雷克競　譚靜　唐國紅　張本金

(達(dá)州市中心醫(yī)院兒科, 四川 達(dá)州 635000)

·論著·

高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察*

雷克競譚靜唐國紅張本金

(達(dá)州市中心醫(yī)院兒科, 四川 達(dá)州 635000)

【摘要】目的探討高頻振蕩通氣(HFOV)治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的療效。方法選取我院2013年2月～2015年2月收治的NRDS患兒84例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各42例。對(duì)照組給予常頻機(jī)械通氣(CMV)進(jìn)行治療，觀察組則給予(HFOV)進(jìn)行治療，對(duì)比兩組治療后不同時(shí)期的氧合指數(shù)(OI)、上機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間，以及并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組治療5～24h的OI值均顯著低于治療0h的水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。HFOV治療5～24h的OI值均顯著低于CMV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。HFOV組上機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間均低于CMV組(均P<0.05)，慢性肺疾病(CLD)及氣胸發(fā)生率均顯著低于CMV組(均P<0.05),而腦室內(nèi)出血(IVH)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HFOV組的存活率為97.62%，顯著高于CMV組的85.71%；死亡率為2.38%，顯著低于MCV組的14.29%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論利用HFOV通氣模式能更好地改善NRDS患兒的肺氧合功能，縮短上機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】高頻振蕩通氣；常頻機(jī)械通氣；新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)；新生兒

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的一種常見危重癥，以早產(chǎn)兒多見，此病在臨床上十分常見。近年由于機(jī)械通氣的使用，該病的搶救成功率大幅提高，而高頻振蕩通氣作為一種肺保護(hù)策略，能夠在不增加氣壓傷的前提下有效提高氧合，近年來得到了重癥醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，已越來越多地應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將我科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)使用HFOV及CMV在治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的臨床療效報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取2013年2月～2015年2月我院NICU收治的NRDS患兒84例，隨機(jī)分為HFOV觀察組和CMV對(duì)照組。HFOV組42例，男26例，女16例；胎齡(30.4±2.2)周(29～37周)，出生體質(zhì)量(1630±24)g(800～2980 g)，入院時(shí)日齡(4.8±2.3)h。CMV組42例，男27例，女15例；胎齡(31.1±2.5)周(28～38周)，出生體質(zhì)量(1645 ±38)g(900～2860 g)，入院時(shí)日齡(4.3±2.4)h。所有病例均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版[1]NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。胸片呈Ⅲ、Ⅳ級(jí)NRDS征象。兩組患兒胎齡、發(fā)病日齡、性別、體質(zhì)量、病情等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除重度窒息、明顯低血壓、嚴(yán)重先天畸形、先天性心臟病以及治療過程中家長放棄的患兒；CMV治療失敗轉(zhuǎn)為HFOV的患兒亦不納入本研究。

1.2方法全部患兒除合適抗生素防治感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、多巴胺或多巴酚丁胺維護(hù)心血管功能、維持血壓等常規(guī)治療外，均予氣管插管后機(jī)械通氣治療。

1.2.1HFOV組采用英國SLE 5000呼吸機(jī)治療。初設(shè)參數(shù)：調(diào)節(jié)振幅(△P)25～45cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)，振幅(△P)以看到和觸到胸廓有較明顯的振動(dòng)為度，平均氣道壓(MAP)12～15cm H2O，頻率(F)10～15 Hz(1 Hz=60 次/min)，吸氧濃度(FiO2)0.4～1.0。參數(shù)調(diào)節(jié)：根據(jù)血?dú)夥治黾靶夭縓線結(jié)果調(diào)節(jié)MAP、△P、FiO2、F，血?dú)夥治鲈试S范圍以內(nèi)及胸部X線片顯示膈肌位于第8～9后肋水平為理想狀態(tài)；首先降低FiO2至0.5以下，再逐漸降低MAP和△P，當(dāng)FiO2<0.4，MAP<8～10cm H2O，可改為無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓給氧(CPAP)治療，或直接撤機(jī)。

1.2.2CMV組采用德國Drager Babylog8000及英國SLE 5000呼吸機(jī)。初設(shè)參數(shù)：FiO20.4～1.0，吸氣峰壓(PIP)20～28cm H2O，呼氣末正壓(PEEP)5～6cm H2O，吸氣時(shí)間(Ti)0.4～0.5秒，I∶E=1∶1.5 ～1∶2，呼吸頻率(R)40～60次/min。參數(shù)調(diào)節(jié):根據(jù)血?dú)夥治黾靶夭縓線結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，維持血?dú)夥治黾敖?jīng)皮血氧飽和度在正常允許范圍以內(nèi)，逐漸下降呼吸機(jī)參數(shù)，F(xiàn)iO2<0.4，PIP<16 cmH2O，PEEP<5cm H2O，R<20次/min，可改為無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓給氧(CPAP)治療，或直接撤機(jī)。

1.3近期觀察指標(biāo)以機(jī)械通氣后0、5、10、24 h為記錄時(shí)間點(diǎn)，分別記錄血?dú)夥治鲋蠵aO2、PaCO2及呼吸機(jī)所需的FiO2和MAP，并計(jì)算氧合指數(shù)(OI)=FiO2×100×MAP/PaO2。

1.4遠(yuǎn)期觀察指標(biāo)包括慢性肺疾病(CLD)、氣漏及腦室內(nèi)出血(IVH)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)等并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及上機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間。比較兩組患兒的存活率及死亡率。

2結(jié)果

2.1兩組患兒的胎齡、出生體重、日齡比較兩組患兒的胎齡、出生體重、日齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

Table 1Comparison of gestational age, birth weight and day age in HFOV group and CMV group

組別n胎齡出生體重日齡HFOV組4230.4±2.21630±244.8±2.3hCMV組4231.1±2.51645±484.3±2.4ht-1.3621.8110.975P-0.1770.0740.333

2.2兩組患兒不同時(shí)期的OI值對(duì)比兩組治療0h的OI值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療5～24h的OI值均分別顯著低于治療0h的水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療5～24h的OI值均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患兒不同時(shí)期的OI值對(duì)比±s)

注：與0h相比，①P<0.05

2.3兩組患兒上機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥比較HFOV組上機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間均低于CMV組(P<0.05)，慢性肺疾病(CLD)及氣漏發(fā)生率均顯著低于CMV組(P<0.05)；而腦室內(nèi)出血(IVH)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　HFOV組和CMV組患兒上機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥比較[n(×10-2)]

2.4兩組患兒的存活和死亡情況比較HFOV組的存活率為97.62%，顯著高于CMV組的85.71%；死亡率為2.38%，顯著低于MCV組的14.29%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4　兩組患兒的存活和死亡情況的比較[n(×10-2)]

3討論

新生兒重型RDS比較常見，其主要是由于缺少肺泡表面活性物質(zhì)而導(dǎo)致，在早產(chǎn)兒中相對(duì)多見。由于此病易引起呼氣末肺泡的萎縮和淪陷，給予合理的通氣策略能夠迅速改善患兒的缺氧癥狀，有助于獲得積極的預(yù)后。近年CMV的應(yīng)用明顯降低了危重新生兒的死亡率，但CMV通氣模式治療RDS時(shí)，若呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置較低，則不能很好地維持肺泡擴(kuò)張所需的壓力，達(dá)不到改善肺血氧合的效果，而提高氧濃度改善氧合，則可能增加ROP及CLD的發(fā)生率[2]；若采用高通氣壓力，使氣道和肺泡中壓力持續(xù)升高，則易產(chǎn)生不同程度的氣壓傷，導(dǎo)致肺泡上皮受損，蛋白漏出，炎性細(xì)胞浸潤[3]；另外，高通氣壓力可使萎縮的肺泡突然張開，導(dǎo)致表面活性物質(zhì)及再生所依賴的蛋白質(zhì)漏出肺泡，表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡難以復(fù)張，易形成CLD[4]。近年來國外發(fā)現(xiàn)，HFOV通氣策略具有在不影響通氣治療療效的前提下，更易改善小兒重型RDS患兒的肺通氣血流等特點(diǎn)[5，6]。本文通過對(duì)比分析HFOV與CMV兩種通氣策略在重型RDS患兒急救中的應(yīng)用情況，為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。

本組資料表明，兩組治療5～24h的OI值均分別顯著低于治療0h的水平，但觀察組治療5～24h的OI值均分別顯著低于對(duì)照組，提示兩種通氣策略均可在一定程度上對(duì)重型RDS患兒的臨床癥狀進(jìn)行改善，但應(yīng)用HFOV通氣策略的改善效果更佳。究其原因，筆者認(rèn)為可能是因?yàn)镠FOV作為一類低潮氣量與低呼吸壓力，以及超生理通氣頻率通氣措施，可由合適的肺復(fù)張作用促使患兒的肺泡得以重新擴(kuò)張，并經(jīng)平均氣道壓發(fā)揮充盈及支撐肺泡的作用，促使肺容量獲得最佳狀態(tài)，進(jìn)而改善肺通氣血流的比例及氧合情況。Sun等人[7，8]亦研究證實(shí)，利用HFOV對(duì)有Ⅱ型呼吸衰竭患兒進(jìn)行通氣治療，可有效地改善其肺氧合功能，并縮短相應(yīng)的上機(jī)時(shí)間。另有賀焱等人[9]報(bào)道稱，在利用常規(guī)CMV治療重型RDS患兒后若其臨床癥狀并未改善，則可改用HFOV通氣策略，此后患兒的癥狀得到逐漸改善。這也表明了HFOV通氣方式對(duì)患兒的癥狀具有更加明顯的改善作用。

在兩種通氣方式治療后的并發(fā)癥方面，慢性肺疾病(CLD)及氣漏發(fā)生率均顯著低于CMV組(P<0.05)；而腦室內(nèi)出血(IVH)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CLD、IVH及ROP等并發(fā)癥發(fā)生率比較與國內(nèi)學(xué)者劉志軍等[10～13]Meta分析相一致；HFOV組無氣漏病例，而CMV組4例發(fā)生氣漏，考慮HFOV通氣過程中能保持氣道、肺泡中壓力和肺容量恒定，因振蕩功率在向肺泡傳遞過程中，由于氣體振蕩本身特點(diǎn)及受氣管插管、氣道阻力等影響，逐級(jí)衰減，僅有10%～20%的振動(dòng)壓進(jìn)入肺泡，因而肺泡振蕩壓低[14～16]。加上極低的潮氣量和非常高的工作頻率，肺泡內(nèi)吸氣相的壓力變化小，幾乎感覺不到氣道壓的變化，從而避免傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)氣道、肺泡內(nèi)壓力和容量的急劇變化(驟升或驟降)。還能最大限度地減少氣漏及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，而且使用HFOV能更好地改善氧合及更快的降低呼吸機(jī)參數(shù)，減少高呼吸機(jī)參數(shù)對(duì)機(jī)體的損傷，從而縮短了上機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間[17～20]。此外，本研究結(jié)果還顯示，HFOV組的存活率為97.62%，顯著高于CMV組的85.71%；死亡率為2.38%，顯著低于MCV組的14.29%，提示HFOV通氣模式對(duì)患兒的預(yù)后具有更好地改善作用，安全性更好。

4結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，利用HFOV通氣方案對(duì)重型RDS患兒進(jìn)行治療的療效較好，且可明顯改善患兒的臨床癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用，其更多的優(yōu)勢有待于多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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The clinical effect of high frequency oscillatory ventilation on treatment of neonatal respiratory distress syndrome

LEI Kejing，TAN Jing， TANG Guohong，et al

(DazhouCentralHospital,Dazhou635000，Sichuan，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect of high frequency oscillatory ventilation (HFOV) on treatment of neonatal respiratory distress syndrome (NRDS). Methods84 newborn with NRDS from February 2013 to February 2015 in our hospital were randomly divided into observation group and control group with 42 cases in each group. The control group was treated with conventional mechanic- al ventilation (CMV) and the observation group was given HFOV for treatment. The oxygenation index (OI), the mechanical ventilation and hospitalization time, and complications were observed. ResultsThe 5h ～ 24h OI values of the two groups were significantly lower than those in the treatment of O h and the difference was statistically significant (P<0.05). The 5h ～ 24h OI values of HFOV group were significantly lower than those in CMV group and the difference was statistically significant (P<0.05). The mechanical ventilation and hospitalization time in HFOV group were lower than those in CMV group (P<0.05). The incidence rate of chronic lung disease (CLD) and pneumothorax was significantly lower than that of CMV group (P<0.05). There were no significant difference between the intraventricular hemorrhage (IVH) and retinopathy of prematurity(ROP) (P>0.05). The survival rate of HFOV group (97.62%) was significantly higher than that of CMV group (2.38%). The mortality rate of HFOV group (85.71%) was significantly lower than that of MCV group (14.29%) (P< 0.05). ConclusionHFOV mode can improve the pulmonary oxygenation function, shorten the mechanical ventilation and hospitalization time and reduce the incidence of ventilator associated lung injury.

【Key words】High frequency oscillatory ventilation; Conventional mechanical ventilation; Neonatal respiratory distress syndrome; Newborn

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(110301)

【中圖分類號(hào)】R 722.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.030

(收稿日期：2016-01-28； 編輯： 張翰林)