林義文，孫金瓊，楊辰，陳山林

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院 骨科，福建 三明 365000；2.北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035）

Bennett骨折是手部常見骨折。1882年Bennett首先報(bào)道并詳細(xì)描述了第1掌骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的產(chǎn)生機(jī)制，認(rèn)為早期診斷和治療是降低功能損失的關(guān)鍵[1]。Bennett骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，易致第1腕掌關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、無力和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后果，影響第1腕掌關(guān)節(jié)功能，其治療方法有閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定或斜行牽拉固定、切開復(fù)位克氏針固定或鋼板螺釘固定等[2]。近年來微型外固定架在手部骨折的應(yīng)用越來越普及，具有方法可靠、操作簡便、微創(chuàng)、早期功能鍛煉、恢復(fù)快、療效好的特點(diǎn)[3]。我院自2011年3月-2016年1月應(yīng)用微型外固定架閉合復(fù)位治療Bennett骨折58例，均取得良好療效。其中尺掌側(cè)骨折塊復(fù)位不良型6例，采用閉合復(fù)位微型外固定架加克氏針固定，亦取得良好療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2011年3月-2016年1月，我院應(yīng)用微型外固定架治療急性閉合性第1掌骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折58例，其中尺掌側(cè)骨折塊復(fù)位不良型6例。6例中男5例，女1例，年齡21～47歲，平均26.3歲。致傷原因：摔傷3例，斗毆致傷1例，交通事故傷1例，運(yùn)動損傷1例。受傷至入院時(shí)間2h～10d，平均2.6 d。

1.2　手術(shù)方法

不同的手術(shù)患者和不同的手術(shù)環(huán)節(jié)可以選擇不同的自體輸血方式。貯存式自體輸血在術(shù)前反復(fù)采血，可刺激患者血液再生，加快患者造血速度，并減少感染的可能，多用于于骨科、神經(jīng)外科、胸外科等擇期手術(shù)患者。稀釋式自體輸血采集自體血同時(shí)補(bǔ)充晶體或膠體溶液，可減少術(shù)中紅細(xì)胞的損失，有效的血小板成分還能減少術(shù)中出血，多用于產(chǎn)后出血、惡性腫瘤切除和關(guān)節(jié)置換等骨科大手術(shù)?；厥帐阶泽w輸血將血液經(jīng)過回收、抗凝、濾過、洗滌等處理后再回輸給患者，可降低免疫反應(yīng)，多應(yīng)用于健康成人患者的少量出血手術(shù)[19]。

遵循逆創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)位骨折。牽：牽拉拇指對抗骨折后第1掌骨向近端短縮移位，牽拉時(shí)產(chǎn)生的軟組織合力亦有助于骨折塊復(fù)位。旋：外展旋前拇指對抗骨折后第1掌骨在拇收肌的作用下產(chǎn)生的內(nèi)收和旋后移位。擠：骨折后第1掌骨在拇長展肌和拇短伸肌作用下向橈背側(cè)移位，通過第1掌骨近端橈背側(cè)向尺掌側(cè)擠壓以糾正該移位。X線透視下見第1掌骨骨折復(fù)位滿意即可由助手鎖緊微型外固定架以維持復(fù)位。本組6例在C型臂X線機(jī)透視下均可見第1掌骨骨折復(fù)位滿意，第1腕掌關(guān)節(jié)位置好，但尺掌側(cè)骨折塊與第1掌骨移位明顯，骨折間隙寬或有臺階。因該骨折塊位置深在，無法通過擠壓復(fù)位。筆者遂通過克氏針推擠尺掌側(cè)骨折塊，復(fù)位后加用克氏針固定。為避免損傷掌側(cè)諸多重要神經(jīng)血管，在確定進(jìn)針點(diǎn)之前需明確手掌動脈弓和正中神經(jīng)返支在體表的投照位置[4]（圖1）。A線：即Kaplan's線，第1掌指關(guān)節(jié)橫紋尺側(cè)與鉤骨鉤（H）遠(yuǎn)側(cè)緣的連線。B線：第3掌指關(guān)節(jié)橫紋橈側(cè)與舟骨結(jié)節(jié)（S）的連線。C線：近側(cè)掌橫紋的橈側(cè)端與遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋的尺側(cè)端的連線。D，E，F(xiàn)線分別是掌深弓、正中神經(jīng)返支和掌淺弓在體表的投影。其中A，B兩線交點(diǎn)即為正中神經(jīng)返支的入肌點(diǎn)。用一枚克氏針于E，F(xiàn)兩線間進(jìn)入，指向第1掌骨基底橈背側(cè)。C型臂X線機(jī)透視下微調(diào)克氏針方向，使之抵住尺掌側(cè)骨折塊后再推擠復(fù)位。維持復(fù)位，透視下用另一枚克氏針固定尺掌側(cè)骨折塊（圖2-9）。

1.3　術(shù)后處理

術(shù)后2周石膏固定拇指近節(jié)和第1掌骨于休息位，拇指遠(yuǎn)節(jié)術(shù)后第2天即開始保護(hù)下主動屈伸活動。2周后拆除石膏并復(fù)查X線片，如尺掌側(cè)骨折塊無移位，開始主動鍛煉拇指指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的屈伸活動，以預(yù)防和減少肌腱粘連。術(shù)后4周復(fù)查X線片，如尺掌側(cè)骨折塊位置滿意，拔除克氏針，開始拇指外展和內(nèi)收功能鍛煉。術(shù)后6周復(fù)查X線片，觀察骨折愈合程度，評估拆除外固定架時(shí)間。外固定架拆除后指導(dǎo)患者進(jìn)一步鍛煉，逐步恢復(fù)正常生活和工作。最后一次隨訪時(shí)測量患指的握力、捏力、總活動度（TAM）、外展角度和VAS評分，并與健側(cè)對比。

圖1　A Kaplan's線；H　鉤骨鉤；S舟骨結(jié)節(jié)；D　掌深弓；E　正中神經(jīng)返支；F　掌淺弓

圖2　術(shù)前情況

圖3　術(shù)中外固定架后側(cè)位

2　結(jié)果

6例患者骨折愈合時(shí)間為 6～8周，平均7.4周。無骨折畸形愈合、脫位或關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。6例患者均獲隨訪，時(shí)間8～20個(gè)月，平均11.5個(gè)月。最終復(fù)查時(shí)行患側(cè)影像學(xué)檢查，記錄雙側(cè)拇指的握力、捏力、主動活動范圍、外展角度。采用視覺模擬評分（VAS）評估患指活動時(shí)的疼痛程度。采用t檢驗(yàn)評估最終隨訪時(shí)A組與B組以及A組雙側(cè)間各測量結(jié)果有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果顯示，A組（Inad-equate reduction）與 B組（good reduction）最終隨訪結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。A組最終隨訪時(shí)，患側(cè)握力、捏力、TAM、外展角度較健側(cè)分別減少 3.9%，3.4%，4.7%和2.7%，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

圖4　透視下克氏針固定骨折塊

　圖5　術(shù)后4周拔除克氏針

圖6　術(shù)后4周拔除克氏針

圖7　術(shù)后6周隨訪

圖8　術(shù)后6周隨訪

圖9　術(shù)后13個(gè)月隨訪

表1　A組與B組最終隨訪時(shí)評估參數(shù)比較

表2　A組最終隨訪時(shí)雙側(cè)評估參數(shù)比較（n=6）

6例患者術(shù)中透視骨折復(fù)位良好，未見關(guān)節(jié)面臺階改變，骨折塊間隙均小于1mm。采用KjaerPetersen標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)[5]，復(fù)位結(jié)果均為優(yōu)。A組手術(shù)時(shí)間（50±16）min，B 組（31±8）min，P=0.026。A 組手術(shù)時(shí)間明顯長于B組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最終隨訪時(shí)采用Eaton-Littler標(biāo)準(zhǔn)[6]評估患者有無第1腕掌關(guān)節(jié)炎及其程度，6例均未見明顯骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。3討論

Bennett骨折是手外科常見骨折，約占成人第1掌骨骨折的1/3，多見成年男性的優(yōu)勢手。因其為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且由于骨折端周圍眾多肌腱韌帶附著處的應(yīng)力作用，導(dǎo)致出現(xiàn)典型的畸形移位，即第1掌骨向近端橈背側(cè)移位，尺掌側(cè)骨折塊維持原位。Bennett骨折若不及時(shí)正確治療，易導(dǎo)致第1腕掌關(guān)節(jié)疼痛、無力和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后果，嚴(yán)重影響拇指功能。因保守治療難以維持復(fù)位，臨床療效差，所以該骨折需手術(shù)治療的觀點(diǎn)已被臨床醫(yī)生普遍接受[7]。已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道Bennett骨折的各種治療方法及療效。閉合復(fù)位克氏針固定為早期較為常用的手術(shù)方法，其操作簡便費(fèi)用低廉，但不易固定尺掌側(cè)骨折塊，且適用于關(guān)節(jié)面高度差小于2.0 mm的Bennett骨折[8]，當(dāng)骨折塊較大時(shí)，更適宜進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[9]。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定是目前最常用的治療方法，該方法固定可靠，復(fù)位精準(zhǔn)度高，術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉。但該方法軟組織剝離范圍較廣，需切開關(guān)節(jié)囊，軟組織損傷較大，影響骨端血供，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。如骨折塊較小，螺釘亦難以固定。

大量研究證實(shí)外固定架在治療骨折時(shí)具有創(chuàng)傷小、軟組織損傷輕、對骨折端骨膜影響小、不破壞骨折端血運(yùn)等優(yōu)點(diǎn)。微型外固定架用于手部骨折治療后，已有較多文獻(xiàn)報(bào)道治療Bennett骨折獲得了滿意療效。1983年Nonnenmacher等[10]報(bào)道了一組9例患者使用AO微型外固定架治療第1掌骨基底骨折的治療效果，優(yōu)良率67.0%，術(shù)后隨訪無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)。2014年Li Z等[11]報(bào)道了一組對照研究，2002-2012年手術(shù)治療Bennett骨折88例，其中應(yīng)用閉合復(fù)位微型外固定架治療56例，切開復(fù)位內(nèi)固定治療32例，結(jié)論認(rèn)為Bennett骨折首選閉合復(fù)位微型外固定架治療，只有難以閉合復(fù)位者才需采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

但是目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用微型外固定架治療Bennett骨折時(shí)尺掌側(cè)骨折塊復(fù)位不良的治療方法及療效?？紤]原因一是該型骨折發(fā)病率較低，二是閉合復(fù)位困難時(shí)一般均予以切開復(fù)位，手術(shù)中即使存在尺掌側(cè)骨折塊復(fù)位不良在直視下也容易復(fù)位[12]。

我院采用微型外固定架治療Bennett骨折58例，均為閉合復(fù)位，其中尺掌側(cè)骨折塊復(fù)位不良6例。術(shù)中透視下多次閉合復(fù)位，見第1掌骨復(fù)位好，第1腕掌關(guān)節(jié)對線對位良好，但尺掌側(cè)骨折塊均無法良好復(fù)位，移位明顯，骨折端間隙過大、成角過大或出現(xiàn)臺階。Bennett骨折時(shí)因前斜韌帶等對尺掌側(cè)骨折塊的錨定作用，雖復(fù)位困難，但該骨折塊并不完全游離，亦不存在完全旋轉(zhuǎn)，故可行閉合復(fù)位。選擇閉合復(fù)位、克氏針固定，避免了切開手術(shù)對局部軟組織的破壞、增加出血和延長手術(shù)時(shí)間，又有利于術(shù)后護(hù)理和早期功能鍛煉。與尺掌側(cè)骨折塊位置正常的患者相比，6例患者的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)均無明顯差異，最終隨訪時(shí)無明顯骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

本組6例骨折均順利愈合。通過微型外固定架和克氏針的有效固定，在固定期間即早期活動相鄰關(guān)節(jié)。定期復(fù)查，觀察骨折愈合情況，及時(shí)予以相應(yīng)的功能鍛煉指導(dǎo)。堅(jiān)強(qiáng)固定輔以早期功能鍛煉，既促進(jìn)了骨折愈合，又有效地避免了術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，患指功能獲得了滿意恢復(fù)，術(shù)后疼痛改善明顯。隨訪時(shí)患指在日常生活和工作中無明顯異常。

閉合復(fù)位治療尺掌側(cè)骨折塊復(fù)位不良型Bennett骨折雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，但亦存在不足。首先是神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因克氏針進(jìn)針點(diǎn)臨近正中神經(jīng)返支和掌淺弓，所以進(jìn)針點(diǎn)一定要盡可能遠(yuǎn)離正中神經(jīng)返支和掌淺弓，克氏針轉(zhuǎn)速亦需適當(dāng)減慢。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)手指血運(yùn)異常，必要時(shí)需術(shù)中探查。其次是因?yàn)槭值慕Y(jié)構(gòu)特點(diǎn)和骨折塊所處的位置，必須將拇指置于掌側(cè)外展位，虎口盡可能于張開位置下進(jìn)針。再者就是增加了術(shù)中射線暴露時(shí)間。因骨折塊一般較小，體位特殊，術(shù)中閉合復(fù)位和克氏針固定時(shí)需要多次透視，對患者和術(shù)者均有一定危害，必須對患者和醫(yī)護(hù)人員做好必要的防護(hù)。

相對于其他治療方式，微型外固定架結(jié)合克氏針治療尺掌側(cè)骨折塊復(fù)位不良型的Bennett骨折具有操作簡便、軟組織損傷小、堅(jiān)強(qiáng)固定、術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。治療效果確切，功能恢復(fù)好。術(shù)中應(yīng)注意克氏針的進(jìn)針點(diǎn)、操作時(shí)應(yīng)在X線透視下進(jìn)行，以降低血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：