王勝，張國雷

（1.浙江省安吉縣第二人民醫(yī)院 外科，浙江 湖州 313306；2.湖州市中心醫(yī)院 普外科，浙江 湖州313000）

?

自膨脹式金屬裸支架與金屬覆膜支架對膽管遠端惡性梗阻療效比較

王勝1，張國雷2

（1.浙江省安吉縣第二人民醫(yī)院 外科，浙江 湖州 313306；2.湖州市中心醫(yī)院 普外科，浙江 湖州313000）

［摘 要］目的 比較自膨脹式金屬裸支架與自膨脹式金屬覆膜支架治療由不可切除腫瘤引起的膽管遠端梗阻的療效。方法 回顧性分析我科2005年1月至2014年1月收治的110例膽管遠端惡性梗阻患者資料，分析兩種支架在支架通暢時間、支架功能紊亂以及并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異。結(jié)果 自膨脹式金屬裸支架與自膨脹式金屬覆膜支架在支架通暢時間［（182±3.4）d vs （186±2.7）d］、總支架功能紊亂發(fā)生率（10/52 vs 12/58）以及總并發(fā)癥發(fā)生率（4/52 vs 4/58）方面并無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 自膨脹式金屬覆膜支架與金屬裸支架相比，在治療膽管遠端惡性梗阻時并沒有額外獲益。

［關(guān)鍵詞］自膨脹；金屬裸支架；金屬覆膜支架；膽管遠端惡性梗阻

膽管遠端惡性梗阻發(fā)病隱匿，惡性腫瘤被發(fā)現(xiàn)時常呈晚期不可切除，患者生活質(zhì)量低下且預(yù)后差。內(nèi)鏡下或經(jīng)皮肝穿刺支架植入術(shù)是治療惡性梗阻性黃疸的有效的姑息性手術(shù)［1-2］。塑料支架常用于惡性梗阻黃疸，早期可改善患者生活質(zhì)量，但是晚期易發(fā)生支架閉塞，并可導(dǎo)致膽道反復(fù)感染［2］。與塑料支架相比，自膨脹式金屬裸支架克服了內(nèi)鏡操作系統(tǒng)對其直徑的約束，具有較高的通暢率［3］。金屬裸支架具有的較大直徑以及金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)減少了膽汁淤積和支架移位，但是腫瘤通過網(wǎng)孔長入是引起支架閉塞的主要原因［4］。金屬覆膜支架的出現(xiàn)是為了減少或避免因腫瘤長入而導(dǎo)致的支架閉塞，多放置于胃腸道可以有效阻止腫瘤或肉芽組織的長入，延長了支架通暢時間，減少不必要的支架更換［5］。目前對自膨脹式金屬裸支架和金屬覆膜支架兩種支架治療惡性梗阻性黃疸的優(yōu)劣的報道較少且結(jié)論不盡一致，本研究回顧性分析我科2005年1月至2014年1月收治的惡性梗阻性黃疸患者資料，比較兩種支架在通暢時間、支架功能紊亂以及并發(fā)癥方面的差異。

1　資料和方法

1.1一般資料

因膽管遠端惡性梗阻性黃疸行內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）的患者110例，其中行自膨脹式金屬裸支架（self-expandable metal stents，SEMSs）52例，自膨脹式金屬覆膜支架（covered self-expandable metal stents，CSEMSs）58例。所有患者均經(jīng)過B超、CT或是MRI證實膽總管遠端因腫瘤侵犯導(dǎo)致惡性梗阻，并由高年資?？漆t(yī)生評估無法手術(shù)切術(shù)。兩組患者均有不同程度的膽紅素升高、腹部不適，兩組在年齡、性別、術(shù)前膽紅素水平方面無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

表1　兩組患者一般資料

1.2方法

常規(guī)ERCP術(shù)前準(zhǔn)備，先行胰膽管造影術(shù)，再次明確膽管狹窄的部位、程度和范圍。若十二指腸乳頭部或狹窄部位難以通過時，行乳頭部括約肌切開或球囊擴張。測量狹窄長度選擇40、60或80 mm支架，植入的支架應(yīng)該超過狹窄兩端2 cm。在X線透視下觀察支架植入的位置以及膨脹效果，內(nèi)鏡下觀察若有膽汁引流進入腸道則認(rèn)定支架植入成功。

1.3隨訪

術(shù)后4周內(nèi)定期檢查肝功能，術(shù)后12個月內(nèi)每月隨訪直至植入支架功能紊亂或患者死亡。

1.4結(jié)局指標(biāo)

定義支架通暢時間為支架植入后到患者出現(xiàn)支架閉塞癥狀或是未出現(xiàn)閉塞但患者死亡的時間；支架閉塞臨床表現(xiàn)為反復(fù)膽道感染、黃疸復(fù)發(fā)、腹痛等，凡是出現(xiàn)癥狀者均需影像學(xué)檢查證實。支架植入后，腫瘤長入支架內(nèi)、腫瘤過度生長超出支架范圍、支架移位、膽汁淤積等都是造成支架功能紊亂的主要原因。支架植入術(shù)后的主要并發(fā)癥主要為膽道出血、胰腺炎、膽管炎等。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1支架植入情況

108例患者首次植入支架獲得成功。CSEMSs組2例患者因腫瘤侵入嚴(yán)重，管腔嚴(yán)重狹窄首次植入支架失敗，后經(jīng)過多次球囊擴張后順利植入。

隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)失訪。SEMSs組死亡15例，CSEMSs組死亡20例。SEMSs組支架通暢時間為（182.0±3.4）d，CSEMSs組為（186.0±2.7）d，兩組比較并無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2支架功能紊亂

SMESs組和CSEMSs組分別有10例和12例表現(xiàn)出腹痛發(fā)熱、黃疸復(fù)發(fā)等癥狀。經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)SMESs組內(nèi)7例是腫瘤長入支架內(nèi)引起，另有2例由膽汁淤積引起，1例由支架移位造成。與SMESs組不同的是，在CSEMSs組內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)腫瘤的長入，但是發(fā)現(xiàn)有6例由腫瘤過度生長堵塞支架兩端導(dǎo)致，4例支架移位，2例膽汁淤積。

2.3并發(fā)癥

表2　兩種支架術(shù)后分析

兩組均有2例患者支架植入過程中發(fā)生膽道出血，但術(shù)后給予抗凝藥物處理后24 h內(nèi)均得到控制。SMESs組2例出現(xiàn)輕微腹痛，均無腹膜刺激征。CSEMSs組有1例輕微腹痛，1例發(fā)生胰腺炎，兩組均無膽囊炎發(fā)生。

3　討論

膽管遠端惡性梗阻患者在初診時常失去了手術(shù)根治的機會，與經(jīng)皮肝穿刺支架植入術(shù)相比，內(nèi)鏡下支架植入術(shù)被廣大醫(yī)師接受主要基于其更易于操作、成功率更高［6］。金屬支架比塑料支架有更多的優(yōu)點，因此臨床得以廣泛應(yīng)用。

支架通暢時間可以評價一種支架的優(yōu)劣，本研究對SMESs和CSEMSs兩組進行對比，并沒有發(fā)現(xiàn)CSEMSs組能顯著延長支架通暢時間，這與之前文獻［7-8］報道一致。支架功能紊亂是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要原因。在金屬支架中，支架功能紊亂主要是由腫瘤或肉芽組織長入、腫瘤過度生長、支架移位和膽汁淤積造成。在本研究中，兩組總的支架功能紊亂的發(fā)生率并沒有差異，但SEMSs組內(nèi)更易于發(fā)生腫瘤長入支架引起閉塞，而CSEMSs組則是腫瘤過度生長。兩組因膽汁淤積造成的支架功能紊亂也無明顯差異，此外，支架移位似乎更容易發(fā)生在CSEMSs組。覆膜支架雖然能有效阻止腫瘤通過網(wǎng)孔長入，但是并不能抑制腫瘤生長，腫瘤的過度生長使其越過支架兩端，進而堵塞支架，影響膽汁引流。與此同時覆膜也影響到支架的定位，使得支架不容易錨釘在膽管壁，從而造成支架易于移位［9］。

本研究中，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后總膽紅素下降有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），但是組間對比術(shù)后2周及4周均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。膽汁通暢引流與支架膨脹程度、支架內(nèi)有無膽汁淤積有關(guān)，甚至與括約肌切開后的食物反流有關(guān)。我們對支架植入后總并發(fā)癥發(fā)生率對比，同樣發(fā)現(xiàn)兩組間并沒有差異（P＞0.05）。但是值得注意的是，覆膜支架有可能阻塞膽囊管或胰腺管，因此使用覆膜支架導(dǎo)致膽囊炎和胰腺炎發(fā)生的幾率會增加，文獻報道使用覆膜支架發(fā)生急性膽囊炎和胰腺炎幾率有3%～10%［10-11］。本研究中僅CSEMSs組中有1例發(fā)生胰腺炎。因此，在選擇支架中一定要選擇合適長度的支架，切不可選擇過長支架，導(dǎo)致胰腺炎和膽囊炎的發(fā)生。

盡管我們的研究表明覆膜支架可以有效阻止腫瘤通過網(wǎng)孔長入，但是同時也增加了支架移位、腫瘤過度生長堵塞支架兩端的幾率，并且使用覆膜支架并不能改變支架通暢時間，不能明顯改善膽汁引流，不能降低總的支架功能紊亂和總并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，我們認(rèn)為，和使用自膨脹式金屬裸支架治療膽管遠端惡性梗阻相比，使用自膨脹式金屬覆膜支架并不能額外獲益。

參考文獻：

［1］ HAMADA T， ISAYAMA H， NAKAI Y， et al. Tips and troubleshooting for transpapillary metal stenting for distal malignant biliary obstruction. ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2014， 21: E12-E18.

［2］ 張誠， 楊玉龍， 吳萍， 等. 經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架置入術(shù)后膽道感染的原因及處理 ［J］. 肝膽胰外科雜志， 2014， 26（5）： 365 -367-371.

［3］ 曾安祥， 劉波穎， 張德強， 等. ERCP膽管支架在惡性膽管梗阻中的臨床應(yīng)用 ［J］. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊， 2014， 16（8）： 1210 -1211.

［4］ ISAYAMA H， KAWABE T， NAKAI Y， et al. Management of distal malignant biliary obstruction with the ComVi stent， a new covered metallic stent ［J］. Surgical Endoscopy， 2010， 24 （1）: 131-137.

［5］ CHENG H T， TSOU Y K， LIN C H， et al. Endoscopic metal stents for the palliation of malignant upper gastroduodenal obstruction ［J］. Hepato-gastroenterology， 2011， 58（112）: 1998-2002.

［6］ 成炳祥， 婁明， 朱承良. 經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸30例療效分析 ［J］. 肝膽胰外科雜志， 2014， 26（03）：248-250.

［7］ 冀明， 王擁軍， 李鵬， 等. 全覆膜與非覆膜金屬支架治療膽道惡性梗阻隨機對照研究 ［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2012， 29 （12）： 673-675.

［8］ TSUYOSHI H， HIROYUKI I， YOUSUKE N， et al. Novel antireflux covered metal stent for recurrent occlusion of biliary metal stents: a pilot study. Digestive endoscopy: official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society， 2014，26（2）: 264-269.

［9］ VINCENZO P， IVO B， ANDREA T， et al. Prospective evaluation of the partially covered nitinol “ComVi” stent for malignant non hilar biliary obstruction ［J］. Digestive & Liver Disease， 2013， 45（4）: 305-309.

［10］ COSTAMAGNA G， TRINGALI A， REDDY D N， et al. A new partially covered nitinol stent for palliative treatment of malignant bile duct obstruction: a multicenter single-arm prospective study ［J］. Endoscopy， 2011， 43（4）: 317-324.

［11］ YOON W J， LEE J K， LEE K H， et al. A comparison of covered and uncovered Wallstents for the management of distal malignant biliary obstruction ［J］. Gastrointestinal Endoscopy， 2006，63（7）: 996-1000.

（本文編輯：魯翠濤）

·經(jīng)驗交流·

［第一作者簡介］王勝（1968-），男，浙江湖州人，主治醫(yī)師。

［收稿日期］2015-08-28

［中圖分類號］R657.4+3

［文獻標(biāo)識碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.014