李峰 楊洪光 鄒颋 徐方林 汪衛(wèi)東 黃薇

連續(xù)性血液凈化搶救膿毒癥致多臟器功能衰竭的療效

李峰 楊洪光 鄒颋 徐方林 汪衛(wèi)東 黃薇

目的 探討連續(xù)性 血液凈化搶救膿毒癥所致多臟器功能衰竭的臨床療效。方法 選取40例膿毒癥所致多臟器功能衰竭患者為研究對(duì)象，給予連續(xù)性血液凈化治療，對(duì)患者治療前后各項(xiàng)生命體征、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)、臨床指標(biāo)以及細(xì)胞因子水平變化進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 治療后患者各項(xiàng)生命體征均趨于正常水平，明顯低于治療前（P＜0.05）；且患者APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于治療前（P＜0.05）。治療后WBC、ALT、Scr、TBIL、細(xì)胞因子水平均明顯低于治療前，PaO2明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 連續(xù)性血液凈化可改善膿毒癥致多臟器功能衰竭患者的臨床指征，并可降低患者細(xì)胞因子水平，對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用，值得臨床推廣。

連續(xù)血液凈化；膿毒癥；多臟器功能衰竭；療效分析

多臟器功能衰竭（MODS）是指患者在收到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或急性休克后同時(shí)出現(xiàn)或依次出現(xiàn)的2個(gè)以上器官功能衰竭，而膿毒癥是指因感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，是患者燒傷、休克、急性感染等臨床重癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是誘發(fā)MODS的主要因素。膿毒癥患者起病急、病死率高，且病理生理機(jī)制復(fù)雜，近年來(lái)研究表明，我國(guó)每年膿毒癥的并發(fā)率以4.3%的速度增長(zhǎng)，其中有34%的患者死亡[1]。臨床上通常采用的治療膿毒癥致MODS的方式以目標(biāo)導(dǎo)向治療為主，這種方式除了可輸血治療、容量復(fù)蘇、給予血管活性藥物治療外，還可進(jìn)行連續(xù)性血液凈化（CBP），以穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，清除毒素及炎性介質(zhì)等。本次研究基于上述背景，對(duì)連續(xù)性血液凈化搶救膿毒癥所致多臟器功能衰竭的臨床療效進(jìn)行了探討，選取40例膿毒癥所致多臟器功能衰竭患者為研究對(duì)象，在給予連續(xù)性血液凈化后，患者各項(xiàng)臨床指征均得到了顯著改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省九江市第一人民醫(yī)院2013年

1月～2015年11月收治的40例膿毒癥所致多臟器功能衰竭患者為研究對(duì)象，男女比例為28∶11，年齡23～51歲，平均年齡（32.4±5.1）歲。包括2個(gè)臟器功能衰竭患者26例，3個(gè)臟器功能衰竭患者10例，3個(gè)以上臟器功能衰竭患者4例；患者原發(fā)病包括：12例膽道感染，10例泌尿系統(tǒng)感染，9例糖尿病酮癥酸中度，7例顱內(nèi)感染，2例皮膚軟組織感染。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膿毒癥與多臟器功能失常綜合征》[2]中所述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院證實(shí)存在感染，并表現(xiàn)出以下臨床癥狀中的至少2項(xiàng)：（1）體溫異常，＜36℃或＞38℃；（2）心率在90次/ min以上；（3）呼吸急促，呼吸頻率在20次/min以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，＜4×109/L或＞12×109/L；（4）腸鳴音減弱或完全消失；（5）急性少尿；（6）低血氧癥，PaO2/FiO2在300以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法治愈的患者；妊娠期和哺乳期患者；免疫力低患者；長(zhǎng)期服用抑制劑患者；重度腦損傷患者。

1.2 治療方法 所有患者建立臨時(shí)血管通路，進(jìn)行靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療，使用Prismaflex血濾機(jī)進(jìn)行治療，儀器的使用與調(diào)節(jié)均按照詳細(xì)的使用規(guī)范進(jìn)行操作。治療過(guò)程中所使用的置換溶液配方如下：3 000 mL生理鹽水、500 mL滅菌注射用水、250 mL 5%葡萄糖注射液，250 mL 5%碳酸氫鈉注射液、12 mL 10%氯化鉀，3.2 mL 25%硫酸鎂。并給與10%葡萄糖酸鈣注射液持續(xù)微量泵泵入（另外一路），使用之前完成配置，確保溶液保持均勻狀態(tài)，本次治療需要將置換溶液的流量控制為40 mL/（kg?h）,血流速為200 mL/min。治療持續(xù)進(jìn)行72 h，每相隔24小時(shí)進(jìn)行1次血濾器的更換，根據(jù)患者血凝情況進(jìn)行肝素的調(diào)整。

患者病情穩(wěn)定后每隔1天進(jìn)行CVVH治療，持續(xù)治療至患者尿量和腎功能恢復(fù)正常。根據(jù)患者臨床體征變化給予營(yíng)養(yǎng)支持、輸血等治療。全程監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸頻率、血壓值以及血氧飽和度。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者治療前后生命體征（心率、呼吸頻率、血壓值以及體溫）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)、臨床指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清肌酐（Scr）、總膽紅素（TBIL）、血氧分壓（PaO2）]，以及細(xì)胞因子[腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素1(IL-1）、白細(xì)胞介素8（IL-8）]水平變化。APACHE Ⅱ評(píng)分包括年齡、器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害、慢性健康狀況、生理指標(biāo)4項(xiàng)，分值范圍為0～71分，分值越高表示病情越嚴(yán)重[3-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對(duì)本次研究所統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后患者各項(xiàng)生命體征均趨于正常水平，明顯低于治療前（P＜0.05）；且患者APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者生命體征和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比（x±s，n=40）

2.2 治療后WBC、ALT、Scr、TBIL均明顯低于治療前，PaO2明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后患者臨床指標(biāo)對(duì)比（x±s，n=40）

2.3 治療后患者細(xì)胞因子水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后患者細(xì)胞因子對(duì)比（x±s，ng/L，n=40）

3 討論

膿毒癥是臨床重癥醫(yī)學(xué)所面臨的棘手問(wèn)題，該病所致的多臟器功能衰竭是導(dǎo)致患者死亡的主要因素。據(jù)臨床調(diào)查表明[6]，我國(guó)重癥膿毒癥患者死亡率在30%～50%，全國(guó)每年有8萬(wàn)人死于膿毒癥。向忠陽(yáng)等人[7]在研究中指出，在膿毒癥致MODS患者早期搶救過(guò)程中的關(guān)鍵在于清除大中分子炎癥介質(zhì)，給予CBP治療，可對(duì)患者液體平衡、電解質(zhì)酸堿平衡、氮質(zhì)血癥進(jìn)行有效控制，還可穩(wěn)定機(jī)體環(huán)境，對(duì)細(xì)胞因子峰值濃度起到了抑制作用，可重建患者體內(nèi)免疫平衡。

本次研究結(jié)果表明，治療后患者各項(xiàng)各項(xiàng)生命體征均趨于正常水平，明顯低于治療前（P＜0.05）；且患者APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于治療前（P＜0.05）。治療后WBC、ALT、Scr、TBIL、細(xì)胞因子水平均明顯低于治療前，PaO2明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因分析為：（1）CBP可清除患者體內(nèi)血肌酐等小分子物質(zhì)炎性介質(zhì)，對(duì)因感染導(dǎo)致的全身性炎性介質(zhì)紊亂狀態(tài)進(jìn)行糾正；(2)TNF-α、IL-1、IL-8等促炎因子在經(jīng)CBP治療后可被清除，改善重癥感染預(yù)后；(3)CBP治療可改善患者臨床體征和生化指標(biāo)，能緩慢超濾水分，并維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有利于促進(jìn)臟器功能恢復(fù)。在苗麗霞等人[8]的報(bào)道中表明，給予CBP治療后的膿毒癥MODS患者TNF-α、IL-1、IL-8細(xì)胞因子與治療前相比，下降幅度均在45%左右，且患者心率、呼吸頻率、血氧分壓等指標(biāo)在持續(xù)治療7天后逐漸趨于正常，與本次研究結(jié)果相符，進(jìn)一步證實(shí)了CBP搶救膿毒癥MODS患者的臨床效果。本次研究不足之處在于選取樣本量偏小，未設(shè)對(duì)照樣本，且治療時(shí)間以患者尿量和腎功能達(dá)標(biāo)為準(zhǔn)，僅通過(guò)對(duì)比治療前后的指標(biāo)變化水平對(duì)治療效果進(jìn)行論證，今后還需要通過(guò)大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行效果證實(shí)。

綜上，連續(xù)性血液凈化可改善膿毒癥致多臟器功能衰竭患者的臨床指征，并可降低患者細(xì)胞因子水平，對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用，值得臨床推廣。

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[8] 苗麗霞,何本讓,姚華國(guó)，等.連續(xù)性血液凈化在膿毒癥并MODS治療中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,19(4)：521-523,527.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.023

江西 332000 江西省九江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (李峰楊洪光 鄒颋 徐方林 汪衛(wèi)東 黃薇)