王燁

摘要：隨著2016年醫(yī)療體制改革的全面推進(jìn)和新醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的全面實(shí)施，對(duì)醫(yī)院的成本核算和控制管理提出了更高要求，加強(qiáng)成本管理控制，完善醫(yī)院成本核算，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。筆者通過(guò)在醫(yī)院從事過(guò)多年成本核算管理的經(jīng)驗(yàn)，分析了醫(yī)院核算成本的結(jié)構(gòu)，闡述醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀，從實(shí)務(wù)角度對(duì)成本管理的難點(diǎn)進(jìn)行剖析并提出對(duì)策，認(rèn)為必須以新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度為基本思想，提高成本核算有效性，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，制定適當(dāng)?shù)某杀究刂撇呗?，控制醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，以提高醫(yī)院營(yíng)運(yùn)管理能力，在新的醫(yī)療體制改革中，更加突出公立醫(yī)院的公益性。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度；醫(yī)院核算成本；成本控制策略

中圖分類號(hào)：R197.32 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）013-000-02

一、緒論

（一）研究背景及意義

1.研究背景

自我國(guó)制定的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》以及中共中央國(guó)務(wù)院擬定的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革意見(jiàn)》相繼發(fā)表后，我國(guó)醫(yī)院根據(jù)相關(guān)政策與指導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的體制、管理等方面做出了相應(yīng)改革[1]。后經(jīng)過(guò)制度與政策的不斷深化，我國(guó)推出了新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度，希望各醫(yī)院能夠根據(jù)該制度對(duì)醫(yī)院自身的管理制度進(jìn)行完善，尤其對(duì)成本核算，需要加大控制力度，對(duì)整體的成本核算體系進(jìn)行革新。

傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，各個(gè)醫(yī)院維持正常運(yùn)營(yíng)的主要資金一般來(lái)源于財(cái)政部門，整體的成本核算與控制意識(shí)缺失。在我國(guó)醫(yī)療體制不斷改革并創(chuàng)新的情況下，目前醫(yī)院的主要運(yùn)營(yíng)資金來(lái)源比較廣泛，有財(cái)政的差額撥款和定項(xiàng)撥款等。另外，醫(yī)院在發(fā)展的過(guò)程當(dāng)中不斷市場(chǎng)化，其醫(yī)療活動(dòng)需要應(yīng)用到諸多市場(chǎng)機(jī)制，由此需要高資金投入，但是產(chǎn)出卻十分低，使得部分醫(yī)院面臨著生存和發(fā)展的危機(jī)。在此情況下，醫(yī)院必須重視對(duì)成本核算與控制的管理，在根本上改變成本核算的方法，降低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，使醫(yī)院獲得可持續(xù)性的發(fā)展。

2.研究意義

在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的情況下，堅(jiān)持新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度對(duì)醫(yī)院自身的發(fā)展具有推動(dòng)作用，尤其對(duì)醫(yī)院的成本核算與控制而言，具有微觀和宏觀兩方面的重大意義。

首先，就微觀意義而言。醫(yī)院自身的成本核算工作得到了保障，能夠使醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)資金得到合理利用，促使醫(yī)院走上可持續(xù)發(fā)展道路。并且在醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)逐漸激烈的狀態(tài)下，醫(yī)院能夠進(jìn)行合理的成本核算與控制，將能夠減少自身的管理漏洞。加之對(duì)醫(yī)院全體醫(yī)療人員成本核算與控制觀念的強(qiáng)化，能夠?qū)︶t(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的保障。

其次，就宏觀意義而言。醫(yī)院成本核算與控制能力的加強(qiáng)，能夠深刻體現(xiàn)新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度的要求。通過(guò)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)成本的恰當(dāng)核算與控制，能夠使各項(xiàng)成本信息更加準(zhǔn)確、清晰，為有關(guān)部門的醫(yī)藥定價(jià)提供依據(jù)，節(jié)省國(guó)家醫(yī)療資源，減輕國(guó)家醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)。

（二）研究?jī)?nèi)容及目的

1.研究?jī)?nèi)容

本文主要在新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度的大背景下對(duì)醫(yī)院的成本核算與控制進(jìn)行深入探究，首先對(duì)醫(yī)院成本核算以控制的原則、方法進(jìn)行了闡述。其次對(duì)醫(yī)院成本核算的項(xiàng)目、科室屬性、門診住院、成本習(xí)性等結(jié)構(gòu)進(jìn)行了分析。再次，本文對(duì)醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。在此基礎(chǔ)上制定了新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度下控制成本核算的對(duì)策。

2.研究目的

本文的研究目的是希望能夠以新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度為基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)目前已經(jīng)存在的醫(yī)院成本核算管理制度進(jìn)行相應(yīng)的創(chuàng)新及改革，針對(duì)目前醫(yī)院成本控制的基本現(xiàn)狀制定控制計(jì)劃，由此加強(qiáng)醫(yī)院的成本核算與控制能力，提升市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力，促使其能夠可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)院成本核算與控制的原則和方法

（一）醫(yī)院成本核算與控制的原則

第一，分級(jí)控制原則。該原則需要將醫(yī)院的成本控制目標(biāo)劃分為不同的層次，針對(duì)院部、科室、小組或者是個(gè)人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆纸?。在成本核算與控制時(shí)，對(duì)各個(gè)層次的對(duì)象提出要求，同時(shí)要進(jìn)行定期檢查與落實(shí)。

第二，分解控制原則。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的整體成本核算與控制目標(biāo)，應(yīng)該由各個(gè)部門、科室相互協(xié)作完成，由此需要將全員的成本控制目標(biāo)分解到各個(gè)部門、科室當(dāng)中，使其具有各自的職責(zé)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

第三，綜合控制原則。醫(yī)院的成本核算與控制并不僅僅是單純的經(jīng)濟(jì)行為，更需要與醫(yī)院的業(yè)務(wù)、文化、科教以及組織等相互聯(lián)系、融合，綜合控制方能夠事半功倍。

（二）醫(yī)院成本核算與控制的方法

在醫(yī)院的成本核算與控制當(dāng)中，首先應(yīng)該做好整體的成本核算基本工作，對(duì)醫(yī)院的資產(chǎn)、價(jià)值以及資金等進(jìn)行核實(shí)和確認(rèn)。其次，應(yīng)該實(shí)行減員以增效，對(duì)人力成本進(jìn)行合理的控制。第三，通過(guò)調(diào)查論證，確保醫(yī)院的所有資源能夠得到最大限度的利用。第四，對(duì)醫(yī)院的后勤進(jìn)行管理，爭(zhēng)取達(dá)到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗能。第五，采購(gòu)藥品需要貨比三家，保證低價(jià)的前提嚴(yán)格要求質(zhì)量。再次，實(shí)行多勞多得的激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療人員的積極性和主動(dòng)性。最后，應(yīng)該樹立健全的成本核算與控制意識(shí)，將整體利益與個(gè)人利益相互聯(lián)系。

三、醫(yī)院成本核算結(jié)構(gòu)分析

（一）成本項(xiàng)目

按照成本項(xiàng)目進(jìn)行成本核算結(jié)構(gòu)分析，即是對(duì)醫(yī)院或者科室的人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)用、衛(wèi)生材料費(fèi)用、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、無(wú)形資產(chǎn)攤銷等多方面的成本要素進(jìn)行分析，通過(guò)其比重形成一定的成本核算結(jié)構(gòu)[2]。

（二）科室屬性

按照科室屬性進(jìn)行成本核算結(jié)構(gòu)分析需要對(duì)臨床、醫(yī)鋪、醫(yī)技以及管理等比較重要的科室屬性因素所占比重進(jìn)行分析。

（三）門診住院

按照門診住院進(jìn)行成本核算結(jié)構(gòu)分析，應(yīng)該重點(diǎn)分析醫(yī)院的各個(gè)臨床科室，其直接使用的成本與總體成本之間所占的比重。

（四）成本習(xí)性

成本習(xí)性當(dāng)中，即按照醫(yī)院的固定成本以及變動(dòng)成本，對(duì)醫(yī)院所有科室的成本構(gòu)成進(jìn)行分析，對(duì)其中的直接成本與間接成本構(gòu)成進(jìn)行研究。

四、醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀

（一）成本控制有效性不足

我國(guó)目前大部分醫(yī)院進(jìn)行成本核算的方式均比較傳統(tǒng)和落后，一般使用歸集和整理醫(yī)院各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)的方式，為了醫(yī)院的成本核算而核算，并沒(méi)有對(duì)核算前后產(chǎn)生的有效性進(jìn)行充分分析。同時(shí)，醫(yī)院沒(méi)有對(duì)內(nèi)部產(chǎn)生各項(xiàng)成本的變化進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)與探討，亦沒(méi)有對(duì)出現(xiàn)成本核算問(wèn)題的原因、差異、負(fù)責(zé)人等進(jìn)行查找。由于醫(yī)院對(duì)上述諸多因素的忽視，使得醫(yī)院的成本控制只存在著簡(jiǎn)單的形式，并不能夠從根本上發(fā)揮成本控制的職能。另外，在大部分醫(yī)院當(dāng)中均存在著不科學(xué)和不完整的成本核算項(xiàng)目，甚至進(jìn)行成本核算的方法亦存在著一定的弊端。由此造成了醫(yī)院成本分配制度的不合理，使得醫(yī)院的成本會(huì)計(jì)統(tǒng)計(jì)信息出現(xiàn)了失真的現(xiàn)象。醫(yī)院的成本會(huì)計(jì)統(tǒng)計(jì)信息出現(xiàn)失真，將不能夠?yàn)獒t(yī)院的成本管理人員提供相應(yīng)可靠數(shù)據(jù)，極易造成醫(yī)院決策失誤，影響醫(yī)院發(fā)展。

（二）費(fèi)用分擔(dān)比較混亂

與新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度相對(duì)應(yīng)的為舊醫(yī)院財(cái)會(huì)制度，舊制度中主要將成本費(fèi)用劃分為直接費(fèi)用和間接費(fèi)用。直接成本費(fèi)用相對(duì)比較容易核算和控制，但是部分醫(yī)院對(duì)于間接成本費(fèi)用的核算與控制則比較混亂[3]。第一，部分醫(yī)院對(duì)間接的成本管理實(shí)行了統(tǒng)一計(jì)算的方式，并未分?jǐn)傆?jì)算，導(dǎo)致了醫(yī)院的成本管理費(fèi)用出現(xiàn)不受控制的惡性膨脹。第二，部分醫(yī)院在間接成本管理當(dāng)中實(shí)行了分?jǐn)傆?jì)算，但是一般按照醫(yī)院的科室以及藥品實(shí)際工作人員的比例進(jìn)行了分?jǐn)偅瑢?dǎo)致收支結(jié)余難以精確的問(wèn)題出現(xiàn)。第三，醫(yī)院存在著個(gè)別具有輔助特點(diǎn)的科室，常常進(jìn)行多次的、迂回的間接成本分配，造成嚴(yán)重的成本會(huì)計(jì)統(tǒng)計(jì)信息失真問(wèn)題發(fā)生，無(wú)法有效進(jìn)行成本核算與管理。

（三）成本核算科目不健全

醫(yī)院日常工作比較復(fù)雜，除了具有固定的，處理一般性醫(yī)療事務(wù)的成本外，更需要預(yù)留部分突發(fā)公共衛(wèi)生事件、實(shí)行醫(yī)療救援、以及政府指派性醫(yī)療任務(wù)的成本支出。由此使得醫(yī)院的整體成本支持出現(xiàn)了明顯的上升，在對(duì)醫(yī)院成本核算控制不恰當(dāng)?shù)那闆r下，易造成大量成本會(huì)計(jì)統(tǒng)計(jì)信息失真情況。另外，醫(yī)院當(dāng)中存在部分醫(yī)療費(fèi)用，用以支持政策性的醫(yī)療賠償和費(fèi)用減免，對(duì)于該核算科目，大部分醫(yī)院并未將其列入成本核算科目當(dāng)中。

五、新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度下控制成本核算的對(duì)策

（一）以新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度為基本思想

新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度是對(duì)舊制度的創(chuàng)新、改革和完善，能夠彌補(bǔ)舊制度當(dāng)中存在的不足[4]。醫(yī)院當(dāng)中進(jìn)行成本核算與控制，需要具有十分強(qiáng)大的綜合能力，并且需要醫(yī)院的所有醫(yī)療人員大力支持，使比較復(fù)雜、繁瑣的成本核算工作能夠有效進(jìn)行，同時(shí)能夠得到有效的控制。為了達(dá)到上述目的，醫(yī)院在進(jìn)行成本核算與控制時(shí)，應(yīng)該將新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度作為基本指導(dǎo)思想，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的所有醫(yī)療人員進(jìn)行成本控制思想的引導(dǎo)，使所有醫(yī)療人員能夠不斷強(qiáng)化自身的責(zé)任意識(shí)、成本核算意識(shí)與成本控制意識(shí)。在所有醫(yī)療人員的相互合作下，能夠積極主動(dòng)的對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行科學(xué)核算與控制，成為了實(shí)現(xiàn)合理成本核算控制的關(guān)鍵與基礎(chǔ)。

（二）提高成本核算有效性

成本核算有效性的提高能夠使醫(yī)院制定的成本核算與控制制度具有真正的使用價(jià)值。醫(yī)院若要提高成本核算的有效性，首先應(yīng)該將成本核算的準(zhǔn)確性作為制度實(shí)行的基礎(chǔ)，同時(shí)能夠?qū)︶t(yī)院的所有成本進(jìn)行分析。醫(yī)院在成本出現(xiàn)變動(dòng)的情況下，能夠?qū)⑵洚a(chǎn)生變化的內(nèi)在原因進(jìn)行挖掘，方能夠?qū)ふ仪‘?dāng)?shù)慕鉀Q方法降低成本。在堅(jiān)持新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度的前提下，醫(yī)院應(yīng)該遵循其中成本對(duì)比、趨勢(shì)等分析方式，根據(jù)醫(yī)院自身的發(fā)展和資源使用情況，建立相應(yīng)的成本分析評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。依靠完整的成本分析評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，再結(jié)合實(shí)際差異情況，利用縱向與橫向的對(duì)比，能夠清晰、及時(shí)的尋找存在于成本核算當(dāng)中的主要問(wèn)題，從而便于制定具有針對(duì)性的解決對(duì)策，提高成本核算的有效性。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)

對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)行加強(qiáng)需要充分考慮多方面因素。第一，需要建立不相容的職務(wù)分離制度。該制度能夠通過(guò)合理的設(shè)置會(huì)計(jì)崗位，對(duì)會(huì)計(jì)人員的職責(zé)、權(quán)限進(jìn)行明確，使各個(gè)會(huì)計(jì)人員之間能夠形成一定的制約模式。一般情況下，不相容的職務(wù)當(dāng)中應(yīng)該包含業(yè)務(wù)經(jīng)辦、授權(quán)審批、會(huì)計(jì)記錄等。第二，建立健全的授權(quán)審批制度。即醫(yī)院的各個(gè)部門和科室管理者均需要在授權(quán)審批制度的約束范圍內(nèi)行使職權(quán)，同時(shí)需要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第三，建立預(yù)算管理控制制度。該制度中的基本模式應(yīng)該為編制、審定、下達(dá)、執(zhí)行。醫(yī)院預(yù)算之內(nèi)的資金需要責(zé)任人按照限定額度審批，超出預(yù)算的部分，金額比較大，則需要由醫(yī)院的集體決策部門進(jìn)行決策審批。第四，建立財(cái)產(chǎn)管理控制制度。醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)管理需要進(jìn)行授權(quán)，未經(jīng)授權(quán)的人不能夠進(jìn)行財(cái)產(chǎn)管理。在財(cái)產(chǎn)管理當(dāng)中，需要定期檢查并核對(duì)，確保醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的完整與安全。

（四）制定適當(dāng)成本控制策略

首先，醫(yī)院應(yīng)該建立科學(xué)的成本核算中心，對(duì)成本核算中心醫(yī)療人員進(jìn)行工作規(guī)范與制度化，完成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)性工作。其次，需要建立分級(jí)的核算機(jī)制。在成本分級(jí)核算機(jī)制運(yùn)行的情況下，對(duì)醫(yī)院的成本目標(biāo)總量進(jìn)行嚴(yán)格的考察與控制，并且要進(jìn)行每月考核，便于為年底成本結(jié)算提供有力數(shù)據(jù)。每個(gè)月進(jìn)行一次核算，能夠相應(yīng)提高成本核算人員的責(zé)任意識(shí)。另外，在分級(jí)核算當(dāng)中，遵循多勞多得的激勵(lì)制度，能夠使科室之間、醫(yī)療人員個(gè)人之間逐漸拉開收入差距，產(chǎn)生激勵(lì)性。最后，醫(yī)院應(yīng)該堅(jiān)持進(jìn)行定期的成本分析。通過(guò)定期成本分析能夠?qū)︶t(yī)院各個(gè)組織的合理收入、成本支出等情況進(jìn)行全方位的指標(biāo)比較，從而反應(yīng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理和決策水平，有利于醫(yī)院的穩(wěn)健發(fā)展。

（五）強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

醫(yī)院的財(cái)務(wù)當(dāng)中很重要的一項(xiàng)便為固定資產(chǎn)，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理當(dāng)中亦包含固定資產(chǎn)管理。在堅(jiān)持新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度的情況下，醫(yī)院需要對(duì)所有財(cái)務(wù)資源進(jìn)行清查和分類，對(duì)所有資產(chǎn)的范圍、來(lái)源、價(jià)值等進(jìn)行明確，由此強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理。另外，新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度當(dāng)中要求醫(yī)院對(duì)所有壞賬情況進(jìn)行評(píng)估，做好及時(shí)的、定期的處理。在對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度進(jìn)行完善后，需要對(duì)所有財(cái)務(wù)的使用、處置以及清理檢查進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，確保醫(yī)院的財(cái)務(wù)安全、完整。

六、結(jié)論

綜上所述，目前我國(guó)實(shí)行了新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度，對(duì)激烈醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下的各大醫(yī)院提供了良好的財(cái)會(huì)制度依據(jù)。將新醫(yī)院財(cái)會(huì)制度作為醫(yī)院成本核算與控制的基本指導(dǎo)思想，通過(guò)提高成本核算有效性、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)、制定適當(dāng)成本控制策略，以及強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理等方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療資源的合理利用，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與控制能力，提升醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，促使醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)而促進(jìn)我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)能夠不斷進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉國(guó)英.新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下醫(yī)院成本核算的探討分析[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2015，17（08）：251.

[2]江婷.新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下醫(yī)院成本核算的實(shí)踐與分析[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2015，24（07）：336.

[3]郝貴忠.論新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度改革后成本核算的優(yōu)化策略[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2015，13（09）：239.

[4]初明靜.新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下醫(yī)院成本核算的探討與實(shí)踐[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2015，20（10）：272.