郭新輝，楊俊，范積平，何保華，楊敬，蔡偉斌，王強(qiáng)

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一期椎旁肌間隙入路治療胸腰椎結(jié)核合并椎體壓縮性骨折

郭新輝，楊俊，范積平，何保華，楊敬，蔡偉斌，王強(qiáng)

【摘要】目的探討一期椎旁肌間隙入路治療胸腰椎結(jié)核合并椎體壓縮性骨折的可行性及臨床療效。方法回顧性分析2011年1月至2014年1月解放軍第四二一醫(yī)院收治的26例采用一期經(jīng)多裂肌與最長肌肌間隙行病灶清除+內(nèi)固定植骨融合治療胸腰椎結(jié)核合并椎體壓縮性骨折患者的臨床資料。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量，觀察手術(shù)前后Cobb角、椎體高度和疼痛視覺模擬量表（VAS）評分變化，評估Frankel分級、植骨融合和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)程順利，平均手術(shù)時間（3.4±0.5）h（3.1～4.2 h），術(shù)中平均出血量（380±25）mL（350～620 mL），術(shù)后平均引流量（275±31）mL（220～340 mL）。26例患者均獲隨訪，平均隨訪時間（16.4±2.2）個月（13～22個月）。術(shù)后7 d及末次隨訪時Cobb角、椎體高度和VAS評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；Frankel分級亦有不同程度改善（P＜0.05）；內(nèi)固定牢固，植骨融合良好，無結(jié)核竇道或病情復(fù)發(fā)，后凸畸形無進(jìn)展或加重。結(jié)論對于胸腰椎結(jié)核合并椎體壓縮性骨折患者，一期椎旁肌間隙入路的手術(shù)時間和術(shù)中出血量與傳統(tǒng)脊柱后路手術(shù)相仿，可明顯恢復(fù)Cobb角和椎體高度，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，植骨區(qū)融合效果佳，具有可行性。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核，脊柱；胸椎；腰椎；脊柱骨折；清創(chuàng)術(shù)；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨移植；脊柱融合術(shù)；椎旁肌間隙入路

作者單位：510318廣州，解放軍第四二一醫(yī)院骨科（郭新輝，楊俊，范積平，蔡偉斌）；100028北京，煤炭總醫(yī)院脊柱骨科（何保華，楊敬，王強(qiáng)）

傳統(tǒng)脊柱后路手術(shù)多采用后路正中切口，廣泛剝離椎旁肌后充分顯露術(shù)野，再進(jìn)行相應(yīng)的松解、病灶清除、減壓、固定、融合等操作，術(shù)中易導(dǎo)致腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)細(xì)小分支的損傷，術(shù)后常殘留腰痛，甚至引起肌肉萎縮等并發(fā)癥[1-3]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)椎旁肌間隙入路在脊柱釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛[4-5]。但該入路是否適用于脊柱結(jié)核病例，應(yīng)用效果如何，目前尚未有確切結(jié)論。本研究回顧性分析2011年1月至2014年1月采用經(jīng)椎旁肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)治療的26例胸腰椎結(jié)核合并椎體壓縮性骨折患者的臨床資料，探討該入路的可行性及臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者26例，男11例，女15例；平均年齡（42±1）歲（31～57歲）；結(jié)核病變節(jié)段：T8/92例、T9/104例、T11/121例、L1/27例、L2/38例、L4/54例；其中6例伴后凸畸形；結(jié)核病變與破壞主要局限于椎體和/或椎旁，破壞均未超過2個節(jié)段；無腰大肌流注膿腫形成。受損椎體均出現(xiàn)不同程度的壓縮性骨折：椎體壓縮程度為Ⅰ～Ⅱ度，以縱向壓縮為主；20例患者椎管內(nèi)未見明顯骨折占位，6例存在椎管內(nèi)骨折，骨折塊由椎體后緣向后方突出，腹側(cè)脊髓受壓后神經(jīng)受壓刺激癥狀不明顯。術(shù)前均進(jìn)行規(guī)律、聯(lián)合、全程抗結(jié)核藥物治療。

1.2手術(shù)方法

患者全身麻醉滿意后取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)后正中切口切開皮膚、皮下筋膜，沿棘突兩側(cè)旁開2～3 cm，胸椎處切開胸背淺層肌，腰椎處切開腰背筋膜，顯露深層肌群，直至多裂肌與最長肌肌間隙。用椎板拉鉤遮擋周圍軟組織，適度牽開兩側(cè)肌肉組織，便于顯露術(shù)野；術(shù)野兩側(cè)墊含有鏈霉素的濕紗布，并遮擋于椎板拉鉤下。以食指鈍性分離至相應(yīng)關(guān)節(jié)突后定位，于結(jié)核病變椎體上下置入椎弓根螺釘，預(yù)彎連接桿矯正后凸畸形。胸椎處切除與病椎相連的肋橫突關(guān)節(jié)和肋骨頭，自椎體側(cè)方骨膜下剝離至病椎椎體和椎間盤；腰椎處切除橫突，自椎體側(cè)方骨膜下剝離至病灶處。術(shù)中見病灶均較局限，遂徹底清除病灶、死骨、膿液，以及受累的椎間盤組織和肉芽、干酪樣物質(zhì)，術(shù)中刮除物常規(guī)送病理檢查。用刮匙和骨刀清除硬化骨，直至創(chuàng)面血液滲出。生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，異煙肼浸泡術(shù)區(qū)及術(shù)野周圍，自體髂骨骨粒鈦網(wǎng)內(nèi)壓實(shí)后一同植入椎間隙，根據(jù)椎體壓縮情況選擇合適高度的鈦網(wǎng)，確定撐開、復(fù)位、加壓及連接桿收緊的程度。第一次透視時注意定位針不要進(jìn)入過深，能固定進(jìn)針角度即可，待透視輔助下確定進(jìn)針方向無誤后再進(jìn)行螺釘置入固定等操作。所有內(nèi)置物固定完畢后，再次C型臂X線機(jī)輔助透視下確認(rèn)內(nèi)固定位置是否良好。病灶區(qū)域放入鏈霉素粉2.0 g，放置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，記錄引流量，術(shù)后24 h引流量＜50 mL時拔除引流管，行X線片、CT復(fù)查。術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核治療，在保證患者完成全療程非間斷抗結(jié)核治療的前提下，如果復(fù)查病灶穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)無異常變化，即可停藥。術(shù)后2 d開始四肢按摩及關(guān)節(jié)被動輔助運(yùn)動，術(shù)后7 d床邊坐起活動，術(shù)后1個月在支具保護(hù)下進(jìn)行非負(fù)重下地行走鍛煉。

1.4評價指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和并發(fā)癥，評價隨訪期間植骨融合情況，觀察手術(shù)前后Cobb角、椎體高度、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Frankel分級等指標(biāo)的變化[6-7]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；等級資料以例數(shù)表示，多組采用Cochran-Mantel-Hansel非零相關(guān)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

26例患者術(shù)程順利，病理報(bào)告結(jié)果均為結(jié)核，與術(shù)前診斷一致；平均手術(shù)時間（3.4±0.5）h （3.1～4.2 h），術(shù)中平均出血量（380±25）mL （350～620 mL），術(shù)后平均引流量（275±31）mL （220～340 mL）。無硬腦膜撕裂、腦脊液漏、神經(jīng)癥狀加重情況發(fā)生。

2.2臨床療效

術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6～18個月，平均（8.5± 1.4）個月。術(shù)后隨訪時間13～22個月，平均隨訪時間（16.4±2.2）個月，患者疼痛癥狀明顯緩解，6例后凸畸形者均得到矯正，神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)。術(shù)后7 d和末次隨訪時Cobb角、病椎椎體高度、VAS評分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），見表1。術(shù)后7 d Frankel分級C級4例、D級13例、E級9例，末次隨訪時Frankle分級C級1例、D級15例、E級10例，均較術(shù)前（Frankel分級C級17例、D級9例）有明顯改善（χ2= 25.722，P = 0.000）。術(shù)后3～4個月[平均（3.6±0.1）個月]骨痂清晰可見；術(shù)后6～9個月[平均（6.5±1.3）個月]植骨融合良好。

術(shù)后出現(xiàn)髂骨或肋骨取骨處疼痛、麻木等不適3例，胸背部麻木、脊柱活動受限1例。無胸腔積液、胸膜黏連發(fā)生。末次隨訪時內(nèi)固定牢固、位置良好，無結(jié)核竇道形成或結(jié)核復(fù)發(fā)，后凸畸形無進(jìn)展加重。

表1　手術(shù)前后Cobb角、病椎椎體高度、VAS評分比較（x-±s，n = 26）

3　討論

3.1一期椎旁肌間隙入路手術(shù)優(yōu)勢

椎旁肌間隙入路即多裂肌和最長肌間隙入路，近年來在胸腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等疾患的治療中優(yōu)勢明顯。主要表現(xiàn)在：①可通過解剖生理間隙進(jìn)入目的區(qū)域，不需剝離多裂肌在椎板上的附著點(diǎn)，也不需切斷肌肉，很好地保留多裂肌的完整性，維持肌肉正常的生理特性；②避開橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處的穿支血管，減少術(shù)中出血量；③避免長時間牽拉肌肉，減輕對肌肉本身的損傷；④經(jīng)過腰神經(jīng)后大支內(nèi)側(cè)分支走行區(qū)域，清晰顯露神經(jīng)走行并予以保護(hù)，同時減少對脊神經(jīng)后支的過度干擾，有助于減輕術(shù)后疼痛；⑤較好地保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，脊柱后柱系統(tǒng)也獲得較好的穩(wěn)定性保護(hù)，避免了因腰椎失穩(wěn)而發(fā)生內(nèi)固定過勞斷裂的現(xiàn)象?？傊?，一期椎旁肌間隙入路方便快捷，術(shù)后肌間不留疤痕組織，也不需切除后方韌帶復(fù)合體，簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間，更利于術(shù)后康復(fù)。

3.2一期椎旁肌間隙入路手術(shù)適應(yīng)證

有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)多裂肌肌間隙椎板減壓比較困難，難以良好顯露椎板[8]，因此經(jīng)該入路治療胸腰椎結(jié)核并椎體壓縮性骨折更適用于未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者。結(jié)合臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為該入路適用于以下情況：①中青壯年、對胸腰椎椎旁肌功能要求較高的人群，手術(shù)后腰背痛殘留癥狀將有效緩解；②結(jié)核病灶局限，未出現(xiàn)膿腫流注或遠(yuǎn)處多發(fā)膿腫形成者；③受累節(jié)段≤2個，對于累及3個節(jié)段或以上的患者而言，病灶不易徹底清除，固定、融合、矯形后的支撐強(qiáng)度較低，單純后路手術(shù)往往難以奏效；④僅累及前柱的單純性壓縮性骨折，或雖累及中柱但前縱韌帶完整、椎管內(nèi)骨折塊占位＜椎管矢狀徑的30%；⑤責(zé)任椎后方結(jié)構(gòu)完整，術(shù)中不需要連接桿固定[9]。對于上胸椎、胸腰段的結(jié)核，由于本術(shù)式不必開胸即可顯露術(shù)野，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度大為降低；對于腰椎和下腰椎結(jié)核，如能充分顯露術(shù)野，徹底清除病灶，也可獲得顯著療效；腰骶椎結(jié)核由于有髂骨的阻擋，病灶清除比較困難，因此不推薦使用該入路。

3.3一期椎旁肌間隙入路手術(shù)臨床療效

國內(nèi)趙斌等[10]報(bào)道經(jīng)后路椎旁肌間隙入路治療29例胸腰椎結(jié)核，獲得滿意療效；崔旭等[11]采用經(jīng)椎旁肌間隙后外側(cè)腰椎間孔入路治療35例腰椎結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎，末次隨訪VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪椎間植骨融合率達(dá)93.5%。本組26例患者結(jié)核病灶均較局限，未出現(xiàn)大范圍膿腫流注，且患者均為中青壯年，骨質(zhì)較好，自身免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力良好，完全具備一期徹底清除病灶、自體髂骨植骨后可獲得良好骨性融合的能力。本研究結(jié)果亦表明，該入路手術(shù)時間和出血量與脊柱傳統(tǒng)后路手術(shù)相仿，術(shù)后Cobb角和椎體高度明顯改善，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，植骨區(qū)融合效果理想。本組1例青年脊柱結(jié)核患者，抗結(jié)核治療過程中血沉、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)未有明顯改善，結(jié)核病進(jìn)展較快，結(jié)核桿菌破壞導(dǎo)致的椎體塌陷使后凸畸形短期內(nèi)進(jìn)行性加重，我們采用一期后路經(jīng)多裂肌與最長肌間隙手術(shù)治療，術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)明顯改善，加之持續(xù)規(guī)范化抗結(jié)核治療，最終取得滿意療效。分析此病例治療時屬于結(jié)核活躍期，結(jié)核桿菌對骨骼破壞力較強(qiáng)，病情進(jìn)展較快，此時即使給予足夠的抗結(jié)核藥物，也很難在短時間內(nèi)使患者的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查指標(biāo)趨于穩(wěn)定，而患者的后凸畸形呈進(jìn)行性加重，故在抗結(jié)核早期就實(shí)施病灶清除手術(shù)，術(shù)后采取嚴(yán)格的規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療，效果顯著。提示存在骨破壞的進(jìn)展期結(jié)核患者在抗結(jié)核藥物治療中可以不必等待血沉、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的改善而先行手術(shù)治療。

3.4一期椎旁肌間隙入路手術(shù)操作要點(diǎn)

3.4.1病椎置釘①通常選擇病椎椎體上下1/3區(qū)域作為置釘?shù)亩ㄎ稽c(diǎn)，因?yàn)樵搮^(qū)域的骨質(zhì)密度介于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨密度之間，對螺釘置入有良好的把持作用，能有效防止螺釘松動、突出等現(xiàn)象的發(fā)生。②應(yīng)盡量通過撐開病椎上下鄰近的正常節(jié)段椎體來矯正后凸畸形，不可過分強(qiáng)調(diào)以病椎椎弓根螺釘撐開糾正后凸畸形。③對于2個節(jié)段椎體出現(xiàn)結(jié)核骨破壞塌陷的情況，需根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估結(jié)果，結(jié)合椎體破壞程度，明確是否采用病椎椎弓根置釘技術(shù)。病椎椎體上半部分明顯破壞或壓縮者一般不予置釘；病椎椎弓根有破壞、螺釘置入病椎后無法獲得穩(wěn)定性者也不予置釘。

3.4.2手術(shù)節(jié)段①手術(shù)節(jié)段如位于L1～L3，通過該入路雖可清晰顯露術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)，但術(shù)中易牽拉或擠壓椎間孔區(qū)，引發(fā)術(shù)后腰痛，因此務(wù)必謹(jǐn)慎操作；②病變?nèi)缥挥贚4～L5節(jié)段，則該入路的操作間隙角度變大，可較好顯露椎間孔和腰椎側(cè)方結(jié)構(gòu)，利于清除結(jié)核病灶及椎體間融合、固定，但需盡量避免該區(qū)域的椎管減壓操作[12]。

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（本文編輯：白朝暉）

短篇論著

中圖分類號：R529.23，R683.2，R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1674-666X(2016)01-039-04

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.007

通信作者：王強(qiáng)，E-mail：859487053@qq.com

收稿日期：（2015-11-12；修回日期：2015-12-28）