李志濤

腹腔鏡全胃D 2根治術(shù)在胃上部癌治療中的臨床價(jià)值分析

李志濤

目的 分析腹腔鏡全胃D 2根治術(shù)在胃上部癌治療中的臨床價(jià)值。方法 抽取胃上部癌患者78例，根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為2組，其中36例接受腹腔鏡全胃D 2根治術(shù)治療患者作為觀察組，42例接受開腹全胃D 2根治術(shù)治療患者作為對照組，比較2組患者手術(shù)具體情況和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、切口長度明顯少于對照組（P＜0.05）；胃腸恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間較對照組短，切口感染發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間及其他并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡全胃D 2根治術(shù)治療胃上部癌可取得讓人滿意的效果，安全性高。

腹腔鏡全胃D 2根治術(shù)；胃上部癌；開腹全胃D 2根治術(shù)

胃癌是我國高發(fā)惡性腫瘤，是導(dǎo)致我國居民死亡的第二大惡性腫瘤[1]。胃上部癌是胃癌常見類型，近年來其發(fā)生率呈逐年上升趨勢。手術(shù)是胃上部癌主要治療方案，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使腹腔鏡全胃D 2根治術(shù)在胃上部癌治療中逐漸得到患者和醫(yī)生的青睞。本研究中對胃上部癌患者36例采用腹腔鏡全胃D 2根治術(shù)治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2014年1月～2015年6月期間遼寧省大石橋市中心醫(yī)院就診的胃上部癌患者78例，患者均為胃上部癌；TNM分期：I、Ⅱ期及部分ⅢA期患者；排除胃癌伴大面積漿膜層受侵，或腫瘤直徑超過10 cm患者；無腹部手術(shù)史、肝腎功能不全及凝血機(jī)制異常者；患者符合腹腔鏡、開腹手術(shù)指征；根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為2組。觀察組36例，男20例，女16例；年齡30～72歲，平均（47.6±10.2）歲；對照組42例，男24例，女18例；年齡30～75歲，平均（48.1±9.6）歲；2組患者年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 觀察組36例患者接受腹腔鏡全胃D 2根治術(shù)，患者行氣管插管全身麻醉，手術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于右側(cè)，扶鏡人員立于兩腿間。刺臍孔建立氣腹，常規(guī)三孔法或四孔法，置入相應(yīng)器械，于主操作孔置入鏡頭，器械分別經(jīng)輔助操作孔進(jìn)入。先以腹腔鏡對患者腹腔予以探查，明確患者腹腔具體情況，查看病灶范圍及程度。然后分離大網(wǎng)膜，根據(jù)分區(qū)原則對淋巴結(jié)予以清掃。順橫結(jié)腸變邊緣將胃結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈離斷，清掃第6組淋巴結(jié)；順胃十二指腸動(dòng)脈對肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈進(jìn)行游離，對12 a組淋巴結(jié)清掃；第5組淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)離斷胃右動(dòng)脈；第7～9、11 p組淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)解剖腹腔干及其三支；第3組淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)離斷肝胃韌帶，對胃小彎予以游離；第4 s組淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)將胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈予以離斷；第1～2組淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)在近脾門處將脾胃韌帶結(jié)扎并離斷，并離斷胃短動(dòng)脈，解剖胃底，離斷膈胃韌帶并切開膈肌腹膜折返。淋巴結(jié)清掃后，對食管下段予以游離至賁門口上緣約6 cm，將兩側(cè)營養(yǎng)血管切斷，包括雙側(cè)迷走神經(jīng)。將在賁門下約2 cm十二指腸予以離斷，關(guān)閉氣腹。于腫瘤上方約5 cm處離斷食管，對食管近側(cè)斷端采取荷包縫合，行端側(cè)吻合食管及空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端并閉合。對空腸近端及距食管空腸吻合口40 cm空腸段行側(cè)側(cè)吻合后關(guān)閉。置入負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

對照組患者在本院接受開腹全胃D 2根治術(shù)，患者行氣管插管全身麻醉，平臥位，常規(guī)開腹，手術(shù)范圍、淋巴結(jié)清除、消化道重建同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 對2組患者手術(shù)具體情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、淋巴結(jié)清除）、術(shù)后恢復(fù)情況（胃腸恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥）進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)具體情況分析 觀察組術(shù)中出血量、切口長度明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者手術(shù)具體情況分析(±s)

表1 2組患者手術(shù)具體情況分析(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長度（cm）淋巴結(jié)清掃（個(gè)）觀察組36248.9±48.6161.3±48.9a5.34±1.24a38.9±8.6對照組42234.1±36.9312.6±86.515.96±2.4837.6±9.2

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組胃腸恢復(fù)時(shí)間（3.12±1.10）d、進(jìn)食時(shí)間（5.42±0.84）d、住院時(shí)間（10.9± 2.1）d；對照組胃腸恢復(fù)時(shí)間（4.63±1.23）d、進(jìn)食時(shí)間（6.39±0.96）d、住院時(shí)間（13.15±2.5）d；觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后切口感染1例（2.8%），粘連性腸梗阻2例（5.6%），肺部感染6例（16.7%），吻合口瘺1例（2.8%）；對照組切口感染8例（19.0%），粘連性腸梗阻3例（7.1%），肺部感染6例（14.3%），吻合口瘺2例（4.8%），2組切口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

手術(shù)是臨床治療胃上部癌的主要手段，能夠改善患者預(yù)后，延長患者生存時(shí)間[2]。但臨床對選擇何種胃部切除術(shù)至今尚在爭議。既往認(rèn)為全胃切除術(shù)創(chuàng)傷大，改變了患者胃腸道生理結(jié)構(gòu)，影響了患者術(shù)后恢復(fù)[3]。但近端胃切除術(shù)后，通?；颊卟≡钗磸氐紫膊?fù)發(fā)率高。而近年來醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使接受全胃切除術(shù)患者并發(fā)癥和死亡率明顯降低。通過全胃切除術(shù)能夠徹底根除病灶，殘端陽性率較低，減少了患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率[4-5]；全胃切除后膽汁不易反流至吻合口，降低了患者術(shù)后頑固性反流、小胃綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

開腹D 2根治術(shù)是以往臨床治療胃上部癌的主要術(shù)式，操作直觀，淋巴結(jié)清掃徹底，但開腹D 2根治術(shù)損傷大，切口長，術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢，切口易感染，影響了患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，在很大程度上減輕了患者術(shù)后損傷，腹腔鏡D 2根治術(shù)與開腹手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，切口感染發(fā)生率較低等優(yōu)勢[7]，促使腹腔鏡手術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用。本次研究結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡D 2根治術(shù)明顯縮短了患者住院時(shí)間、胃腸恢復(fù)時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間，減少了患者術(shù)中出血量及術(shù)后切口感染的發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復(fù)。而且2組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)相仿，說明，腹腔鏡D 2根治術(shù)的應(yīng)用，并不會(huì)影響患者淋巴結(jié)清掃情況，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

通過腹腔鏡D 2根治術(shù)治療胃上部癌時(shí)，利用腹腔鏡能夠充分暴露較小的血管、神經(jīng)和筋膜等腹腔精細(xì)結(jié)構(gòu)，在一定程度上提高了淋巴結(jié)清除準(zhǔn)確性。但腹腔鏡清除淋巴結(jié)時(shí)，需根據(jù)患者手術(shù)體位逐漸暴露局部視野，存在一定局限性。在清除淋巴結(jié)時(shí)，需注意清除大網(wǎng)膜和結(jié)腸系膜前葉以及部分重要臟器等部位[8]，手術(shù)操作醫(yī)師應(yīng)熟知手術(shù)操作步驟，熟練掌握腹腔鏡全胃切除術(shù)的操作技巧，進(jìn)而充分顯示病灶區(qū)域，提高淋巴結(jié)清除效果，避免術(shù)中組織損傷。腹腔鏡總手術(shù)時(shí)間較長，究其原因主要是術(shù)中剝離橫結(jié)腸系膜前葉時(shí)耗費(fèi)太長時(shí)間，術(shù)中利用小切口輔助消化道重建也延長了手術(shù)時(shí)間。手術(shù)期間，不僅需要手術(shù)操作者具備嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)及豐富的淋巴結(jié)清掃經(jīng)驗(yàn)，助手也應(yīng)該準(zhǔn)確配合、牽拉及暴露，盡量縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中損傷。

總而言之，腹腔鏡全胃D 2根治術(shù)治療胃上部癌取得讓人滿意效果，安全性高，值得臨床進(jìn)一步研究并推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.021

遼寧 115100 遼寧省大石橋市中心醫(yī)院腫瘤外科 （李志濤）