涂遠(yuǎn)茂 周 云 謝紅浪 劉志紅

·臨床集錦·

華法林抗凝、肉眼血尿、血清肌酐進(jìn)行性升高

涂遠(yuǎn)茂 周 云 謝紅浪 劉志紅

老年女性患者，生物瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期使用華法林抗凝。腎臟疾病病程4月，表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿、發(fā)作性肉眼血尿，血清肌酐進(jìn)行性升高，查MPO-ANCA陽(yáng)性，腎活檢符合ANCA相關(guān)性腎炎合并IgA腎病。患者發(fā)作肉眼血尿期間存在抗凝過(guò)度，停用抗凝劑后尿色轉(zhuǎn)清、腎功能明顯改善，考慮同時(shí)合并華法林相關(guān)腎病。

華法林 急性腎損傷 華法林相關(guān)腎病 ANCA相關(guān)性血管炎

病史摘要

現(xiàn)病史 66歲老年女性， 因“尿檢異常4月，肉眼血尿1月”于2015-09-06入院。

患者2015-04-13體檢查尿常規(guī)隱血++，蛋白陰性，血清肌酐(SCr)73 μmol/L，血紅蛋白(Hb)131 g/L；無(wú)肉眼血尿，因長(zhǎng)期服用華法林4.375 mg/d抗凝，故未重視鏡下血尿。8月初出現(xiàn)洗肉水樣肉眼血尿，無(wú)血絲血塊，多次查尿常規(guī)隱血持續(xù)+++、蛋白偶有+；14日查凝血功能異常：凝血酶原時(shí)間(PT)54.1s、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)78.7s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)4.51，華法林減至3.75 mg/d；16日INR 2.68，華法林減至2.5 mg/d；22日INR 1.8，加至3.125 mg/d；持續(xù)肉眼血尿，不伴鼻出血、皮膚瘀斑等；無(wú)藥物合并使用，飲食如常。24日外院查Hb 88 g/L，SCr 187 μmol/L、血清尿素氮(BUN)14.8 mmol/L，血清白蛋白36.4 g/L、球蛋白35.3 g/L，INR 2.0；PET-CT示“右肺上葉后段厚壁空洞影，考慮良性病變可能；副鼻竇未見(jiàn)明顯異常，肝脾無(wú)明顯腫大”，心電圖示心房顫動(dòng)，心室率72 次/min。26日因肉眼血尿加重停用華法林。9月1日行膀胱鏡發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管均引流出血尿；逆行尿路造影提示左腎下盞小結(jié)石可能。次日出現(xiàn)排尿困難，查Hb 74 g/L，BUN 13 mmol/L、SCr 247 μmol/L；予懸浮紅細(xì)胞2U輸注，維生素K1及血凝酶止血治療；9月3日SCr升至320 μmol/L，泌尿超聲示“腎臟結(jié)構(gòu)正常、集合系統(tǒng)光帶分離13 mm，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯結(jié)石影”，放置雙J管后引流通暢，可見(jiàn)血塊，尿色逐漸轉(zhuǎn)清，腎功能明顯改善(9月5日查BUN 12.3 mmol/L、SCr 178 μmol/L)，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。病程中偶感腰酸、腰痛，夜尿1次/晚，無(wú)尿頻、尿急、尿痛；無(wú)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等不適。精神食欲一般，大便正常，尿量無(wú)明顯減少，體重穩(wěn)定。

既往史 “風(fēng)濕性心臟病”史28年，2005年行“二尖瓣擴(kuò)瓣術(shù)”，2012年行“心臟瓣膜置換術(shù)”，長(zhǎng)期服用華法林抗凝。血壓升高8年，最高150/90 mmHg，口服厄貝沙坦150 mg/d口服，血壓控制尚可。個(gè)人史及婚育史無(wú)特殊。

體格檢查 體溫36.6℃，脈搏109 次/min，律不齊，呼吸 16次/min，血壓 125/87 mmHg，身高158 cm，體重56.6 kg，體質(zhì)量指數(shù)22.67 kg/m2；神志清楚，精神可，皮膚黏膜未見(jiàn)皮疹及瘀點(diǎn)瘀斑，咽不紅，扁桃體不大，心率121次/min，律不齊，聽(tīng)診心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺、腹部未及明顯異常，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿液 尿蛋白定量0.62 g/24h，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1 000萬(wàn)/ml(多形型)；C3 2.47 mg/L、α2巨球蛋白(α2-MG)2.37 mg/L；NAG 15.9 U/(g·cr)、視黃醇結(jié)合蛋白 1.2 mg/L、溶菌酶<0.5 mg/L、胱抑素C 0.13 mg/L；白細(xì)胞介素18(IL-18)18.23 ng/L、NGAL 37 μg/L。Rous試驗(yàn)陰性。

血液 白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7×109/L、血小板174×109/L、Hb 91 g/L、MCV 87.5 fL、MCH 29.8 pg、Ret 0.71%，C反應(yīng)蛋白 1.5 mg/L、ESR 60 mm/h；血清白蛋白36.6 g/L、球蛋白25.2 g/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶9 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶9 U/L、乳酸脫氫酶229 U/L，BUN 7.7 mmol/L、SCr 123.8 μmol/L、UA 304 μmol/L、胱抑素C 1.73 mg/L， 鈉141.3 mmol/L、鉀4.21 mmol/L、氯103.8 mmol/L、TCO224.9 mmol/L，鐵8 μmol/L、TIBC 27 μmol/L，空腹血糖4.59 mmol/L。pro-BNP 304 pmol/L，甲狀腺功能正常。

免疫學(xué)檢查 MPO-ANCA 140.33 RU/ml，pANCA 1：80，PR3-ANCA、cANCA陰性；ANA、抗ds-DNA抗體、抗核抗體譜、抗GBM抗體陰性。免疫球蛋白：IgG 13.9 g/L、IgA 2.95 g/L、IgE<20 IU/ml、IgM 1.27 g/L、RF<20、ASO 78.1 IU/ml；補(bǔ)體C3 0.724 g/L、C4 0.19 g/L。外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)： CD3+1 063 個(gè)/μl、CD4+592 個(gè)/μl、CD8+145 個(gè)/μl、CD4+/CD8+1.9，CD19+234 個(gè)/μl、CD20+240 個(gè)/μl，Treg 23 個(gè)/μl。

內(nèi)皮損傷指標(biāo) E選擇素51.7 ng/ml、血栓調(diào)節(jié)蛋白7.5 ng/ml、血管細(xì)胞黏附分子879.98 ng/ml、循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞10 個(gè)/ml、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體1∶ 20。

病原學(xué)檢查 血真菌G、真菌GM均陰性。血培養(yǎng)(需氧+厭氧)陰性。

影像學(xué)檢查

胸部CT(2015-9-8) 右肺上葉空洞樣病變(圖1)，考慮炎性改變；兩肺散在機(jī)化性炎癥；心臟瓣膜置換術(shù)后改變，心臟普遍性增大。

圖1 右肺上葉空洞性病變(↑)

心臟超聲 房顫心律；符合二尖瓣生物瓣置換術(shù)超聲心動(dòng)圖改變；符合三尖瓣修補(bǔ)術(shù)后聲像圖改變；輕-中度三尖瓣反流；雙心房擴(kuò)大；主動(dòng)脈瓣鈣化并輕度反流。

雙腎B超 LK 110 mm×47 mm×55 mm，RK： 106 mm×38 mm×53 mm，形態(tài)：皮質(zhì)厚度不清，回聲正常，皮髓界限清晰，集合系統(tǒng)正常。雙腎輪廓規(guī)則,包膜連續(xù)完整，雙腎內(nèi)未見(jiàn)腎盂腎盞擴(kuò)張。

心電圖 心房纖顫(快速型)，心率119次/min。

診療分析 患者病史特點(diǎn)：(1)老年女性患者，有“風(fēng)濕性心臟病”，生物瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期華法林抗凝，近期有抗凝過(guò)度的情況；(2)腎臟損害起病隱匿，進(jìn)展迅速；表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎(RPGN)，持續(xù)鏡下血尿，發(fā)作肉眼血尿，伴少量蛋白尿，血白蛋白輕度下降，腎功能急驟惡化，肌酐最高320 μmol/L(圖2)；腎臟大小形態(tài)正常；(3)腎外有肺部病變，右上肺厚壁空洞；(4)血液系統(tǒng)受累，輕～中度貧血，正細(xì)胞正色素、低增生性貧血；(5)免疫指標(biāo)異常：MPO-ANCA 140.33 RU/ml，pANCA 1:80，補(bǔ)體C3輕度下降。

圖2 患者INR與SCr、Hb變化INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；SCr：血清肌酐；Hb:血紅蛋白

根據(jù)上述特點(diǎn)，患者應(yīng)考慮以下疾?。?1)華法林相關(guān)腎病(WRN)。患者心臟瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期華法林抗凝，發(fā)作肉眼血尿以及發(fā)現(xiàn)AKI前INR顯著升高(最高4.51)，而停用華法林后尿色轉(zhuǎn)清、肌酐下降，支持WRN診斷。但是停用華法林后尿色并未立即轉(zhuǎn)清，結(jié)合血清MPO-ANCA陽(yáng)性、補(bǔ)體下降，考慮合并其他疾病可能。(2)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎(AAV)。腎臟損害表現(xiàn)為RPGN伴肺部炎性病變，血清MPO-ANCA高滴度陽(yáng)性，臨床診斷AAV成立。但未使用免疫抑制劑后腎功能明顯改善，不符合該類疾病病情變化特點(diǎn)。

此外，尚不除外合并其他原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病可能，故在全面評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后行腎活檢術(shù)。

腎活檢病理

光鏡 30個(gè)腎小球中3個(gè)球性廢棄，2個(gè)細(xì)胞性、3個(gè)纖維細(xì)胞性新月體(圖3A)。余腎小球系膜區(qū)偶見(jiàn)增寬，毛細(xì)血管袢開(kāi)放好，袢腔內(nèi)見(jiàn)單個(gè)核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)節(jié)段袢壞死(圖3B)。PASM-Masson：腎小球系膜區(qū)偶見(jiàn)嗜復(fù)紅物沉積。腎小管間質(zhì)病變中度，慢性病變基礎(chǔ)上合并急性病變，灶性小管萎縮、基膜增厚，多灶性小管扁平、上皮細(xì)胞刷狀緣脫落，管腔內(nèi)見(jiàn)較多蛋白管型及紅細(xì)胞管型(圖3C)，小灶性腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)棕黃色顆粒，間質(zhì)浸潤(rùn)細(xì)胞灶性分布，以單個(gè)核細(xì)胞為主，少量漿細(xì)胞，小灶性中性粒細(xì)胞，散在嗜酸性粒細(xì)胞。普魯士藍(lán)染色腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)含鐵血黃素顆粒(圖3D)。動(dòng)脈未見(jiàn)明確病變。

免疫熒光 IgA++，C3++，呈顆粒狀彌漫分布于腎小球系膜區(qū)(圖3E、F)。IgG、IgM、C1q陰性。

電鏡 節(jié)段腎小球系膜區(qū)增寬，系膜細(xì)胞及基質(zhì)增多，數(shù)處見(jiàn)高密度電子致密物分布(圖3G)，毛細(xì)血管袢開(kāi)放好，內(nèi)皮細(xì)胞吞飲，袢腔內(nèi)見(jiàn)單核細(xì)胞，毛細(xì)血管袢基膜內(nèi)皮下及上皮側(cè)未見(jiàn)電子致密物分布。近端腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落，胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)較多溶酶體，部分上皮細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)含鐵小體(圖3H)。

此患者腎活檢病理具有以下特點(diǎn)：(1)腎小球節(jié)段壞死性病變伴新月體形成；(2)腎小管間質(zhì)慢性病變基礎(chǔ)上合并中度急性病變，管腔內(nèi)見(jiàn)較多紅細(xì)胞管型，小管上皮細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)含鐵血黃素顆粒；(3)免疫熒光IgA、C3彌漫顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)；(4)電鏡腎小球系膜區(qū)見(jiàn)高電子致密物沉積，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)含鐵小體。結(jié)合臨床病史及病理特點(diǎn)：

圖3 A：腎小球細(xì)胞性新月體(↑)(PAS，×400)；B：腎小球節(jié)段袢壞死(↑)(HE，×400)；C：腎小管管腔內(nèi)紅細(xì)胞管型(↑)(HE，×400)；D：腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉積(↑)(普魯士藍(lán)，×400)；E、F：IgA++(E),C3++(F),呈顆粒狀彌漫分布于腎小球系膜區(qū)(IF，×400)；G：腎小球系膜區(qū)高密度電子致密物(↑)(EM)；H：腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)含鐵小體(↑)(EM)

最后診斷 (1)AAV、ANC相關(guān)性腎炎；(2)WRN；(3)IgA腎病(IgAN)；(4)急性腎損傷(AKI)3期；(5)高血壓病1級(jí)(極高危)；(6)心臟瓣膜置換術(shù)后；(7)心房纖顫(快速型)。

治療及隨訪 診斷明確并排除活動(dòng)性感染后自9月14日起予甲潑尼龍注射劑250 mg/d沖擊治療4d，繼予潑尼松30 mg/d口服，利伐沙班10 mg/d抗凝；復(fù)查尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)260 萬(wàn)/ml、多形型，MPO-ANCA 115.52 RU/ml，SCr降至正常(圖2)。出院(再度抗凝5d)后訴尿色加深，停用利伐沙班尿色轉(zhuǎn)清。10月8日門(mén)診復(fù)查尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)245 萬(wàn)/ml(多形型)，尿蛋白陰性；SCr 72 μmol/L，Hb 110 g/L。改用阿司匹林抗血小板。

討 論

該例老年患者心臟瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期接受華法林治療，合并持續(xù)性房顫，基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜；起病早期表現(xiàn)隱匿未重視，出現(xiàn)肉眼血尿及AKI時(shí)未及時(shí)停用華法林，對(duì)華法林引起腎損害的意識(shí)不足。該病例最后經(jīng)腎活檢病理檢查確診為ANCA相關(guān)腎損害、IgAN合并華法林相關(guān)腎病。

患者腎小球病變同時(shí)具有AAV腎損害和IgAN的特征，是AAV合并IgA沉積，還是IgAN合并ANCA陽(yáng)性，或AAV合并IgAN？有報(bào)道126例AAV患者中腎組織有免疫復(fù)合物(IC)沉積者68例(54.0%)；其中以IgM和C3腎小球系膜區(qū)沉積居多，熒光染色強(qiáng)度一般≤++； IgA沉積15例，但染色強(qiáng)度>++僅1例[1]。有報(bào)道40例AAV患者中有8例腎組織有IC沉積(≥++)，其中IgM沉積5例，IgA沉積2例(++者1例，+++者1例)，IgG沉積1例[2]?？梢?jiàn)，AAV腎損害合并IgA沉積并不少見(jiàn)。另一研究顯示，34例新月體型IgAN(新月體比例>10%)中8例伴ANCA陽(yáng)性；伴ANCA陽(yáng)性者年齡更大、全身癥狀更常見(jiàn)，其中6例有咯血和肺部浸潤(rùn)；新月體的比例更多，系膜增生較少，但I(xiàn)gA沉積強(qiáng)度類似；強(qiáng)化免疫抑制治療反應(yīng)更好[3]。合并ANCA陽(yáng)性的IgAN患者病理和臨床及治療反應(yīng)上更類似于AAV，可認(rèn)為是AAV合并IgAN。該患者伴明顯系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)(肺部損害)，IgA、C3腎小球系膜區(qū)沉積，因此原發(fā)腎臟疾病考慮AAV腎損害合并IgAN，治療以控制AAV腎損害活動(dòng)性病變?yōu)橹鳌?/p>

患者病程中出現(xiàn)AKI(圖2)，結(jié)合病史及病理特點(diǎn)有以下可能：(1)血管袢壞死及新月體形成，導(dǎo)致濾過(guò)屏障破壞、紅細(xì)胞漏出，出現(xiàn)血尿、腎功能損害，如無(wú)治療干預(yù)，多慢性進(jìn)展?；颊卟〕讨形唇?jīng)免疫抑制治療即尿色轉(zhuǎn)清、腎功能恢復(fù)，與此特點(diǎn)不符，考慮合并其他原因。(2)輸尿管完全性梗阻加重腎功能損傷，但無(wú)法解釋之前SCr為何進(jìn)行性升高。(3)紅細(xì)胞管型阻塞腎小管會(huì)導(dǎo)致AKI；而肉眼血尿和含鐵血黃素沉積也是導(dǎo)致腎小管間質(zhì)損害的重要因素[4-5]。腎小管上皮含鐵血黃素沉積可能與紅細(xì)胞尿、溶血(血紅蛋白)及橫紋肌溶解(肌紅蛋白)相關(guān)，臨床證據(jù)支持血尿所致?；颊吣蛏D(zhuǎn)清后SCr隨之下降也進(jìn)一步支持肉眼血尿?qū)е翧KI的推斷。此外，不能忽視患者肉眼血尿發(fā)作時(shí)有抗凝過(guò)度，而停藥后尿色自行轉(zhuǎn)清，高度提示肉眼血尿與抗凝過(guò)度相關(guān)。推斷華法林抗凝過(guò)度是AKI的發(fā)生的重要誘因，患者在原發(fā)腎臟疾病基礎(chǔ)上考慮合并WRN。

WRN的概念由Brodsky[9]團(tuán)隊(duì)于2009年首次提出。該作者回顧9例接受華法林治療出現(xiàn)血尿及AKI患者的資料后發(fā)現(xiàn)，發(fā)生AKI時(shí)均有INR異常升高，病理可見(jiàn)急性腎小管損傷和腎小球出血，腎小管中見(jiàn)大量紅細(xì)胞管型。研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者發(fā)生WRN的風(fēng)險(xiǎn)更大，出現(xiàn)WRN者1年死亡率明顯升高[7]。該研究將WRN定義為“使用華法林的情況下，在出現(xiàn)過(guò)度抗凝(INR>3)1周以內(nèi)，SCr升高0.3 mg/dl以上，且不伴活動(dòng)性出血”。利用小鼠疾病模型觀察到的腎臟病理改變與人群腎活檢病理類似，且使用維生素K可阻止其血清肌酐升高、減輕腎小球內(nèi)出血[8]。本例腎臟病理未見(jiàn)腎小球出血，但在腎小管上皮細(xì)胞觀察到含鐵血黃素沉積，可能與腎活檢時(shí)機(jī)偏晚有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道病例及WRN動(dòng)物模型腎臟病理檢查均于疾病發(fā)生后短期進(jìn)行，而此病例腎活檢時(shí)距起病已1個(gè)月，且臨床癥狀均已緩解，早期的活動(dòng)出血病變已經(jīng)轉(zhuǎn)化為紅細(xì)胞管型及含鐵血紅素沉積等出血后的病理改變。

腎小球毛細(xì)血管袢斷裂、紅細(xì)胞管型阻塞腎小管以及急性腎小管損傷被認(rèn)為是WRN的主要病理機(jī)制[6,8]，但細(xì)胞及分子生物發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能的機(jī)制有：氧化應(yīng)激損傷[4-5,9]，華法林抑制維生素K依賴蛋白激活導(dǎo)致的腎小球損傷[10]及腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和小管上皮細(xì)胞凋亡增加[11]。另外，腎功能也對(duì)華法林的抗凝效果產(chǎn)生影響，GFR越低所需華法林劑量更小，INR更難控制，出血事件發(fā)生率更高[12]。該患者此前長(zhǎng)期服用華法林沒(méi)有發(fā)生WRN，此次發(fā)病可能與血管炎活動(dòng)的推波助瀾有關(guān)。

除WRN外，華法林的其他腎臟不良反應(yīng)也屢見(jiàn)報(bào)道，包括白細(xì)胞破碎性血管炎[13]和過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎[14]、自發(fā)性膽固醇栓塞[15]、雙側(cè)腎盂輸尿管出血導(dǎo)致AKI[16]。但未見(jiàn)華法林導(dǎo)致ANCA陽(yáng)性的報(bào)道，此病例腎臟血管炎表現(xiàn)及腎臟間質(zhì)炎性是否與華法林相關(guān)目前尚無(wú)法明確。

此外，亦有其他抗凝劑引起的類似于WRN的腎臟損傷報(bào)道，如達(dá)比加群[17]，其機(jī)制與華法林類似；因而有學(xué)者將此類病變統(tǒng)稱為“抗凝劑相關(guān)腎病”[18]?；颊叻美ド嘲嗪笤俅纬霈F(xiàn)肉眼血尿，是否“抗凝劑相關(guān)腎病”再發(fā)值得深思。

本例患者經(jīng)腎活檢病理檢查明確了復(fù)雜的腎臟疾病診斷，通過(guò)調(diào)整抗凝方案和免疫抑制治療，腎臟疾病明顯緩解。目前對(duì)WRN尚缺乏有效的診斷和評(píng)估體系，發(fā)病機(jī)制仍有諸多疑問(wèn)亟待解答。對(duì)長(zhǎng)期華法林抗凝治療的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，積極處理合并危險(xiǎn)因素(表1)，定期監(jiān)測(cè)腎功能變化，完善華法林代謝基因檢測(cè)以利于個(gè)體化用藥。疑診WRN時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，如病情仍無(wú)明顯改善，應(yīng)爭(zhēng)取行腎活檢明確是否合并其他腎臟疾病。

表1 WRN發(fā)生的危險(xiǎn)因素

WRN:華法林相關(guān)腎病；INR:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；CCB：鈣離子拮抗劑；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶

小結(jié)：WRN在臨床上并不少見(jiàn)，可與其他原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病合并存在，對(duì)于疾病高危患者應(yīng)完善相關(guān)檢查，必要時(shí)行腎活檢明確診斷。

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(本文編輯 莫 非 凡 心)

Warfarin anticoagulation, gross haematuria and progressive renal dysfunction

TUYuanmao,ZHOUYun,XIEHonglang,LIUZhihong

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

A 66 year old woman underwent long-term anticoagulation therapy with warfarin due to bioprosthetic heart valve replacement. The renal involvement was noticed 4 months ago, manifesting persistent microscopic hematuria and paroxysmal gross hematuria with simultaneously serum creatinine increasing, in the case of excessive anticoagulation. Blood examination found positive MPO-ANCA and renal biopsy conformed the renal damage of ANCA associated vasculitis, combined with IgA nephropathy. Gross hematuria dissovled after anticoagulant withdrawal and renal function recovered spontaneously. So warfarin associated nephropathy was also considered..

warfarin acute kidney injury Warfarin-related Nephropathy ANCA associated vasculitis

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.05.020

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

2016-06-23