李洪翠，何 勇，李 肖

1.涼山州第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,四川 西昌615000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院介入診療中心；3.西昌市禮州中心醫(yī)院外科

農(nóng)村彝族艾滋病患者腹水病因分析

李洪翠1,2，何 勇3，李 肖2

1.涼山州第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,四川 西昌615000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院介入診療中心；3.西昌市禮州中心醫(yī)院外科

目的 探討涼山州農(nóng)村彝族艾滋病患者腹水的原因。方法 收集2012年7月-2014年6月涼山州第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的30例農(nóng)村彝族艾滋病合并腹水患者的臨床資料。結(jié)果 30例患者中，10例(33.3%)結(jié)核性腹膜炎，肝硬化14例(46.7%)，肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎2例(6.7%)，肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎3例(10.0%)，直腸癌伴腹腔轉(zhuǎn)移1例(3.3%)。結(jié)論 腹水是艾滋病患者的常見合并癥，結(jié)核及肝硬化成為農(nóng)村彝族艾滋病合并腹水的常見原因。

艾滋??；免疫缺陷病毒；腹水

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征，因感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)而導(dǎo)致的免疫缺陷，易發(fā)生各種感染及合并癥。腹水是艾滋病患者常見的合并癥，明確病因?qū)χ委煒O為重要。本研究收集2012年7月-2014年6月涼山州第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的農(nóng)村彝族艾滋病合并腹水患者的臨床資料，分析其腹水原因，以便更好的指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者30例，男21例，女9例，年齡21～62歲，中位年齡36.5歲。臨床表現(xiàn):腹脹11例，腹痛 5 例，腹脹、腹痛10例，發(fā)熱1例，腹痛、腹脹伴發(fā)熱3例。有吸毒史者22例，配偶有吸毒史者6例，2例患者傳染途徑不明確。排除標準：合并心功能不全、凝血障礙、腎功能不全者。

1.2 方法 所有患者均在涼山州第一人民醫(yī)院初篩HIV陽性，在涼山州疾控中心確診為陽性；腹部B超提示腹腔積液，并行診斷性腹部穿刺抽出腹腔積液。所有患者完善肝功、血沉、腹水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)、腹水抗酸桿菌、腹水及血結(jié)核抗體、腹水脫落細胞、腹部CT、腫瘤標志物、乙肝丙肝標志物等檢查，伴咳嗽、咳痰者查痰抗酸桿菌。乙肝表面抗原陽性者完善乙肝DNA檢查，丙肝抗體陽性行丙肝RNA檢查。對于乙肝表面抗原、丙肝抗體陽性，腹部CT提示肝硬化、門脈高壓、側(cè)枝循環(huán)形成，腹水常規(guī)生化提示漏出液，血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient，SAAG)>11 g/L者診斷為肝硬化腹水[1]。肝硬化患者腹水細菌培養(yǎng)陽性，白細胞數(shù)>0.5×109/L，其中多形核白細胞(PMN)>0.25×109/L診斷為肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎[2]。有下列表現(xiàn)者診斷結(jié)核性腹膜炎：潮熱、 盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀；有結(jié)核接觸史或伴有肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核；腹壁柔韌感；腹水檢查呈滲出液，細胞以淋巴細胞為主，無癌細胞，腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高[3]；結(jié)核菌素試驗強陽性；血沉、 C-反應(yīng)蛋白升高；腹部CT[4-5]示腹膜及腸系膜、大網(wǎng)膜污跡樣增厚或條索樣及結(jié)節(jié)樣密度增高影、不規(guī)則片團狀影，可伴有腸壁增厚、腸曲粘連固定、腸間距增寬。增強掃描增厚的腹膜及水腫的腸壁明顯強化；診斷性抗結(jié)核治療1～4周有效等。腹部CT提示上述結(jié)核樣改變、肝硬化征象，肝炎標志物陽性者診斷為肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎。肝功提示白蛋白<30 g/L，診斷低蛋白血癥。

2 結(jié)果

30例患者肝功均提示低蛋白血癥，白蛋白為14.3～23.1 g/L；16例患者血沉>20 mm/h、 C-反應(yīng)蛋白>10 mg/L。10例患者臨床診斷為結(jié)核性腹膜炎，占33.3%，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療腹水明顯減少,其中5例患者胸部CT提示合并肺結(jié)核，2例患者有頸部淋巴結(jié)結(jié)核病史。7例患者腹部CT示腹膜表面及腸系膜、 大網(wǎng)膜污跡樣增厚，部分結(jié)節(jié)樣密度增高影，增強掃描增厚的腹膜及水腫的腸壁明顯強化，3例患者伴腹腔淋巴結(jié)腫大，局限包裹性較高密度腹水(見圖1)。PPD皮試6例強陽性，4例陽性。7例患者腹水ADA>45 U/L，3例患者>35 U/L。2例患者腹水抗酸桿菌陽性，2例患者痰抗酸桿菌陽性。14例患者診斷為肝硬化，腹部CT提示肝硬化、門脈高壓、側(cè)枝循環(huán)形成，白球蛋白倒置，腹水漏出液，SAAG>11 g/L，其中乙肝表面抗原陽性8例，丙肝抗體陽性2例，乙肝表面抗原及丙肝抗體陽性4例，分別占26.7%、6.7%、13.3%。2例(6.7%)診斷為肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎，患者腹部影像學(xué)提示肝硬化、腹膜、網(wǎng)膜增厚，有結(jié)核病史，腹水ADA升高，其中1例患者痰抗酸桿菌陽性，1例腹水抗酸桿菌陽性。肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎3例，占10.0%，其中2例患者腹水培養(yǎng)示革蘭氏陰性菌，1例腹水培養(yǎng)陰性。1例(3.3%)患者腹部CT提示直腸占位病變伴腹腔淋巴結(jié)腫大，經(jīng)腸鏡檢查病理活檢明確診斷直腸癌伴腹腔轉(zhuǎn)移。

圖1 結(jié)核性腹膜炎腹部CT A：平掃見腸系膜、大網(wǎng)膜污跡樣增厚；B：增強見水腫的腸壁明顯強化
Fig 1 Tuberculous peritonitis abdominal CT A: mesentery,omentum stains like thickening in unenhanced CT; B: edema of the intestinal wall significantly enhanced in enhanced CT

3 討論

涼山州作為境外毒品王國“金三角”地區(qū)毒品輸入內(nèi)地的“四川通道”第二道關(guān)卡，逐漸成為毒品的中轉(zhuǎn)站和集散地。由于經(jīng)濟條件差、文化水平落后、封閉的信息傳遞與接收渠道、衛(wèi)生條件差、人群綜合素質(zhì)低等，導(dǎo)致該地區(qū)的吸毒人員較多。涼山州是我國最大的彝族聚居區(qū)，語言交流障礙及民族文化的沿襲，其對感染艾滋病病毒的危險行為和相關(guān)防治知識知曉率低，意識淡薄，加之毒品泛濫、吸毒共針、多性伴及不安全的性行為等因素，HIV涉及范圍逐年擴大[6-7]。特別是低文化、低收入的彝族農(nóng)村是我州目前艾滋病感染的高流行區(qū)[8]。艾滋病威脅著每一個人和家庭，疫情已從高危人群擴散至一般人群，且流行和傳播模式多樣化[9]。在我州傳播途徑以靜脈注射吸毒和性傳播為主，分別占59.7%和27.3%[7]。

艾滋病導(dǎo)致人體細胞免疫功能嚴重缺陷，容易并發(fā)各種機會性感染及腫瘤。在各種機會感染中，結(jié)核比較常見[10]，加之彝族地區(qū)衛(wèi)生條件差，結(jié)核更好發(fā)。因此，在農(nóng)村彝族的艾滋病患者中，結(jié)核就成為艾滋病患者最常見的機會性感染。文獻[11-14]報道艾滋病合并結(jié)核感染的可能原因：(1)抗結(jié)核免疫力主要由T淋巴細胞及巨噬細胞介導(dǎo)，其中CD4+T細胞起主導(dǎo)作用。艾滋病患者由于CD4+T細胞明顯減少，存在免疫功能低下，使機體對結(jié)核分枝桿菌殺傷力呈顯著下降趨勢，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌大量繁殖。(2)艾滋病毒復(fù)制影響巨噬細胞功能，免疫能力下降，增加了艾滋病患者感染結(jié)核病的風(fēng)險。(3)艾滋病晚期處于嚴重的免疫抑制狀態(tài)，結(jié)核性肉芽腫形成困難，病變難以局限化及包裹化，容易導(dǎo)致病灶擴散而發(fā)病。結(jié)核和艾滋病雙重感染，協(xié)同作用，病情加重[15]。文獻[16]報道結(jié)核性腹膜炎約占腹水原因的1%。HIV 陽性者感染結(jié)核菌后,結(jié)核病發(fā)生率較HIV 陰性者增加30～50倍[17]，在本組30例患者中，結(jié)核感染率高達33.3%。

由于HIV、乙肝、丙肝三種病毒擁有共同的傳播途徑，即兩性、血液和母嬰傳播。因此，HIV合并乙肝、丙肝也較普遍[18]。有研究[19]認為HIV感染導(dǎo)致CD4+T淋巴細胞減少,損害患者的各種免疫系統(tǒng),從而影響乙肝、丙肝的發(fā)生、進展，導(dǎo)致病毒高水平復(fù)制；妨礙病毒性肝炎體內(nèi)病毒的清除，使病情趨于慢性感染，甚至增加肝炎相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。慢性肝炎患者影響白蛋白的合成，造成淋巴液回流障礙及門脈高壓等導(dǎo)致腹水。文獻[20]報道艾滋病合并丙肝出現(xiàn)腹腔積液比例達15.7%，比單純肝病組高。本組資料中，HIV感染途徑以靜脈吸毒為主(22/30)，由此乙肝及丙肝感染者相應(yīng)較多，肝硬化所致腹水者14例，高達46.7%。在HIV合并肝硬化的患者中，免疫力低下更嚴重，腸腔內(nèi)細菌易位及結(jié)核感染導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎，本組資料有5例患者即如此。

HIV由于CD4+T細胞減少及功能缺陷削弱對腫瘤抗原的免疫監(jiān)督機制，也容易合并腫瘤。本組1例患者合并直腸癌伴轉(zhuǎn)移。HIV合并肝硬化或機會感染及腫瘤，蛋白合成降低及白蛋白的消耗，加之血漿蛋白不斷漏入腹腔，出現(xiàn)重度低蛋白血癥[21-22]。該研究30例患者均出現(xiàn)嚴重低蛋白血癥，白蛋白14.3～23.1 g/L。

涼山州是全國最大的彝族聚居區(qū)，且大部分居住于衛(wèi)生條件差的邊遠山區(qū)，不良生活習(xí)慣、文化水平低，是艾滋病防治的重點對象。在艾滋病的腹水合并癥中，結(jié)核和肝硬化是主要原因。積極完善腹部CT及腹水檢查對診斷及治療極為重要。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

Etiology of AIDS patients with ascites in rural Yi ethnic

LI Hongcui1,2,HE Yong3,LI Xiao2

1.Department of Gastroenterology,the First People’s Hospital of Liangshan State,Xichang 615000; 2.Interventional Diagnosis and Treatment Center,West China Hospital of Sichuan University; 3.Department of Surgery,Xichang Lizhou Center Hospital,China

Objective To investigate the reasons of AIDS patients with ascites in Liangshan rural Yi ethnic. Methods The clinical datas of 30 rural Yi ethnic AIDS patients with ascites in Liangshan First People’s Hospital from Jul. 2012 to Jun. 2014 were collected. Results Of 30 patients,10 cases had tuberculous peritonitis,accounting for 33.3%; 14 cases had cirrhosis,accounting for 46.7%; 2 cases had cirrhosis with tuberculous peritonitis,accounting for 6.7%; 3 cases had cirrhosis with spontaneous peritonitis,accounting for 10.0%; and 1 case was colorectal cancer with peritoneal metastasis,accounting for 3.3%. Conclusion Ascites is a common complication of AIDS,tuberculosis and cirrhosis become common causes of AIDS with ascites in rural Yi ethnic patients.

AIDS; HIV; Ascites

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.02.025

國家自然科學(xué)基金 (81171444)

李洪翠，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病臨床診療。E-mail: lihongcui520@126.com

李肖，博士，教授，研究方向：消化系統(tǒng)疾病微創(chuàng)診治。E-mail: simonlixiao@263.net

R572

A

1006-5709(2016)02-0209-03

2014-12-21