黃文東,趙紅煒,曾建敏,楊日輝

(廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528251)

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小劑量丙泊酚復(fù)合依托咪酯用于結(jié)腸鏡檢查術(shù)的臨床觀察

黃文東,趙紅煒,曾建敏,楊日輝

(廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528251)

[摘要]目的探討小劑量丙泊酚復(fù)合依托咪酯和布托啡諾用于結(jié)腸鏡檢查術(shù)的可行性和臨床效果。方法將擇期行結(jié)腸鏡檢查術(shù)的患者150例隨機分為3組，每組50例。A組靜脈注射布托啡諾10 μg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg，B組靜脈注射布托啡諾10 μg/kg+依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，C組靜脈注射布托啡諾10 μg/kg+依托咪酯0.15～0.2 mg/kg+丙泊酚0.5 mg/kg，待患者睫毛反射消失后開始結(jié)腸鏡檢查。術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)追加適量丙泊酚(或依托咪酯)，維持至鏡檢結(jié)束。記錄3組給藥前(t1)、給藥后1 min(t2)、檢查后1 min(t3)、檢查后5 min(t4)和蘇醒時(t5)5個時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度[Sp(O2)]值及用藥量；記錄患者誘導(dǎo)時間、檢查時間、蘇醒時間、離院時間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果B組和C組患者M(jìn)AP在t2、t3、t4時間點較A組均明顯升高(P均<0.05)。C組丙泊酚用藥量顯著少于A組，依托咪酯用藥量顯著少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。3組誘導(dǎo)時間、檢查時間、蘇醒時間以及離院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。 C組注射痛較A組明顯減少，惡心嘔吐和肌陣攣較B組明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論小劑量丙泊酚復(fù)合依托咪酯和布托啡諾用于結(jié)腸鏡檢查安全有效，不良反應(yīng)更少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]丙泊酚；依托咪酯；布托啡諾；腸鏡；麻醉

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，結(jié)腸鏡檢查在結(jié)腸疾病的早期診斷和微創(chuàng)治療中具有越來越重要的地位。但是在結(jié)腸鏡的檢查和治療過程中，由于鏡體刺激等不良原因，有時可引起患者腸痙攣疼痛等不適感，給患者帶來不良的就醫(yī)體驗，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。無痛結(jié)腸鏡檢查可減輕患者痛苦，改善患者的就醫(yī)體驗，提高患者對操作的耐受性， 提高操作的安全性，因此在臨床上得到迅速推廣[2]。目前，可用于無痛結(jié)腸鏡檢查的方法和藥物都很多，如何選擇一種安全有效的方法也一直是臨床所關(guān)心的問題。本院使用小劑量丙泊酚復(fù)合依托咪酯和布托啡諾用于結(jié)腸鏡檢查取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年5—12月在我院門診擇期行無痛結(jié)腸鏡檢查術(shù)的患者150例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，排除嚴(yán)重的心血管疾病、肺肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其中男82例，女68例；年齡23～69歲；體質(zhì)量42～91 kg。將患者隨機分為A、B、C 3組，每組50例。3組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

表1　3組一般情況比較

1.2麻醉方法患者結(jié)腸鏡檢查前1 d晚按規(guī)定清潔腸道，當(dāng)日晨常規(guī)禁食水。入室后持續(xù)面罩吸氧，氧流量3～4 L/min。使用多功能監(jiān)測儀常規(guī)行無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖和脈搏氧飽和度[Sp(O2)]監(jiān)測。常規(guī)開放靜脈通道并滴注0.9%氯化鈉注射液，同時準(zhǔn)備好氣管插管等搶救設(shè)備及藥品。A組靜脈注射布托啡諾10 μg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg，B組靜脈注射布托啡諾10 μg/kg+依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，C組靜脈注射布托啡諾10 μg/kg+依托咪酯0.15～0.2 mg/kg+丙泊酚0.5 mg/kg，待患者睫毛反射消失后開始結(jié)腸鏡檢查。術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)追加適量丙泊酚(或依托咪酯)，維持至鏡檢結(jié)束，術(shù)中保證Sp(O2)≥95%。患者完全蘇醒后結(jié)束麻醉。麻醉過程中發(fā)生心動過緩(心率低于60次/min或低于基礎(chǔ)值30%)時，靜脈滴注阿托品0.005～0.01 mg/kg，發(fā)生低血壓[收縮壓低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或低于基礎(chǔ)值30%]時，靜脈滴注麻黃堿5～10 mg。

1.3數(shù)據(jù)采集記錄3組給藥前(t1)、給藥后1 min(t2)、檢查后1 min(t3)、檢查后5 min(t4)和蘇醒時(t5)5個時間點的平均動脈壓(MAP)、HR、Sp(O2)值；記錄術(shù)中丙泊酚和依托咪酯用藥量；記錄誘導(dǎo)時間(給布托啡諾至Ramsay鎮(zhèn)靜評分5級的時間)、檢查時間、蘇醒時間(檢查結(jié)束至患者呼之睜眼時間)以及離院時間(檢查結(jié)束至PADS評分≥9分時間)；記錄不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、肌陣攣等)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組各時間點MAP、HR及Sp(O2)B組和C組MAP在t2、t3、t4時間點較A組明顯升高(P<0.05)。3組各時間點HR和Sp(O2)值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　3組各時間點MAP、HR、Sp(O2)比較

注：①與A組相比，P<0.05。

2.23組誘導(dǎo)時間、檢查時間、蘇醒時間、離院時間及用藥量比較C組丙泊酚用藥量顯著少于A組(P<0.05)，依托咪酯用藥量顯著少于B組。3組誘導(dǎo)時間、檢查時間、蘇醒時間以及離院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3　3組誘導(dǎo)時間、檢查時間、蘇醒時間、離院時間及用藥量比較±s)

注：①與C組相比，P<0.05。

2.33組不良反應(yīng)情況比較C組注射痛較A組明顯減少，惡心嘔吐和肌陣攣的發(fā)生均較B組明顯減少(P均<0.05)。見表4。

表4　3組不良反應(yīng)情況比較　例

注：①與C組相比，P<0.05。

3討論

隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們的健康意識也越來越強，結(jié)腸鏡檢查也越來越普及。腸鏡檢查始于1960年初，是目前發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤及癌前病變最簡便、安全、有效的方法。但由于結(jié)腸鏡檢查屬于侵入性檢查，操作時的不良刺激可以造成患者嚴(yán)重的疼痛和心血管系統(tǒng)反應(yīng)。這不僅會給患者帶來不良的就醫(yī)體驗，而且可能誘發(fā)心腦血管意外、穿孔出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而影響結(jié)腸鏡診斷和治療。因此，不少人畏懼這種檢查，致使一些結(jié)腸病變甚至腫瘤不能早期確診，而延誤最佳治療時機。近年來隨著麻醉藥品和醫(yī)療監(jiān)護技術(shù)的進(jìn)步，出現(xiàn)了無痛腸鏡檢查。其實質(zhì)是在檢查前經(jīng)靜脈注射一種起效快、有效時間短、作用確切的麻醉藥物，使患者在數(shù)秒鐘內(nèi)入睡，完成全部檢查后早期即能蘇醒，因此越來越容易被患者接受。無痛結(jié)腸鏡檢查可以提高患者對操作的耐受性，減輕患者痛苦；且無痛結(jié)腸鏡檢查屬于短小手術(shù)操作，因而要求麻醉方法應(yīng)具備起效快、維持時間短、恢復(fù)迅速及不良反應(yīng)少等特點[3]。

依托咪酯脂肪乳劑是一種短效靜脈麻醉藥，具有起效快、效果確切、恢復(fù)迅速平穩(wěn)、蘇醒后意識完全恢復(fù)且對手術(shù)無記憶、輕度擴張冠狀血管及無明顯積蓄現(xiàn)象等優(yōu)點。依托咪酯可以抑制迷走神經(jīng)反射，利于維持血壓穩(wěn)定性，且對心肺功能抑制輕微，不引起組胺釋放。靜脈注射依托咪酯后，大多數(shù)患者先呈現(xiàn)過度換氣，但持續(xù)時間短，然后轉(zhuǎn)為平穩(wěn)呼吸，故對呼吸系統(tǒng)無明顯抑制作用[4]。但依托咪酯靜脈注射后惡心、嘔吐和肌陣攣的發(fā)生率較高。依托咪酯對心血管系統(tǒng)影響較小，可使冠狀動脈阻力下降，心肌灌注增加20%，依托咪酯靜脈誘導(dǎo)后對心血管系統(tǒng)幾乎無影響．這一特點對伴冠狀動脈疾病、心臟疾病、高血壓及外周血管疾病的老年患者更為有利[5-6]。

布托啡諾是混合型阿片受體激動-拮抗藥，它對阿片受體兼有激動和拮抗作用，主要激動K受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體有部分拮抗作用，對μ受體興奮引起的嘔吐有抑制作用；對σ受體親和力低，很少產(chǎn)生煩躁不安等不適感。其鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的4～8倍，而呼吸抑制僅為嗎啡的1/5。布托啡諾具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強、鎮(zhèn)痛作用時間長、對呼吸及循環(huán)抑制作用小，藥物依賴性低等特點[7]。由于布托啡諾對δ受體活性很低，相對芬太尼其呼吸抑制、惡心、嘔吐和成癮依賴等不良反應(yīng)減少，很少產(chǎn)生煩躁不安，同時具有鎮(zhèn)靜作用。老年患者在無痛結(jié)腸鏡檢查中使用布托啡諾是安全有效的，對患者循環(huán)和呼吸抑制較小[8]。

丙泊酚是臨床上廣泛應(yīng)用的一種靜脈麻醉藥，其起效迅速，作用時間短，患者蘇醒快而完全，是門診內(nèi)窺鏡檢查的理想麻醉藥物[9]。但丙泊酚靜脈注射后，會造成外周血管擴張，而且檢查結(jié)腸檢查前需禁食，清潔灌腸，機體會有不同程度的脫水。更易造成血容量不足．引起血壓下降。特別是老年患者間斷給藥使血藥濃度波動較大，容易出現(xiàn)一過性低血壓、呼吸抑制。而且丙泊酚靜脈注射可刺激靜脈血管造成疼痛，降低患者的就醫(yī)舒適度[10]。

本文結(jié)果顯示，復(fù)合使用布托啡諾、依托咪酯和小劑量丙泊酚用于無痛結(jié)腸鏡檢查時，能夠更加容易地保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時又降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。既增加了麻醉的可控性，又有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，因而是無痛結(jié)腸鏡檢查麻醉的一種較好方法。3種藥物復(fù)合使用，不但減少了依托咪酯和丙泊酚的用量，而且患者血壓更加穩(wěn)定，注射痛、惡心嘔吐和肌陣攣的發(fā)生率也大大降低。同時，布托啡諾使麻醉起效更快，生命體征更加平穩(wěn)，患者術(shù)后的不適感更弱，患者的就醫(yī)體驗大大改善。本研究證實，小劑量丙泊酚復(fù)合依托咪酯和布托啡諾用于結(jié)腸鏡檢查不但安全有效，不良反應(yīng)更少，而且更加舒適，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2015-04-05

[中圖分類號]R574.62

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)05-0551-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.034