羅耿畢

盆底腹膜縫合在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究

羅耿畢

目的 對(duì)盆腔腹膜縫合在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。方法 選取行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的60例患者，隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組，各30例。在腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)，觀察組在此治療的基礎(chǔ)上行縫合盆腔腹膜，對(duì)照組則不縫合盆腔腹膜。對(duì)比觀察2組患者術(shù)中術(shù)后出血量、術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后出血量比對(duì)照組少，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，止痛藥次數(shù)亦少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組出現(xiàn)盆底腹膜疝1例，對(duì)照組吻合口瘺2例，會(huì)陰切口感染3例，腸梗阻3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。結(jié)論 直腸癌腹腔鏡根治術(shù)中盆底腹膜縫合可促進(jìn)病情恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

盆底；腹膜縫合；腹腔鏡；直腸癌根治術(shù)

胃腸道常見的惡性腫瘤之一是直腸癌，據(jù)中國2001年衛(wèi)生發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公告，在我國惡性腫瘤發(fā)病率中直腸癌位列第3位，死亡率達(dá)10.25/10萬，且態(tài)勢呈逐年上升，在惡性腫瘤致死原因中位于第5位，其惡性程度在胃腸道腫瘤中僅次于胃癌[1]。在行全直腸系膜切除術(shù)后直腸癌患者的盆腔會(huì)留有巨大空隙，如不縫合殘留的盆底腹膜，小腸必然墜入盆底[2]。目前盆腔腹膜在鏡下縫合已不再是障礙［3］，本研究就盆腔腹膜縫合在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用效果進(jìn)行相關(guān)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月～2014年12月廣西宜州市人民醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的60例患者。均經(jīng)門診纖維結(jié)腸鏡和病理檢查診斷為直腸癌。行B超、CT掃描排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹腔種植者。術(shù)前病理類型：低分化腺癌17例，中分化腺癌32例，高分化腺癌11例。合并高血壓6例，糖尿病4例，慢性支氣管炎并肺氣腫1例，高血壓合并冠心病2例。腫瘤侵犯腸管周徑：1/4周20例，1/2周20例，3/4周12例，1周8例。TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期32例，III期8例。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。2組患者的年齡、病程、腫瘤位置、大體類型、腫瘤直徑等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的患者一般資料比較

1.2 方法 同常規(guī)開腹手術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，靜脈氣管插管復(fù)合麻醉，取改良的頭低足高并右側(cè)傾斜的截石位。置入臍上切口1.0 cm Trocar，建立充分的CO2氣腹，達(dá)到腹壓13 mmHg，30°腹腔鏡置入常規(guī)檢查，于臍兩側(cè)外下方3～5 cm位置在確定可手術(shù)后分別置入5 mm Trocar以為操作孔，兩側(cè)髂前上嵴與臍連線外1/3處打孔分別置入12 cm一次性Trocar為操作孔。在腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)。觀察組在此治療的基礎(chǔ)上行縫合盆腔腹膜，對(duì)照組則不縫合盆腔腹膜。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中術(shù)后出血量；(2)術(shù)后止痛藥使用次數(shù)；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)手術(shù)時(shí)間；(5)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s”表示，組間用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)治療，觀察組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后出血量比對(duì)照組少，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，止痛藥次數(shù)亦少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組出現(xiàn)盆底腹膜疝1例，經(jīng)保守治療后治愈，無吻合口瘺、會(huì)陰切口感染或其他腸梗阻。對(duì)照組吻合口瘺2例，會(huì)陰切口感染3例，腸梗阻3例，全部經(jīng)保守治療后治愈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。見表2。

表2 2組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的患者術(shù)中術(shù)后情況比較±s)

表2 2組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的患者術(shù)中術(shù)后情況比較±s)

組別例數(shù)術(shù)中出血(mL)術(shù)后出血(mL)排氣時(shí)間(d)手術(shù)時(shí)間(h)止痛藥次數(shù)(次)并發(fā)癥（n）住院時(shí)間(d)觀察組30123.2±28241.2±341.4±0.62.8±0.31.4±0.51 8.2±2.4對(duì)照組30120.4±31685.4±232.6±0.52.7±0.42.8±0.3812.3±2.3 t/χ2值0.3671 59.2706 8.41541.0954 13.15074.70596.7556 P值 ＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.05＜0.01

3 討論

腹膜是貼襯于腹、盆腔壁內(nèi)面和覆蓋于腹、盆腔臟器表面的一層薄而光滑的漿膜。王存川等［4］曾報(bào)道采用可吸收線連續(xù)縫合配合鈦夾加固的方法縫合盆底腹膜。腹腔鏡直腸癌切除術(shù)較開腹手術(shù)手術(shù)視野好，術(shù)者在入路初期就要做好關(guān)閉腹腔行盆底腹膜縫合的準(zhǔn)備，在保證標(biāo)準(zhǔn)TME手術(shù)同時(shí)直腸兩側(cè)腹膜盡量多地保留，減少盆底腹膜縫合關(guān)閉后的張力。重建盆底腹膜時(shí)關(guān)注點(diǎn)［5-6］：（1）務(wù)必在腹膜外留置吻合口，越早發(fā)現(xiàn)與治療可能出現(xiàn)的吻合口瘺，則預(yù)后越好。（2）結(jié)腸不受重建的腹膜過度牽拉或壓迫，避免梗阻形成。（3）縫閉腹膜時(shí)注意避免縫扎腸系膜血管，以免腸管血供受阻導(dǎo)致腸壞死。直視下縫合時(shí)，進(jìn)針深度應(yīng)合理，避免過深進(jìn)針。（4）留置引流管在腹膜外盆腔處，以備出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)方便沖洗盆腔，縫合結(jié)束后，將殘存于腹膜外液體及腔隙氣體及時(shí)經(jīng)留置引流管吸出，緊密貼合盆底腹膜于其下創(chuàng)面，使感染機(jī)會(huì)減少，加速早期粘連，以便加速早期愈合［7］。保持術(shù)后引流管引流通暢，以免血塊、脂肪粒等堵塞、引流管受壓和扭曲及引流管口和側(cè)孔與腹膜或組織等緊貼等原因造成引流不暢。（5）對(duì)于盆底腹膜因腫瘤侵犯等原因，切除后存在過多缺損，縫合不可勉強(qiáng)，減少術(shù)后開裂風(fēng)險(xiǎn)，以致易發(fā)小腸疝，隨之并發(fā)腸梗阻［8］，對(duì)此處缺損過多腹膜可用帶蒂大網(wǎng)膜等縫補(bǔ)。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組吻合口瘺大大減少，而且經(jīng)保守治療均成功；觀察組術(shù)后出血量比對(duì)照組少，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，止痛藥次數(shù)亦少于對(duì)照組，引流管引流液少（創(chuàng)面滲液少），可縮短引流管留置時(shí)間，降低腸梗阻發(fā)生率及減少會(huì)陰切口感染?？傊?，直腸癌腹腔鏡根治術(shù)中盆底腹膜縫合可使術(shù)后并發(fā)癥減少，使患者恢復(fù)加快。

[1] 喻新強(qiáng)，周建平.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的臨床觀察分析[J].中外醫(yī)療，2011，30（18）:15-17.

[2] 丁衛(wèi)星，盧列勝.腹腔鏡直腸癌切除術(shù)后盆底腹膜縫合關(guān)閉技術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（5）:336-338.

[3] 劉洪洲，李永勝，陳俊生，等.腹腔鏡Miles術(shù)重建盆底腹膜14例技巧體會(huì)[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2014，8（2）：44-45.

[4] 王存川，張家耀，蘇超腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)盆底腹膜關(guān)閉的方法［J］.中華外科雜志，2006，44（23）:1652.

[5] 吳德紅，楊松，武謙，等.腹腔造影對(duì)盆底腹膜疝的診斷價(jià)值[J].罕少疾病雜志，2008，15（3）:26-27.

[6] 錢正海，黃維賢，郎建華，等.腹腔鏡Miles 術(shù)中盆底腹膜關(guān)閉方法臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（23）：3591-3592.

[7] 楊新慶.盆底疝的診斷與治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2002，2(2):717-718.

[8] 白練，左學(xué)鑫，簡斌.Miles手術(shù)重建盆底腹膜困難時(shí)的處理對(duì)策(附3例報(bào)告)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10（6）：603-604.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.049

廣西 546300 廣西宜州市人民醫(yī)院普通外科 （羅耿畢）