高云霞　李鴻濤

摘要：介紹清代名醫(yī)許豫和《小兒諸熱辨》中有關(guān)小兒發(fā)熱的治療經(jīng)驗，提出其治療小兒發(fā)熱具有3個特點：治外感發(fā)熱，察小兒之體，辨六氣從化；療內(nèi)傷發(fā)熱，診致病之源，分積滯驚恐；詳雜癥從屬，析寒熱異同，明溫清之別。

關(guān)鍵詞：《小兒諸熱辨》；發(fā)熱；兒科；辨證論治；許豫和

中圖分類號：R272 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5707（2016）02-0046-02

《小兒諸熱辨》為醫(yī)論著作，列有醫(yī)論20篇，除10篇雜論外，主要論述兩大專題，一為小兒外感或內(nèi)傷發(fā)熱諸證，一為小兒驚風(fēng)發(fā)搐。書中論述了許豫和辨證治療小兒發(fā)熱證的經(jīng)驗，頗具特色和啟發(fā)性。

1.著者與成書

作者許豫和，字宣治，號橡村，清代乾隆嘉慶年間安徽歙縣人，新安醫(yī)家。少年時棄舉子業(yè)，致力于醫(yī)道，15歲嘗從邑名醫(yī)程嘉予習(xí)醫(yī)7年，又受業(yè)于黃席有、方博九。其于諸書無所不窺，醫(yī)名著于郡邑，就診者履滿戶外，而以擅長幼科尤為稱著，享年近90歲。積60余年之經(jīng)驗，撰著《許氏幼科七種》，包含有《重訂幼科痘疹金鏡錄》《橡村痘訣》《痘訣余義》《怡堂散記》《散記續(xù)編》《小兒諸熱辨》《橡村治驗》。作者臨診幼科以來，每日診治少則十?dāng)?shù)、多則近百之患兒，其中病熱者十居八九，故而對于各種小兒熱病積累了豐富的經(jīng)驗。同時，又感慨時醫(yī)者不察古人論辨，偏執(zhí)通套方藥，實實虛虛，草菅人命，醫(yī)風(fēng)敷衍，因此結(jié)合臨床治驗，不顧寒窗夜永，筆之成書。

2.學(xué)驗特色

許氏認(rèn)為“小兒之病，惟熱為多。外而風(fēng)寒暑濕燥火之乘，內(nèi)而乳食生冷甘肥之滯，以及驚恐跌仆、麻痘丹疹，莫不由熱而生”。圍繞小兒因熱致病列有醫(yī)論6篇，上自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，下至歷代先賢諸家，凡有關(guān)發(fā)熱論辨，皆結(jié)合小兒熱證予以剖析詳辨?，F(xiàn)對許氏《小兒諸熱辨》中小兒發(fā)熱的治療經(jīng)驗進(jìn)行介紹，并結(jié)合《橡村治驗》加以闡明。

2.1治外感發(fā)熱，察小兒之體，辨六氣從化

許氏結(jié)合經(jīng)驗所得認(rèn)為，雖有四時氣運不齊，但外感發(fā)熱與小兒純陽之體關(guān)系密切。蓋小兒純陽之體，六氣外感皆可從而化火。雖屬火證，但當(dāng)辨其在何臟腑經(jīng)絡(luò)，氣分血分，并參以兼癥。然后根據(jù)患兒體質(zhì)虛實，斟酌使用甘寒苦寒之味。并對治療熱病中的“視芩連知柏苦寒若砒鴆”“久熱陰爍誤用發(fā)散消導(dǎo)”2種俗成之見予以批判，認(rèn)為治療當(dāng)求其本而治之，“風(fēng)化為火，火靜則風(fēng)熄；暑化為火，火退則暑平，若專事疏解則火勢愈甚而驚作矣”。因于風(fēng)者，宜疏散；因于寒者，宜溫散；因于暑者，從暑治；因于濕者，主平胃；因于燥者，或清燥解肌，或甘寒滋潤；并認(rèn)為丹疹麻痘瘡疥之類乃一類特殊濕熱之邪，其往往郁滯于營衛(wèi)之間，故發(fā)熱久久不去。治宜疏托之中，加以和營利濕之品。

許氏在《橡村治驗》中治療一兒，發(fā)熱2月余，屢屢更醫(yī)，皆用疏散藥，一日忽然抽搐目斜，甚則有角弓反張之勢，無涕淚，脈弦數(shù)。他認(rèn)為，此為熱久傷陰，陰虛化風(fēng)，陰虛化燥所致，改用生地黃、牡丹皮、當(dāng)歸、白芍、梔子、麥冬、天麻、鉤藤、羚羊角，2劑抽搐止，10劑痊愈。

2.2療內(nèi)傷發(fā)熱，診致病之源，分積滯驚恐

小兒臟腑未實，神氣未全，內(nèi)傷發(fā)熱多由乳食積滯或卒受驚恐，致胃氣或神氣浮越而發(fā)熱，或積滯郁久而發(fā)熱，故許氏認(rèn)為當(dāng)詳診致病之源，于其中推而求之，治療方能應(yīng)手。因于傷乳過飽而作吐，吐則胃氣浮，浮則生熱，故禁用發(fā)散，當(dāng)予節(jié)乳消導(dǎo)；因于傷乳而泄瀉發(fā)熱者，當(dāng)辨有無火熱郁積，有者消乳之中佐以清熱解毒，無者但行和中。因于傷食發(fā)熱者，當(dāng)辨新久，新者消導(dǎo)，久而漸傷積久，生寒生熱，時困時好，肌瘦膚枯，痞結(jié)腹大或渴或利，或雀目生翳，或頸項生核，或吐利蛔蟲，或吃泥土生米、布炭鹽花等物，以致午后潮熱，清晨指冷，最為難治；許氏指出此等發(fā)熱當(dāng)先益其氣而后磨其積。因于驚恐而發(fā)熱者，驚則氣散，氣散則神浮，其熱必夜甚，且無外感內(nèi)傷形癥，治當(dāng)分辨虛實，虛者濟養(yǎng)，實者定鎮(zhèn)。

許氏在《橡村治驗》中治療一兒素多內(nèi)熱，復(fù)又受驚受暑，而致發(fā)熱夜啼，次日上午又發(fā)抽搐。許氏認(rèn)為，夜啼、竄視皆為心熱，而且正當(dāng)午時發(fā)生抽搐，均為君火旺而暑邪盛，此病只有暑而無風(fēng)，故不應(yīng)使用發(fā)散祛風(fēng)之劑，證屬實熱，乃熱極生風(fēng)，兼有卒受驚恐，方用黃連、木通、柴胡、鉤藤、朱砂、琥珀，1劑而愈。

2.3詳雜癥從屬，析寒熱異同，明溫清之別

本書為辨治小兒熱證的專著，許氏擅長治療小兒熱證在于其能夠明辨小兒病證之屬寒屬熱，因寒熱溫涼，衰之以屬，而致和平，故收佳效。《小兒諸熱辨》中設(shè)有“辨諸雜癥之屬熱者”“辨諸癥之有寒有熱者”“辨寒癥之當(dāng)急溫者”3篇專論，對于兒科疾病常見癥狀屬熱屬寒予以辨析，并且述列治法和宜選藥物，如其中囟填熱證、虐熱證、痢熱證、疳熱證、痿熱證等病證的治療方案可謂一語中的。識得寒熱異同，方能正確使用溫清二法，許氏在“辨寒癥之當(dāng)急溫者”亦有明言?？梢娖渑R證能夠精審寒熱，故能善治寒熱。

許氏在《橡村治驗》中治療一兒，素有驚風(fēng)發(fā)搐之病，體質(zhì)較旺而多痰。每次驚風(fēng)抽搐發(fā)作時，服用清散利痰之藥即可痊愈。戊子年春，忽罰如前，以常法治之不應(yīng)，壯熱痰鳴，頭仰目直。許氏認(rèn)此證為風(fēng)盛挾痰，用羌活、防風(fēng)、膽南星、半夏、枳殼、僵蠶等藥3日而不效?；純簾嵘醵嗪?，啼叫不寧，口唇如朱，舌生芒刺，神昏目竄，從而判定邪熱在心，以黃連導(dǎo)赤散，1劑而熱退。孰料再劑患兒昏沉不醒，汗大泄而肢冷，熱病雖愈，但轉(zhuǎn)為脫證，遂改用養(yǎng)心毓神之劑，用人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、茯神、五味子、酸棗仁、龍齒，徐徐呷之，神氣漸回，人事漸醒。此證內(nèi)虛外實，內(nèi)寒外熱，乃稱重癥，若不是許氏辨析準(zhǔn)確，寒熱溫清，攻補施用恰當(dāng)，即可變生不測，可見小兒易虛易實、病變迅速之特點。

3.結(jié)語

《小兒諸熱辨》為闡述許氏治療小兒發(fā)熱臨證經(jīng)驗的主要著作。其治療兒科病證注重辨識體質(zhì)，立論重火；尤其針對新安醫(yī)家每以擅長溫補著稱之現(xiàn)象，反對濫補。然書中亦不乏點明有屬于寒涼而當(dāng)予急溫者。此書可作為研究許氏兒科學(xué)術(shù)思想的重要素材，尤其是小兒發(fā)熱辨治值得深入研究。