朱芳　鮑克娜

急性心肌梗死（AMI）是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一列特征性的心電圖改變。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。急性心肌梗死患者最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，為梗死后心肌收縮力明顯下降或不協(xié)調(diào)所致。急性心肌梗死合并心力衰竭患者，臨床表現(xiàn)各異，處理復(fù)雜，死亡率高。因此，認(rèn)真細(xì)致的臨床觀察，積極處理急性心梗合并的心力衰竭，對(duì)患者具有重要意義，在挽救生命的同時(shí)，盡量降低心肌損傷程度。

1 資料與方法

1.1 資料

一般資料選取我科心內(nèi)CCU2015年12月—2015年12月收治的AMI合并心力衰竭患者38例，樣本中男性41例.女性17例；年齡62-94歲，平均年齡（78.2±7.2）歲；其中16例合并左心衰，11例合并右心衰.11例合并全心衰。在梗死部位上，前間壁、前壁、下壁分別為15、13、9，1例為其他。

1.2 方法

1.2.1 臥床休息第1周應(yīng)絕對(duì)臥床體息，減少活動(dòng)。保持病室安靜、舒適。減少人員探視，保證充足睡眠。做好相應(yīng)生活護(hù)理，以后根據(jù)病情逐漸增加活動(dòng)量。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1）密切觀察病情變化，包括神志，言語，肢體活動(dòng)及生命體征變化和局部穿刺口的情況，敷料有無滲血，若有滲血及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，定時(shí)檢測血壓，心率，血氧飽和度，密切觀察其動(dòng)態(tài)變化，觀察注射部位皮膚，粘膜有無出血傾向；

2）術(shù)后替羅非班靜脈推注維持的護(hù)理：使用靜脈泵準(zhǔn)確按照0.15ug/kg.min 靜脈注射，根據(jù)病人病情，有無血栓高風(fēng)險(xiǎn)情況以及支架的數(shù)量和支架長度等遵醫(yī)囑持續(xù)給藥24～72 小時(shí)不等，因其強(qiáng)效抗血小板功能，護(hù)士需密切觀察穿刺口情況，大小便，嘔吐物顏色，皮膚黏膜有無新出現(xiàn)的出血點(diǎn)及瘀斑，并注意生命體征變化，避免反復(fù)穿刺，減少出血機(jī)會(huì)，應(yīng)用正壓留置針，靜脈穿刺后適當(dāng)延長局部按壓時(shí)間3～5 分鐘以避免出血，術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，注意有無血小板計(jì)數(shù)明顯下降及凝血時(shí)間有無顯著延長，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；

3）加強(qiáng)飲食管理：給予清淡易消化食物，進(jìn)食含維生素高的食物，避免粗糙食物，應(yīng)用緩瀉劑保持大便通常；告知患者及家屬掌握預(yù)防出血的誘因，指導(dǎo)患者避免用力擤鼻，勿挖鼻，用鹽水漱口，質(zhì)軟牙刷刷牙，教會(huì)患者自我監(jiān)測出血的征象，如牙齦，鼻腔，皮膚黏膜，大小便顏色，靜脈穿刺處有無瘀斑等；

4）做好心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者溝通，當(dāng)出現(xiàn)輕微出血時(shí)，及時(shí)安慰患者以緩解患者緊張，恐懼情緒，同時(shí)密切觀察出血情況。

1.2.3 輸液時(shí)的護(hù)理

1）觀察滴數(shù)，因根據(jù)患者年齡、病情及藥物性質(zhì)，合理控制補(bǔ)液的速度，一般藥物以30-40滴/min為宜；擴(kuò)血管藥物宜使用微量泵泵入，控制輸液速度，注意輸液總量。密切巡回，保持靜脈通暢，準(zhǔn)確記錄出入量。

2）觀察血壓由于個(gè)體差異的存在，有些患者對(duì)于擴(kuò)血管藥物十分敏感，小劑量既可發(fā)生明顯反應(yīng)。在使用過程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者血壓的動(dòng)態(tài)變化。

3）觀察洋地黃中毒如發(fā)現(xiàn)突然的心動(dòng)過速或過緩；由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則或由不規(guī)則變?yōu)橐?guī)則；同時(shí)出現(xiàn)有P—R同期延長、偶發(fā)性室性早搏；在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)兩種以上心律失常，都應(yīng)疑為洋地黃中毒，提示醫(yī)生減量或停藥。

1.2.4 心理護(hù)理患者的心理活動(dòng)對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸起重要作用。AMI患者患病以后進(jìn)入CCU室，無家屬陪伴。對(duì)環(huán)境生疏，疾病相關(guān)知識(shí)掌握不足.看見高技術(shù)設(shè)備，聽見各種儀器警報(bào)聲，使患者感到緊張不安、孤獨(dú)、恐懼和意識(shí)到疾病的嚴(yán)重性，原有的心理壓力加大，情緒波動(dòng)大，對(duì)病情產(chǎn)生不利影響；急性心肌梗塞合并心力衰竭患者往往存在瀕死感，因此患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮、緊張與恐懼的表現(xiàn)，護(hù)理人員需要觀察患者情緒的變化，根據(jù)其文化程度與心理狀態(tài)進(jìn)行溝通，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，緩解患者的不良心態(tài)，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。所以要求護(hù)士要主動(dòng)介紹環(huán)境并要善于觀察患者的心理反應(yīng)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.2.5 吸氧護(hù)理吸氧是老年人AMI合并心衰治療中的重要措施。氧療可以提高血氧飽和度。減輕心臟等重要器官的氧需求。由鼻導(dǎo)管給氧，病情一般2-4L/rain，嚴(yán)重者4～6L/rain.甚至達(dá)6—8Umin；面罩給氧5-lOL/min。當(dāng)心衰糾正后減慢氧氣流速給l～2L/rain持續(xù)低流量吸氧。

1.2.6 飲食護(hù)理該病患者因發(fā)病急、病情重.消化功能減低，所以第1w給予營養(yǎng)豐富、易消化、低鹽的流質(zhì)飲食，并少量多餐；隨病情好轉(zhuǎn)，于1w后改為半流質(zhì)或軟食，并適當(dāng)進(jìn)食蔬菜、水果；2w后逐漸增加飲食，但限制高脂肪、高膽固醇、高熱量及刺激性食物，禁煙酒；并嚴(yán)格控制食物中鈉鹽的攝人量.避免增加體液潴留，加重心臟負(fù)荷。飲食不當(dāng)或過飽可成為本病的誘因，加重病情。甚至造成猝死。

1.2.7 排便護(hù)理患者由于止痛劑的使用，再加上長期臥床，使食欲減退、食量減少。胃腸蠕動(dòng)減慢。而患者一般都不習(xí)慣臥床使用便盆.易引起排便困難和便秘。而用力排便是本病發(fā)生的誘因之一，所以我們囑患者進(jìn)食蔬菜、水果及害有纖維素豐富的食物，按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)遵囑給予藩瀉葉代茶飲，口服通便靈、開塞露射肛等措施。在患者排便時(shí)。協(xié)助患者將便盆放好后，囑患者不要用力過度，設(shè)專人守護(hù)，并嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)。必要時(shí)舌下含服硝酸甘油0.5mg后再排便，以保證排便時(shí)安全。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)臨床治護(hù)措施后共4例病例死亡，死亡率為10.8%，其中1例在排便后引發(fā)心衰而致死，2例在進(jìn)餐后死亡，1例突發(fā)猝死，護(hù)理期間有1例患者發(fā)生血壓過低的現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)生，采取了相應(yīng)措施，獲得了及時(shí)的糾正。

3 討論

急性心肌梗死PCI術(shù)后發(fā)生心衰，癥狀多不典型?；颊叩湫桶Y狀缺如。本組中多數(shù)患者心衰出現(xiàn)在排便后、進(jìn)餐后及夜問。故護(hù)士應(yīng)保持高度警惕，加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)患者有憋氣、呼吸困難、陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳血、心率加快、肺底濕羅音等心衰癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取搶救措施。研究表明，持續(xù)的心動(dòng)過速可誘發(fā)或加重心肌缺血，導(dǎo)致梗塞面積擴(kuò)大、心絞痛發(fā)作、心律失常發(fā)生等，形成惡性循環(huán).使病情加重甚至猝死日。護(hù)理人員需要著重加強(qiáng)對(duì)患者的神志及生命體癥觀察。在臨床病情觀察、護(hù)理和搶救中，加強(qiáng)預(yù)見性意識(shí)，采取預(yù)見性護(hù)理措施，在搶救AMI合并心衰時(shí)，可起到降低死亡率，提高搶救成功率的重要作用。

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[責(zé)任編輯：楊玉潔]