黃標(biāo)　古廣彬　張宏

廣東五華縣人民醫(yī)院骨外科　五華　514400

空心螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的效果

黃標(biāo)古廣彬張宏

廣東五華縣人民醫(yī)院骨外科五華514400

【摘要】目的探討切開復(fù)位空心螺釘結(jié)合克氏針固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的臨床效果。方法選取2010-2014年收治的Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者54例，隨機(jī)均分為觀察組與對照組，每組27例。組間患者年齡、性別比例、Myerson分型類似。觀察組患者行切開復(fù)位空心螺釘結(jié)合克氏針固定，對照組采用切開復(fù)位克氏針固定。比較2組患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者疼痛評分、手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間分別為(4.53±1.12)分、(130.28±16.57)min、(24.33±4.15)d，稍高于對照組(4.22±1.31)分、(125.37±13.81)min、(22.78±3.7)d，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后AOFAS評分：觀察組為(83.77±14.29)分、對照組為(76.23±12.26)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者治療優(yōu)良率為85.2%，顯著高于對照組(59.2%)(P<0.05)。觀察組切口感染、骨性關(guān)節(jié)炎、骨筋膜綜合征發(fā)生率分別為(1例，1例，1例，11.11%)，與對照組(1例、1例、2例、14.81%)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論切開復(fù)位空心螺釘結(jié)合克氏針固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，效果好，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

【關(guān)鍵詞】切開內(nèi)復(fù)位內(nèi)固定；空心螺釘；克氏針；Lisfranc損傷

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷是對跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨骨間關(guān)節(jié)和前方跗骨間關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的統(tǒng)稱，發(fā)病率為全身骨折的20%[1]。由于跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、多發(fā)損傷的掩飾、醫(yī)生的疏忽及影像重疊的特征，常導(dǎo)致Lisfranc關(guān)節(jié)損傷漏診或誤診，造成骨折畸形愈合或骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。Listranc關(guān)節(jié)損傷的主要治療方法有閉合復(fù)位外固定、關(guān)節(jié)融合術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定等。其中切開復(fù)位內(nèi)固定是目前最常用的治療手段[3]。克氏針使用方便快捷、損傷小，但易出現(xiàn)斷裂、感染；實(shí)心螺紋螺釘固定強(qiáng)度較好，但多次置入易造成新的創(chuàng)傷[4]；鋼板固定效果雖好，但需剝離較多軟組織，暴露范圍大易造成大面積損傷[5]。單純空心螺釘固定較牢固，軸向加壓及軟組織干擾均優(yōu)于鋼板及實(shí)心螺紋螺釘，耗費(fèi)較低。第4、5跖骨與骰骨間韌帶較少導(dǎo)致穩(wěn)定性差，可結(jié)合克氏針固定[6]。2010-01—2014-12間，我們采用切開復(fù)位空心螺釘固定結(jié)合克氏針固定手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010-01—2014-12間我院骨科共收治54例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者。男47例，女7例；年齡19～68歲，平均41.05歲。患者入院前均行足部正斜位X線、CT平掃及三維重建檢查確診。Myerson A型17例，B型28例，C型9例。隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各27例；2組患者的年齡、性別、Myerson分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)治療(1)觀察組：行切開復(fù)位空心螺釘結(jié)合克氏針固定術(shù)。硬膜外麻醉，仰臥位。1、2跖骨間隙縱行切口，據(jù)損傷及脫位情況作3、4跖骨間隙切口。導(dǎo)針平行Lisfranc韌帶方向從內(nèi)側(cè)楔骨穿入第2跖骨基底部，復(fù)位第2趾關(guān)節(jié)。從第1跖骨基底部置入內(nèi)側(cè)楔骨復(fù)位第1跖關(guān)節(jié)。導(dǎo)針從第3跖骨置入中間或外側(cè)楔骨復(fù)位第3跖關(guān)節(jié)。1到2枚克氏針從第5跖骨近端外側(cè)穿入外側(cè)楔骨或骰骨，完成第4、5趾關(guān)節(jié)的彈性固定。沿導(dǎo)針置入4.0 mm空心螺釘完成固定。骨折復(fù)位及固定滿意后，沖洗、閉合切口并加壓包扎，石膏固定患肢。術(shù)后常規(guī)抗生素及對癥治療。 4周拆除石膏， 6周拆除克氏針，行足踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，逐漸開始患足負(fù)重行走， 6～9個(gè)月取出螺釘。(2)對照組：采用切開內(nèi)復(fù)位克氏針固定術(shù)。患者仰臥位，行足背雙切口。1、2跖骨間隙及3、4跖骨間隙作縱行切口。牽引足母趾、2、3足趾。擠壓骨折端復(fù)位第2趾骨基底，第3跖骨基底若不能自動(dòng)復(fù)位，1.5 mm克氏針平行Lisfranc韌帶從內(nèi)側(cè)鍥骨鉆入第2跖骨基底部，另1枚克氏針固定中間鍥骨與第2跖骨基底。復(fù)位內(nèi)側(cè)柱，克氏針從第1跖骨基底部向內(nèi)側(cè)鍥骨斜行固定。外側(cè)柱復(fù)位后經(jīng)皮用直徑1.5mm克氏針將第4、5跖骨近端貫穿固定于骰骨和外側(cè)楔骨。骨折復(fù)位及固定滿意后，沖洗、閉合切口并加壓包扎，石膏固定患肢。術(shù)后常規(guī)抗生素及對癥治療， 4周拆除石膏， 6周拆除克氏針，行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，逐漸開始患足負(fù)重行走。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),均值比較數(shù)據(jù)資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者疼痛評分、手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間比較觀察組患者疼痛評分、平均手術(shù)時(shí)間及平均愈合時(shí)間均高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　2組患者治療指標(biāo)比較

2.22組患者患者治療效果比較觀察組AOFAS評分及優(yōu)良率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.32組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷治療成功的關(guān)鍵在于早期診斷并及時(shí)準(zhǔn)確解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定及術(shù)后復(fù)位維持[7]。漏診或延誤治療、解剖復(fù)位失敗、固定不穩(wěn)定均可能導(dǎo)致Lisfranc損傷后出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退變、骨筋膜室綜合征、疼痛、足部畸形等并發(fā)癥[8]。

表2　2組患者治療效果比較

注：與對照組比較，P*<0.05

表3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

閉合復(fù)位石膏外固定治療Lisfranc損傷，由于固定不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)移位，并導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[9]。閉合復(fù)位創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡單，適用于輕度且不伴有粉碎性骨折的Lisfranc損傷，但不能有效清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片及軟組織[10]。切開內(nèi)復(fù)位可確保復(fù)位的精確度及穩(wěn)定性，清理骨折碎片及軟組織，遠(yuǎn)期效果較滿意[11]。文獻(xiàn)[12]建議早期關(guān)節(jié)融合術(shù)治療嚴(yán)重Lisfranc損傷或者作為其他手術(shù)并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的二期補(bǔ)救手術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)骨質(zhì)丟失及關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失，導(dǎo)致足部疼痛。切開復(fù)位內(nèi)固定是目前治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的主要方法，不同固定材料及方法的選擇也是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，主要包括螺釘、克氏針、鋼板、紐扣縫線等。但各有局限，其中微型鋼板應(yīng)用可減少關(guān)節(jié)面損傷，適應(yīng)關(guān)節(jié)微動(dòng)并關(guān)節(jié)降低退行性變發(fā)生率，增強(qiáng)固定穩(wěn)定性，但對軟組織損傷較嚴(yán)重[13]；紐扣縫線技術(shù)重建Lisfaranc韌帶具有穩(wěn)定性，避免二次手術(shù)，但不適用于骨折固定。因此，采用切開內(nèi)復(fù)位空心螺釘結(jié)合克氏針固定可保證足部關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片及軟組織的及時(shí)清理、骨折準(zhǔn)確復(fù)位及復(fù)位后穩(wěn)定固定，利于Lisfranc韌帶及后期功能恢復(fù)，減少骨骼、軟組織的損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

韌帶是連接并維持內(nèi)側(cè)柱和中間柱穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，空心螺釘從內(nèi)測楔骨和第2跖骨基底部固定復(fù)位利于韌帶自行愈合。本組結(jié)果顯示，空心螺釘固定組患者疼痛評分、平均手術(shù)時(shí)間及平均愈合時(shí)間稍高于克氏針固定組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與空心螺釘對關(guān)節(jié)損傷面較大、克氏針操作簡單相關(guān)?？招穆葆敼潭ㄡ樆颊咦鉇OFAS評分及治療優(yōu)良率均顯著高于克氏針組，因此建議內(nèi)側(cè)柱和中間柱采用空心螺釘固定穩(wěn)定性極好，外側(cè)柱行克氏針固定彈性較好，固定綜合療效較好。切口感染、骨性關(guān)節(jié)炎及骨筋膜室綜合征等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與手術(shù)方法密切相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道[14]螺釘固定對關(guān)節(jié)面損傷較大，可能并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎.而Lee[15]等認(rèn)為螺釘內(nèi)固定大幅縮短術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，顯著降低遲發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Macmahon[16]等認(rèn)為克氏針由于針尾留皮外易松動(dòng)固定不牢，致復(fù)位失敗并可能出現(xiàn)針道感染，導(dǎo)致?lián)p傷晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生.切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可準(zhǔn)確解剖復(fù)位、清理骨折碎片及軟組織，同時(shí)采用空心螺釘固定內(nèi)側(cè)柱及中間柱穩(wěn)定性極好，外側(cè)柱行克氏針固定彈性較好保證復(fù)位穩(wěn)定，結(jié)合后期抗生素、對癥治療及功能訓(xùn)練，可增加Lisfaranc損傷治療優(yōu)良率并降低并發(fā)癥的發(fā)生。

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(收稿2016-02-04)

Observation of clinical effects of treatment of Lisfranc injury with open reduction and canulated screw fixed

HuangBiao，GuGuangbin，ZhangHong，

WuhuaCountyPeople'sHospitalWuhua，Guangdong514400，China

【Abstract】ObjectiveTo assess the effects of treatment of Lisfranc injury with open reduction and canulated screw fixed. Methods54 patients with Lisfranc injury were collected from 2010～2014 in our hospital, all patients were divided into observation group and control group randomly. Patients in observation group were treated with open reduction , canulated screw and kirschner wire fixed; while open reduction and kirschner wire fixed were performed in control group. The two groups were compared in terms of treating indicators, therapeutic effect and complications.ResultsThe pain score, mean operation time and mean healing time were respectively [(4.53±1.12)points、(130.28±16.57)minutes、(24.33±4.15)days] vs [(4.22±1.31)points、(125.37±13.81)minutes、(22.78±3.7)days], and no significant differences were found in treating indicators between two groups(P<0.05). The FOFAS score of observation group [(83.77±14.29) points] was significantly higher than control group [(76.23±12.26) points] (P<0.05), and significant differences were found in the excellent and good rate between observation group and control group (85.2% vs 59.2%) (P<0.05). The complications rate of observation group and control group was respectively 11.11% and 14.81%, no significant difference were found between groups (P<0.05).ConclusionTreatment of Lisfranc injury with open reduction , canulated screw and kirschner wire fixed could improve the clinical therapy and reduce the complication rate.

【Key words】Open reduction and internal fixed; Canulated screw; Kirschner wire; Lisfranc injury

【中圖分類號】R684.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)03-0006-03