范革莉

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠陰道分娩的臨床分析

范革莉

目的 分析剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠婦女陰道分娩的安全性和可行性。方法 以516例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠婦女為研究對象，根據(jù)指征采取適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，其?76例實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)方式進(jìn)行分娩（對照組），140例進(jìn)行陰道分娩（觀察組），比較2組產(chǎn)后24 h出血量、住院時間、子宮破裂發(fā)生情況及新生兒窒息率。結(jié)果 與觀察組相比，對照組分娩后24 h出血量更多，住院時間更長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組均無子宮破裂發(fā)生；觀察組新生兒窒息率為10.71%，低于對照組的21.01%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 與剖宮產(chǎn)相比，瘢痕子宮孕婦進(jìn)行陰道分娩具有產(chǎn)后24 h出血量少、住院時間短的特點(diǎn)，可有效降低新生兒窒息率。

剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；陰道分娩

瘢痕子宮（uterine scar，US）是產(chǎn)科臨床常見問題，瘢痕子宮的原因有很多，包括子宮肌瘤剔除史、子宮穿孔史、子宮破裂史，而臨床最常見的是既往剖宮產(chǎn)史。隨著第二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠婦女將會逐年增加，該類產(chǎn)婦與一般產(chǎn)婦相比，發(fā)生大出血、子宮破裂、子宮切口延裂的幾率明顯更高[1],尤其是兇險性前置胎盤概念的提出。這些均顛覆了人們對剖宮產(chǎn)“完美”的看法。

有關(guān)瘢痕子宮妊娠分娩的研究報道較多，提出的意見也較多，但瘢痕子宮妊娠婦女存在較高的分娩風(fēng)險，就產(chǎn)婦本身來說便是產(chǎn)科高危因素，加上各級醫(yī)院綜合水平高低不一，以及醫(yī)患關(guān)系的緊張，瘢痕子宮妊娠者還是以剖宮產(chǎn)分娩為主，這不利于剖宮產(chǎn)率的降低。有文獻(xiàn)報道，我國瘢痕子宮妊娠者子宮破裂的發(fā)生率為0.14%～0.55%，明顯高于國外的0.008%～1.0%。瘢痕子宮妊娠所引發(fā)的子宮破裂較少，但隨著我國剖宮產(chǎn)率逐年上升，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險也隨之增加。子宮破裂所造成的后果對醫(yī)患雙方來說都是十分慘重的，這也直接導(dǎo)致臨床醫(yī)師在與瘢痕子宮妊娠者及其家屬交談時尤其注重說明子宮破裂所存在的嚴(yán)重風(fēng)險，從而在主觀上直接改變了患者及其家屬選擇自然分娩的意愿。合理選擇分娩方式是提高母嬰安全的重要途徑之一。本研究以516例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠婦女為研究對象，探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠婦女最佳分娩方式及新生兒情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年1月湖南旺旺醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的2365例產(chǎn)婦，以其中516例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠者為研究對象，年齡22～43歲，平均年齡（29.5±2.1）歲；懷孕次數(shù)2～3次，初次剖宮產(chǎn)距此次妊娠2～5年，平均（4.7±1.3）年，其中306例經(jīng)B超檢查，提示子宮下段延續(xù)性較好且無缺陷，子宮下段全肌層厚度3.5～8.5 mm，平均（3.6±0.5）mm，符合陰道試產(chǎn)指針，經(jīng)過醫(yī)生與產(chǎn)婦及其家屬溝通后，最終選擇陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦有140例（觀察組），其余376例產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)（對照組）。2組產(chǎn)婦基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 分娩方式選取指征

1.2.1 陰道分娩指征[2](1)產(chǎn)婦第一次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式為子宮下段橫切口術(shù)，術(shù)中傷口未發(fā)生撕裂，術(shù)后無感染且愈合好；(2)剖宮產(chǎn)二次分娩時間≥2年；(3)妊娠產(chǎn)婦均經(jīng)過B超檢查，顯示子宮下段延續(xù)性好，子宮下段全肌層厚度大于3.5 cm；(4)第一次剖宮產(chǎn)指征已找不到，而新的剖宮產(chǎn)指征未產(chǎn)生；(5)胎兒、胎位均正常；(6)上次剖宮產(chǎn)未發(fā)生妊娠合并癥或其他并發(fā)癥；(7)產(chǎn)婦及其家屬在做了具體了解后自愿選擇陰道分娩。

1.2.2 剖宮產(chǎn)分娩指征[3](1)產(chǎn)婦出現(xiàn)骨盆比例情況偏小，多胎、胎兒過大，頭盆位置不正，臀位、橫位等明顯剖宮產(chǎn)指征；(2)上次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式為子宮下段T形或縱形等其他切口，術(shù)后切口發(fā)生感染，愈合不理想；(3)剖宮產(chǎn)次數(shù)大于2次；(4)曾經(jīng)發(fā)生過子宮破裂；(5)距上次剖宮產(chǎn)時間較短，未達(dá)到兩年及以上；(6)B超顯示子宮下段全肌層厚度小于3.5 cm，或者瘢痕存在一定缺陷；(7)產(chǎn)婦體質(zhì)欠佳，具有嚴(yán)重臟器疾??；(8)產(chǎn)婦個人因素拒絕陰道分娩。

1.3 方法 對照組：采用剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩，手術(shù)前建立好靜脈通道并保證通道通暢，做好輸液輸血準(zhǔn)備，嚴(yán)密監(jiān)測孕婦生命體征。觀察組：在生產(chǎn)過程中，需要注意宮縮情況，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，通過B超時刻觀察子宮瘢痕的變化，詢問產(chǎn)婦腹部有無壓痛感，避免瘢痕處裂傷，并做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫，立即在30 min內(nèi)行急診剖宮產(chǎn)術(shù)[4]。專人負(fù)責(zé)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，如產(chǎn)婦在活躍期以及第二產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮乏力情況，應(yīng)適當(dāng)給予小劑量催產(chǎn)素以加強(qiáng)產(chǎn)力，必要時可放寬陰道助產(chǎn)指征，使第二產(chǎn)程適當(dāng)縮短。產(chǎn)后對產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)宮腔探查及B超檢查，以了解是否存在子宮不完全破裂。

1.4 觀察指標(biāo) 產(chǎn)婦分娩后24 h出血量、住院時間、子宮破裂發(fā)生情況與新生兒窒息的情況。新生兒評分（Apgar）標(biāo)準(zhǔn)[5]：對新生兒皮膚顏色、呼吸、心搏速率、反射、肌張力與運(yùn)動進(jìn)行評分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常。窒息率=嚴(yán)重窒息率+輕度窒息率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組分娩后24 h出血量與住院時間比較 與觀察組相比，對照組分娩后24 h出血量更多，住院時間更長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組分娩后24 h出血量與住院時間比較（x±s）

2.2 2組子宮破裂發(fā)生情況 2組均未發(fā)生子宮破裂，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 2組新生兒情況比較 觀察組新生兒窒息率為10.71%，低于對照組的21.01%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組新生兒情況比較[n（%）]

3 討論

子宮破裂是瘢痕子宮陰道分娩最為嚴(yán)重也是最易發(fā)生的問題，人們發(fā)現(xiàn)選擇合理的分娩方式，在一定程度上可降低子宮破裂的風(fēng)險[6]。目前，為了避免分娩風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛，許多產(chǎn)科醫(yī)生一般都建議剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者選擇剖宮產(chǎn)。同時，出于保障安全，瘢痕子宮孕婦也優(yōu)先考慮剖宮產(chǎn)。胎盤附著于子宮下段瘢痕處，導(dǎo)致胎盤植入該處和胎盤粘連從而誘發(fā)大出血是二次剖宮產(chǎn)所面臨的最大風(fēng)險。

初次剖宮產(chǎn)術(shù)后，傷口愈合形成瘢痕，瘢痕彈性會隨著時間的推移以及胎兒體積的增大而變?nèi)酢．a(chǎn)婦在分娩過程中伴隨子宮收縮，可能出現(xiàn)子宮收縮過度、收縮不均勻等情況，這一系列的變化易導(dǎo)致瘢痕子宮破裂，對產(chǎn)婦及嬰兒的生命造成極大的威脅。所以剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠者再次分娩時需要慎重考慮，選擇最佳分娩方式。陸宣平等[7]在其研究報道中提出，在分娩中對剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，掌握陰道分娩的各項(xiàng)指征，符合陰道分娩指征的產(chǎn)婦盡量選擇陰道分娩，可避免生產(chǎn)過程中突發(fā)事故，提高分娩安全性。說明滿足剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩條件的產(chǎn)婦，選擇陰道分娩具有可行性、安全性。在本次研究中，與對照組相比，觀察組分娩后24 h出血量明顯更少，住院時間明顯更短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠婦女選擇陰道分娩有利于產(chǎn)婦身體早日的恢復(fù)。而在產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，可降低發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險。在本研究中，2組均無子宮破裂發(fā)生。觀察組新生兒窒息率低于對照組(P＜0.05)，這說明陰道分娩不僅對產(chǎn)婦有益處，對新生兒也同樣具有好處。這是由于陰道分娩的胎兒，在分娩過程中，由于陰道擠壓的作用可減少呼吸窘迫，避免因胎兒肺液滯留量過多導(dǎo)致濕肺等并發(fā)癥[8]。需要人們引起注意的是，良好控制前次剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量；做好術(shù)后切口護(hù)理工作，保障術(shù)后切口瘢痕愈合良好；控制再次妊娠胎兒體質(zhì)量等是提高瘢痕子宮妊娠者陰道分娩成功率與新生兒質(zhì)量的有效方法。除此之外，嚴(yán)格掌握瘢痕子宮妊娠者陰道分娩指針與剖宮產(chǎn)指針，合理選擇分娩方式，對降低瘢痕子宮妊娠者分娩風(fēng)險具有重要意義。

綜上所述，對于符合陰道分娩指征的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠者，大多數(shù)可以采取陰道分娩；與剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩具24 h出血量少、住院時間短的特點(diǎn)，可有效降低新生兒窒息率。

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Objective analyzing the cesarean scar pregnancy in women vaginal delivery the safety and feasibility. Methods After giving birth in the hospital were 516 cases of obstetric cesarean section scar pregnancy in women for the study, to take the appropriate mode of delivery according to indications, the way in which the implementation of cesarean section 376 cases were childbirth (control group), 140 cases of vaginal delivery (study group), comparison of the two groups 24 hours postpartum hemorrhage, hospital stay, incidence of uterine rupture and neonatal asphyxia. Results Compared with the observation group and control group 24 h more bleeding after childbirth, longer hospital stays, and the difference was statistically signif i cant (P＜0.05); there were no uterine rupture; observation group was 10.71% of neonatal asphyxia, lower than 21.01% in the control group, the difference was statistically signif i cant (P＜0.05). Conclusion For compliance with vaginal birth after cesarean indications uterine scar pregnancy, most of which can be vaginal delivery; cesarean section compared with vaginal delivery 24 h postpartum hemorrhage have less hospitalization time is short features, which can effectively reduce neonatal asphyxia.

Cesarean section; Scarred uterus; Vaginal delivery

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.008

湖南 410010 湖南旺旺醫(yī)院產(chǎn)科 （范革莉）