段建平，羅序超，葉　斌，楊　寧，李志剛，龔忠星

(廣東省南雄市人民醫(yī)院普外科,廣東　南雄　512400)

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腹腔鏡TAPP和TEP在成人腹股溝疝中的臨床應(yīng)用研究

段建平，羅序超，葉斌，楊寧，李志剛，龔忠星

(廣東省南雄市人民醫(yī)院普外科,廣東南雄512400)

摘要：目的：總結(jié)成人腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(LIHR)的臨床經(jīng)驗(yàn)，探討腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)法(TAPP)和完全腹膜外修補(bǔ)法(TEP)兩種手術(shù)方法的術(shù)式選擇及臨床應(yīng)用。方法：回顧性分析我院2013年1月至2014年12月行TAPP組和TEP組兩種手術(shù)方法的98例腹股溝疝患者的臨床資料，比較兩組患者的手術(shù)、住院和術(shù)后并發(fā)癥等臨床觀察指標(biāo)。結(jié)果：98例患者行LIHR手術(shù)均獲成功，其中TEP組2例因復(fù)發(fā)疝術(shù)中粘連嚴(yán)重?zé)o法分離致中轉(zhuǎn)行TAPP手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。TAPP組51例患者術(shù)后復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率4%；TEP組47例患者術(shù)后復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率2%(P>0.05)。兩組患者的手術(shù)、住院和術(shù)后并發(fā)癥等臨床觀察指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，只是TAPP 組的手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用略多于TEP 組。結(jié)論：腹腔鏡TAPP、TEP 均為LIHR的金標(biāo)準(zhǔn)，兩種手術(shù)方法都安全、有效且各具特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇術(shù)式方法，兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用前景均廣闊，值得推廣。

關(guān)鍵詞：腹股溝疝；腹腔鏡；經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)法(TAPP)；完全腹膜外修補(bǔ)法(TEP)

隨著腹股溝疝外科技術(shù)的日益發(fā)展，其治療方法從最早時(shí)期的傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)過渡到無張力疝修補(bǔ)術(shù)，自從1990年Ger等[1]完成首例腹腔鏡輔助下關(guān)閉疝囊手術(shù)以來，腹股溝疝手術(shù)逐步向微創(chuàng)化發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹股溝疝的治療具有創(chuàng)傷及疼痛小、感染率低、快速康復(fù)等優(yōu)勢。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(LIHR)是目前治療成人腹股溝疝的主流手術(shù)，LIHR中最經(jīng)典的是腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)法(TAPP)和完全腹膜外修補(bǔ)法(TEP)兩種手術(shù)方法，為了更好地理解和體會(huì)這兩種手術(shù)方法的特點(diǎn)及術(shù)式選擇，本文回顧性分析我院2013年1月至2014年12月行TAPP組和TEP組兩種手術(shù)方法的98例腹股溝疝患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料自2013年1月至2014年12月期間行LIHR的患者共98例，年齡21～92歲，平均(45.3±10.4)歲。隨機(jī)分為兩組：(1)TAPP組：51例，其中男46例，女5例，單側(cè)腹股溝疝40例，雙側(cè)腹股溝疝7例(含隱匿疝3例)，股疝4例；(2)TEP組：47例，其中男43例，女4例，單側(cè)腹股溝疝42例，雙側(cè)腹股溝疝3例，股疝2例；兩組中均未發(fā)現(xiàn)復(fù)合疝。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，疝的分型：Ⅰ型11例(TAPP組/TEP組：6/5)，Ⅱ型52例(25/27)，Ⅲ型25例(14/11)，Ⅳ型10例(6/4)。兩組患者的性別、年齡、疝的分型等術(shù)前資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1TAPP手術(shù)患者在氣管插管全麻下手術(shù)，患者取頭低腳高10～15度平臥位。于臍孔上穿刺建立CO2氣腹至13～15 mmHg。常規(guī)置入三個(gè)套管：臍觀察孔置入10 mm套管，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5 mm套管作為操作孔(如為雙側(cè)疝兩側(cè)的套管應(yīng)置于相對(duì)稱的位置)。在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入并分離腹膜前間隙；剝離疝囊后向內(nèi)側(cè)分離進(jìn)入恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，解剖暴露出恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶，然后向外側(cè)分離Bogros間隙，分離出腹膜前間隙后平鋪補(bǔ)片并完全覆蓋恥骨肌孔，用疝固定器固定補(bǔ)片，最后用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

1.2.2TEP手術(shù)患者麻醉和體位同TAPP手術(shù)。于臍孔下約1 cm處行1 cm左右的小切口直至白線，將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向兩側(cè)牽拉，切開白線暴露兩側(cè)腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入食指擴(kuò)大此間隙，將10 mm套管置入腹膜前間隙作為觀察孔，使用食指分離法進(jìn)入腹膜前間隙后向兩側(cè)作簡單的分離，在手指的引導(dǎo)下于兩側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5 mm套管。通過觀察孔建立CO2氣腹至11 mmHg左右，用鏡推法繼續(xù)分離擴(kuò)大腹膜前間隙，通過Retzius間隙的分離顯露出恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，在這一過程中可以完成直疝和股疝的探查和剝離，在腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)輕輕推開覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的疏松組織，充分顯露出Bogros間隙，剝離斜疝疝囊，分離出腹膜前間隙后平鋪補(bǔ)片并完全覆蓋恥骨肌孔，最后用分離鉗壓住補(bǔ)片的下緣，在直視下將CO2氣體緩緩放出，保證補(bǔ)片被腹膜覆蓋而不會(huì)引起卷曲。

1.3觀察指標(biāo)觀察比較TAPP和TEP兩組患者手術(shù)及住院指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等)、術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)(陰囊血腫/血清腫、尿潴留、暫時(shí)性感覺神經(jīng)障礙、慢性疼痛、腸粘連等)。

1.4隨訪術(shù)后采用電話或家訪方式，隨訪1～12個(gè)月(平均9個(gè)月)，隨訪率達(dá)100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

98例患者行LIHR手術(shù)均獲成功，其中TEP組2例因復(fù)發(fā)疝術(shù)中粘連嚴(yán)重?zé)o法分離致中轉(zhuǎn)行TAPP手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。TAPP組51例患者術(shù)后復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率4%；TEP組47例患者術(shù)后復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率2%(P>0.05)。從表1可知，兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，只是TAPP 組的手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用略多于TEP 組；兩組術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)(陰囊血腫/血清腫、尿潴留、暫時(shí)性感覺神經(jīng)障礙、慢性疼痛、腸粘連等)比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1　兩組患者手術(shù)及住院觀察指標(biāo)比較

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較/例

3討論

3.1成人腹股溝疝是普外科的常見和多發(fā)疾病，1887年Bassini開創(chuàng)了經(jīng)典的Bassini疝修補(bǔ)術(shù),從而拉開了現(xiàn)代外科治療腹股溝疝的序幕，隨著對(duì)疝修補(bǔ)術(shù)的不斷深入研究，以及生物合成材料和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，LIHR得到了不斷地完善和廣泛推廣，早期的腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)(Intraperitonealonlaymesh IPOM)因術(shù)后并發(fā)癥多且復(fù)發(fā)率較高已少用，1992年Dion報(bào)道[3]的腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)法(TAPP)和1993年Mckernan報(bào)道[4]的完全腹膜外修補(bǔ)法(TEP)，這兩種手術(shù)方法已成為治療成人腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)和常用術(shù)式，但是兩種術(shù)式如何選擇仍存爭議[5]。關(guān)于兩種手術(shù)方法的術(shù)式特點(diǎn)、手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)式選擇等臨床應(yīng)用我們作以下分析和探討，以達(dá)到熟悉掌握TAPP和TEP不同特點(diǎn)的目的，更好地開展LIHR手術(shù)。

3.2腹腔鏡TAPP和TEP的術(shù)式特點(diǎn)兩者都是腹膜前修補(bǔ)方法，但各有其特點(diǎn)。兩種術(shù)式的共同點(diǎn)為：(1)恥骨肌孔的解剖與游離：1956年法國醫(yī)師Fruchard首次提出了恥骨肌孔理論，恥骨肌孔是位于下腹壁與骨盆相連水平的一個(gè)卵圓形裂孔，近似四邊形，具體四個(gè)邊界構(gòu)成是:內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶。恥骨肌孔的邊界是堅(jiān)韌的骨性和肌性結(jié)構(gòu)，而其深面內(nèi)僅有腹膜和腹橫筋膜，因此腹股溝斜疝、直疝和股疝都在這個(gè)區(qū)域發(fā)生。只有將恥骨肌孔結(jié)構(gòu)清楚地解剖并游離出來，通過補(bǔ)片的覆蓋才能避免疝的復(fù)發(fā)。(2)Bogros間隙和Retzius間隙的辯認(rèn)與游離：恥骨肌孔區(qū)域的腹膜前間隙是一個(gè)潛在的腔隙，前方為腹橫筋膜，后方為壁層腹膜，兩者之間由脂肪組織和疏松結(jié)締組織填充，該區(qū)域的腹膜前間隙稱Bogros間隙和Retzius間隙[6]。其實(shí)兩間隙是彼此相通的，兩間隙之間為腹壁下動(dòng)脈，Bogros間隙位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，此間隙內(nèi)有生殖股神經(jīng)股支與股外側(cè)皮神經(jīng)，斜疝疝囊也位于此；Retzius間隙位于腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，是TAPP手術(shù)需游離的平面，也是TEP手術(shù)操作空間建立的平面。(3)注意避免損傷恥骨肌孔區(qū)域的血管：如腹壁下血管、恥骨后靜脈叢、死亡冠(Corona Mortis)、“危險(xiǎn)三角”(Doomtriangle)等。在分離Retzius間隙過程中如分離位置過深易損傷恥骨后靜脈叢；在分離疝囊和釘合固定補(bǔ)片時(shí)勿損傷恥骨梳韌帶(Cooper ligament)上的死亡冠；在分離精索血管與輸精管間的疝囊時(shí)避免損傷“危險(xiǎn)三角”的骼外動(dòng)靜脈。(4)“疼痛三角”(Pain triangle)的認(rèn)識(shí)：“疼痛三角”位于精索血管的外側(cè)、髂恥束的下方，有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)股支穿過，在分離Bogros間隙時(shí)，注意不要損傷該區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)。(5)疝囊的剝離：斜疝疝囊位于臍外側(cè)皺襞的外側(cè)，將疝囊完全分離(深入陰囊的巨大疝囊可于內(nèi)環(huán)口處離斷)并自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離約6～7 cm左右，以達(dá)到“精索的腹壁化”(Perietalization of spermatic cord)，在分離過程中如果出現(xiàn)腹膜前環(huán)(Preperitoneal loop)影響輸精管內(nèi)側(cè)的分離時(shí)可切斷之；直疝疝囊位于臍外側(cè)皺襞的內(nèi)側(cè)，將疝囊和腹膜前脂肪結(jié)締組織從直疝三角中完整游離剝除；股疝疝囊位于髂恥束與恥骨梳韌帶之間，將疝囊和腹膜前脂肪結(jié)締組織從股環(huán)中完整游離剝除，如果回納困難，可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓的組織回納；如為女性患者,處理子宮圓韌帶與疝囊的粘連有時(shí)很困難，可將其直接離斷或者貼著腹膜銳性解剖，腹膜側(cè)可鉗夾后縫合。(6)補(bǔ)片的覆蓋范圍：根據(jù)我國《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》[7]，應(yīng)選用10 cm×15 cm 的補(bǔ)片，上方覆蓋聯(lián)合肌腱2～3 cm，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方內(nèi)側(cè)至恥骨梳韌帶下方2 cm，外側(cè)至精索腹壁化范圍。兩種術(shù)式的不同點(diǎn)為：(1)進(jìn)入腹膜前間隙的方法不同：TAPP是經(jīng)腹腔打開腹膜進(jìn)入腹膜前間隙，而TEP是經(jīng)腹壁直接進(jìn)入腹膜前間隙。相對(duì)來說，TEP在腹橫筋膜淺層和腹膜之間建立操作空間有一定的難度，尤其是在開展TEP初期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺時(shí)，另外TEP的手術(shù)操作空間也較TAPP更小。(2)補(bǔ)片固定方法不同：TAPP在放置完補(bǔ)片后用疝固定器將補(bǔ)片固定在恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱處；TEP在放置完補(bǔ)片后無需固定，而是壓住補(bǔ)片下緣，在直視下將CO2氣體緩緩放出以保證補(bǔ)片被腹膜覆蓋。(3)腹膜處理方法不同：TAPP在補(bǔ)片固定后需縫合關(guān)閉腹膜，以免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)的腸管接觸產(chǎn)生粘連性腸梗阻甚至腸瘺；TEP因在腹膜前操作故無需處理腹膜。

3.3腹腔鏡TAPP和TEP的手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率兩種手術(shù)方法的時(shí)間長短與學(xué)習(xí)曲線有一定關(guān)系，初期手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，后期明顯縮短。TAPP手術(shù)時(shí)間的長短主要取決于腹膜縫合時(shí)間，而TEP取決于建立腹壁操作空間時(shí)間，綜合本組手術(shù)時(shí)間來看：TAPP(75±24.5) min>TEP(68±19.4) min，P>0.05。至于本組住院費(fèi)用：TAPP(9980.2±398.9)元>TEP(8845.8±415.4)元，原因與TAPP時(shí)疝固定器的使用和縫合腹膜時(shí)使用倒刺線相關(guān)，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)TEP操作困難或失敗后可中轉(zhuǎn)行TAPP，本組2例因復(fù)發(fā)疝術(shù)中粘連嚴(yán)重?zé)o法分離致中轉(zhuǎn)行TAPP手術(shù)。關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥，本組主要為陰囊血腫(血清腫)，占5%，以腹股溝直疝多見，與Sayad等報(bào)道的大宗數(shù)據(jù)顯示術(shù)后血腫(血清腫)發(fā)生率4.58%[8]相似；其次為尿潴留和慢性疼痛，均占3%，尿潴留為麻醉術(shù)后一過性表現(xiàn)，TAPP組疼痛的原因?yàn)轲掎敔坷M織或神經(jīng)損傷可能，改用絲線縫合或用噴灑醫(yī)用膠能減少術(shù)后慢性疼痛；TAPP出現(xiàn)2例腸粘連并發(fā)癥，至于預(yù)防腸粘連最好的方法就是保持腹膜瓣的完整性[9]；術(shù)后復(fù)發(fā)3例，其中TAPP組2例，TEP組患者1例，兩組對(duì)比無差異，較劉繼東等[10]報(bào)道的1.3%的復(fù)發(fā)率稍高，但兩組對(duì)比也無差別，復(fù)發(fā)原因主要發(fā)生在LIHR手術(shù)開展初期，有報(bào)道因補(bǔ)片未固定或固定未到位致補(bǔ)片移位所致[11]，也有因裁剪不當(dāng)補(bǔ)片小未完全覆蓋恥骨肌孔導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此，手術(shù)的復(fù)發(fā)與手術(shù)方式并無關(guān)系，應(yīng)該與術(shù)者的手術(shù)操作技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

3.4腹腔鏡TAPP和TEP的術(shù)式適應(yīng)癥的合理選擇和臨床應(yīng)用從上述分析可以得出結(jié)論：(1)TAPP和TEP 術(shù)式適應(yīng)證是一致的：成人Ⅰ～Ⅳ型腹股溝疝和股疝、雙側(cè)疝、復(fù)合疝均適宜；(2)對(duì)于巨大滑動(dòng)性疝、嵌頓疝、過于肥胖(BMI>28.5 kg·m-2)、既往下腹部手術(shù)史、術(shù)前懷疑有隱匿疝需探查時(shí)的患者均建議行TAPP為宜；(3)術(shù)中TEP手術(shù)困難或失敗后可中轉(zhuǎn)行TAPP。

綜上所述，腹腔鏡TAPP、TEP 均為LIHR的金標(biāo)準(zhǔn)，從多中心Meta分析兩種手術(shù)方法并沒有差異[12]，兩種手術(shù)方法都安全、有效且各具特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇術(shù)式方法，兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用前景均廣闊，值得推廣。

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Clinical Application of Laparoscopic TAPP and TEP in Treatment of Adult Inguinal Hernia

DUANJian-ping,LUOXu-chao,YEBing,YANGNing,LIZhi-gang,GONGZhong-xing

(Dept.ofGeneralSurgery,NanxiongPeoples'Hospital,Nanxiong,Guangdong512400)

Abstract:Objective:To summarize the clinical experience of adult laparoscopic inguinal hernia repair (LIHR) and to explore of the surgical method choice and clinical application of laparoscopic transabdominal preperitoneal prosthesis (TAPP) and totally extraperitoneal prosthesis (TEP). Methods:Retrospective Analysis was adopted to analyze the clinical data of 98 cases of inguinal hernia patients in our hospital from January 2013 to December 2014 with teo kinds of surgical methods: TAPP and TEP. The clinical observation indexes of surgery, hospitalization and the postoperative complications in patients were compared. Results:LIHR operations of 98 cases were successful. Among them 2 cases of TEP group were transferred to TAPP surgery because of serious recurrent hernia surgery adhesions which could not be separated. There was no transfer cases of open surgery. There were 2 cases with postoperative recurrence among 51 patients in TAPP group; the recurrence rate was 4%; with postoperative recurrence in There was 1 case with postoperative recurrence among 47 patients in TEP group; the recurrence rate was 2% (P>0.05). The comparative differences of the clinical observation indexes of surgery, hospitalization and the postoperative complications in patients of the two groups had no statistical significance (P>0.05), but operation time and hospitalization costs of TAPP group were slightly more than TEP group. Conclusion:Laparoscopic TAPP andTEP are the gold standard for LIHR. Both of the two operation methods are safe and effective. Each has its own characteristics. The choice of operation methods should be made based on specific circumstances in patients and the clinical experience of operators. Both of them have broad surgical clinical application prospects and are worth of promotion.

Key words:inguinal hernia; laparoscopy；transabdominal preperitoneal prosthesis (TAPP); totally extraperitoneal prosthesis(TEP)

中圖分類號(hào)：R656.2+1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1001-5779(2016)02-0228-04

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.019

(收稿日期：2016-02-23)(責(zé)任編輯：敖慧斌)