊髓束變性損傷破壞，DTI測(cè)量血腫側(cè)半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)、大腦腳區(qū)FA(各向異性分?jǐn)?shù))值與健側(cè)對(duì)比，8例FA值均明顯下降，徐青青[8]等人研究認(rèn)為腦出血后大腦腳區(qū)、內(nèi)囊后肢的健患側(cè)FA值比可用于評(píng)詁腦出血后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)后，經(jīng)出院后9月隨訪證實(shí)上述8例患者單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能差。6例皮質(zhì)脊髓束變性者測(cè)量FA值無(wú)明顯下降，其原因可能與患者顱內(nèi)出血后功能訓(xùn)練有關(guān)，有實(shí)驗(yàn)表明通過(guò)功能訓(xùn)練促進(jìn)皮質(zhì)脊髓束發(fā)揮自身可塑性潛能，使代償性生長(zhǎng)的軸突有能力延伸入失神經(jīng)支配區(qū)與目標(biāo)神經(jīng)元連接從而重建神經(jīng)環(huán)路。

綜上所述，對(duì)于超急性期、急性期顱內(nèi)出血，首選CT檢查更符合臨床實(shí)際，待患者病情穩(wěn)定進(jìn)一步MRI檢查，MRI既能根據(jù)血腫信號(hào)特點(diǎn)準(zhǔn)確分期，又能為分析顱內(nèi)出血的病因、是否并發(fā)皮質(zhì)脊髓束損傷等提供詳細(xì)可靠的影像學(xué)資料，為臨床判斷患者預(yù)后提供證據(jù)。

4參考文獻(xiàn)

[1]王普清，張責(zé)斌，劉焦枝，等.DWI在超急性期腦出血診斷中的臨床應(yīng)用研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2008，16(3)：168-170.

[2]Litt A，Maltin EP.Cerebrovascular abnormalities.In：Stark DD.Brandley WG.EDS.Magnetic resonanace imaging[M].3rd ed.St. Louis： Mosby，1999：137.

[3]覃鵬習(xí)，洪翔，李明，等.高場(chǎng)強(qiáng)MR和CT在急性腦出血中診斷價(jià)值比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17(7)：949-950.

[4]丑凱平.MRI檢查在急性期腦出血診斷中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4(14)：108-109.

[5]尚衛(wèi)華，張輝，王效春，等.磁敏感加權(quán)成像對(duì)腦腫瘤卒和單純性腦出血的鑒別診斷[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12(9)：1 096-1 097.

[6]Kim DG，Ahn YH，Byun WM，et al.Degeneration speed of corticospinal tract in patient with cerebral infarct[J].Neuro Rehabilitation，2007，22(4)：273.

[7]Jang SH，Byun WM， Han BS，et al.Recovery of a partially damaged corticospinal tract in a patient with intracerebral hemorrhage： a diffusion tensor image study[J]. Restor Neurol Neurosci，2006，24(1)：25.

[8]俆青青，孫軍，郭辰，等.擴(kuò)散張量成像對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血致皮質(zhì)脊髓束損傷評(píng)估[J].臨床放射學(xué)雜志，2014，33(3)：320-324.

(收稿2015-07-11修后2016-02-11)

圖1左側(cè)枕葉腦血管意外伴亞急性晚期腦血腫

圖2右側(cè)顳葉腦外傷伴亞急性晚期腦血腫

圖3右側(cè)丘腦區(qū)腦血管畸形伴亞急性早期腦出血

圖4肺小細(xì)胞癌左側(cè)顳葉轉(zhuǎn)移瘤并卒中

【中圖分類號(hào)】R816.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)09-0062-03