康博

【摘 要】空中交通管制員是保障航空運(yùn)輸飛行安全的必要環(huán)節(jié)。但由于其自然人特性，出現(xiàn)差錯(cuò)在所難免。通過(guò)分析近年來(lái)典型的管制員“錯(cuò)、忘、漏”事件，利用系統(tǒng)安全SHELL模型，從人、機(jī)、環(huán)、管4個(gè)方面查找原因，并在此基礎(chǔ)上制定有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，降低“錯(cuò)、忘、漏”發(fā)生的幾率。

【關(guān)鍵詞】管制員；錯(cuò)忘漏；風(fēng)險(xiǎn)

0 引言

“錯(cuò)、忘、漏”歷來(lái)是造成管制原因不安全事件的主要因素，約占管制原因不安全事件總數(shù)的60%以上。因此，詳細(xì)分析其產(chǎn)生的原因并制定有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)防范措施就顯得格外重要。

1 錯(cuò)忘漏分析

1.1 什么是“錯(cuò)、忘、漏”

根據(jù)墨菲定律：凡是有可能搞錯(cuò)的地方，一定有人搞錯(cuò)，不管這種可能性多么小，而且以最壞的方式發(fā)生在最不利的時(shí)機(jī)。由此我們可以認(rèn)識(shí)到——失誤是人類行為的組成部分，每一個(gè)人都有失誤的可能和傾向，沒(méi)有人能夠例外。

錯(cuò)忘漏：管制員在執(zhí)行中表現(xiàn)偏離意愿或者方案不適當(dāng)?shù)男袨椋瑢儆谌藶橐蛩匮芯糠懂牎?/p>

錯(cuò)：因違章、僥幸心理、技能欠缺、行為過(guò)失等方面的因素所造成的操作失誤。

忘：因注意力的分散或記憶力短暫的模糊或丟失，導(dǎo)致對(duì)有關(guān)信息的遺忘而導(dǎo)致問(wèn)題的發(fā)生。

漏：因在執(zhí)行程序不嚴(yán)、精力不濟(jì)的狀況下發(fā)生的操作疏忽行為。

1.2 “錯(cuò)、忘、漏”現(xiàn)象分析

以下以系統(tǒng)安全SHELL模型為藍(lán)本，從人、機(jī)、環(huán)、管4個(gè)方面逐一進(jìn)行分析：

1.2.1 人的因素

1）管制員工作失誤。管制員失誤屬于無(wú)意行為，即管制員在實(shí)施指揮過(guò)程中表現(xiàn)偏離意愿或者方案不適當(dāng)?shù)男袨?。主要集中體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是，管制員決策失誤。主要表現(xiàn)為管制員對(duì)規(guī)章理解有誤，或選擇性決策失誤，或組織管理性決策失誤等。二是，管制員口誤?？谡`在心理語(yǔ)言學(xué)稱為“言語(yǔ)失誤”，口誤是有意識(shí)的語(yǔ)言輸出被無(wú)意識(shí)的意念干擾的結(jié)果。即便是朗讀時(shí)產(chǎn)生口誤也是一個(gè)普遍現(xiàn)象，在日常交流和工作中更是常常出現(xiàn)。分析近幾年所發(fā)生的管制員口誤事件，主要以航班號(hào)、高度、左轉(zhuǎn)/右轉(zhuǎn)、跑道號(hào)、滑行道號(hào)等指令口誤為主。三是，管制員未認(rèn)真守聽(tīng)機(jī)組復(fù)誦，沒(méi)有監(jiān)聽(tīng)并指出機(jī)組的復(fù)誦錯(cuò)誤，間接造成機(jī)組錯(cuò)誤地改變高度、航向或位置，導(dǎo)致飛行沖突。四是，遺忘飛行動(dòng)態(tài)，通常是因注意力的分散或記憶力短暫的模糊或丟失，導(dǎo)致對(duì)某個(gè)事項(xiàng)的遺忘和導(dǎo)致問(wèn)題的發(fā)生，這與空域運(yùn)行環(huán)境復(fù)雜、飛行流量大和管制指揮技能、疲勞程度等方面有關(guān)。

2）管制技術(shù)欠缺。管制技術(shù)問(wèn)題是一個(gè)比較復(fù)雜的因素，既有基本管制指揮技能、基礎(chǔ)知識(shí)的因素，又有工作經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)的因素，主要表現(xiàn)為監(jiān)控失誤、記憶錯(cuò)誤、操作失誤及預(yù)案錯(cuò)誤等。目前，我們管制隊(duì)伍中的年輕管制員所占比例較大，由于參加工作時(shí)間較短、缺少訓(xùn)練以及工作經(jīng)驗(yàn)不足等因素，部分管制員在管制指揮工作中有時(shí)精力分配不當(dāng)、特情處置能力差、飛行沖突調(diào)配時(shí)機(jī)掌握不好，造成管制員在指揮中顧此失彼，對(duì)突如其來(lái)的特殊情況驚惶失措，不能滿足復(fù)雜條件下的管制指揮要求。

3）管制員工作不規(guī)范。主要表現(xiàn)為：一是，雷達(dá)監(jiān)控不足。主要是管制員不能及時(shí)利用雷達(dá)發(fā)現(xiàn)潛在飛行沖突，使“錯(cuò)、忘、漏”進(jìn)一步突破各個(gè)防護(hù)環(huán)節(jié)，造成小于規(guī)定間隔的不安全事件乃至發(fā)生事故。二是，陸空通話不規(guī)范。主要是管制員使用非標(biāo)準(zhǔn)通話用語(yǔ)，使機(jī)組猜測(cè)管制指令而不能及時(shí)掌握管制指揮意圖，甚至誤解管制指揮意圖。三是，管制員沒(méi)有嚴(yán)格履行“一發(fā)、二聽(tīng)、三看”的管制指令閉環(huán)操作程序，錯(cuò)失了糾正“錯(cuò)、忘、漏”的良機(jī)。

4）協(xié)調(diào)席履職不力。主要表現(xiàn)為由于協(xié)調(diào)席位管制員責(zé)任心不強(qiáng)、精力不集中、分心、聊天等造成協(xié)調(diào)席未能對(duì)管制席位實(shí)施有效監(jiān)控，“雙崗制”的作用不能得到有效發(fā)揮。

5）管制員違章操作。主要表現(xiàn)為執(zhí)行未規(guī)定的操作、接受沒(méi)有必要的風(fēng)險(xiǎn)、沒(méi)有落實(shí)管制工作協(xié)議以及違反管制操作手冊(cè)等問(wèn)題。根據(jù)違章發(fā)生的頻度又可以將其分為偶然性違章和習(xí)慣性違章兩大類。雖然目前空管系統(tǒng)在規(guī)章制度上已經(jīng)相對(duì)完善，但是管制員落實(shí)規(guī)章制度的意識(shí)沒(méi)有同步發(fā)展。人員違章的主要原因是行為者的內(nèi)因，即違章者的主觀因素是決定性的。個(gè)別人的從眾心理、盲從心理及好奇心理導(dǎo)致在工作中出現(xiàn)違章問(wèn)題，違章者通常自認(rèn)為一切情況盡在掌握之中，并沒(méi)有預(yù)計(jì)違章會(huì)造成不利后果，過(guò)低地估計(jì)了自己失敗的可能性，形成了行為風(fēng)險(xiǎn)估量的錯(cuò)誤，最后出現(xiàn)冒險(xiǎn)違章違紀(jì)的行為。統(tǒng)計(jì)表明，發(fā)生不安全事件后不管有這樣那樣的客觀原因，實(shí)際上都直接或間接地與違章違紀(jì)有關(guān)。最初這些違章行為是偶發(fā)性的即偶然性違章，但久而久之如果沒(méi)有得到糾正就可能演變成習(xí)慣性違章，成為一個(gè)慣例。而習(xí)慣性違章對(duì)于空管安全保障是致命威脅，應(yīng)極力杜絕。

1.2.2 設(shè)備因素

系統(tǒng)告警功能有待完善。當(dāng)前管制自動(dòng)化系統(tǒng)告警功能設(shè)計(jì)存在缺陷，造成一邊、五邊等航空器密集區(qū)域告警過(guò)多，容易使管制員產(chǎn)生“狼來(lái)了”的麻痹思想，進(jìn)而形成不經(jīng)判斷就確認(rèn)告警的習(xí)慣性動(dòng)作，使部分告警功能形同虛設(shè)。

1.2.3 環(huán)境因素

1）航班量高速增長(zhǎng)。2014年廣州地區(qū)共保障各類飛行近160萬(wàn)架次，其中塔臺(tái)41.05萬(wàn)架次是2004年的2.2倍，終端62.65萬(wàn)架次是2004年的2.23倍，區(qū)域157萬(wàn)架次是2004年的3.14倍。航班量的高速增長(zhǎng)造成現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行壓力及安全壓力劇增，同時(shí)也大大提升了人員疲勞程度。

2）空域結(jié)構(gòu)日趨復(fù)雜。伴隨著京廣復(fù)線、M503航線、廣蘭大通道、滬廣大通道的建設(shè)以及珠三角終端區(qū)調(diào)整，各主要扇區(qū)在可用空域資源沒(méi)有實(shí)質(zhì)性提高的情況下航線密度大幅度提升，增加了管制調(diào)配難度。

3）安全文化影響。近期世界范圍內(nèi)民航安全形勢(shì)嚴(yán)峻，而對(duì)各類不安全事件的從嚴(yán)從重處理在繃緊各級(jí)人員安全管理神經(jīng)的同時(shí)也在一定程度上造成現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行管理人員壓力劇增，調(diào)整不當(dāng)則容易使人員產(chǎn)生厭倦、消極、抵觸、焦慮等負(fù)面情緒，影響運(yùn)行安全。

1.2.4 管理因素

1）班組資源搭配不合理。主要表現(xiàn)為由于人員緊缺而使班組技術(shù)力量搭配不盡科學(xué)合理，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)指揮技能、工作經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)急處置能力都相對(duì)較弱的人員組合上崗，形成安全隱患。

2）規(guī)章制度落實(shí)不到位。目前，空管系統(tǒng)在規(guī)章制度建設(shè)上已相對(duì)完善，但近期多起不安全事件還是暴露出管制員存在違規(guī)指揮的現(xiàn)象。導(dǎo)致這個(gè)問(wèn)題的主要原因還在于規(guī)章制度的落實(shí)不到位，使不少規(guī)章制度成了一紙空文，給各類安全隱患開(kāi)了一個(gè)隱藏在制度下的漏洞。

3）管制員培訓(xùn)有待加強(qiáng)。從“錯(cuò)、忘、漏”導(dǎo)致的歷史不安全事件分析中我們可以直觀發(fā)現(xiàn)：管制員精力分配不當(dāng)、特情處置能力差、沖突解脫時(shí)機(jī)掌握不好等問(wèn)題都是管制員的頑疾。而這些頑疾也充分表現(xiàn)出部分管制員理論知識(shí)的缺陷、管制技能的不足，也反映出管制員在培訓(xùn)方面的缺陷。

2 如何防范“錯(cuò)、忘、漏”

2.1 人員方面

2.1.1 增強(qiáng)管制員安全意識(shí)，建立防范工作失誤的多重防線

由于管制員工作失誤具有無(wú)意識(shí)性，所以從根本上杜絕失誤是不可能的。而為了降低失誤出現(xiàn)的幾率及其所造成的危害，就需要我們建立起防范工作失誤的多重防線，層層查缺補(bǔ)漏，斬?cái)喙ぷ魇д`的事故鏈。

1）防止管制員決策失誤。一是，通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)提高管制員自身管制能力，降低工作失誤出現(xiàn)的幾率；二是，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)規(guī)章的學(xué)習(xí)、理解和應(yīng)用，防止管制員錯(cuò)誤解讀規(guī)章造成決策失誤；三是，提高組織管理能力，提高風(fēng)險(xiǎn)分析能力，防止選擇性決策失誤；四是，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，加強(qiáng)協(xié)調(diào)席位管理，防止組織管理性決策失誤。

2）防止管制員口誤。一是，通過(guò)培訓(xùn)提高管制員自身防范口誤的能力，如對(duì)相似航班號(hào)進(jìn)行識(shí)別，有意識(shí)地對(duì)關(guān)鍵字、關(guān)鍵指令進(jìn)行重讀或停頓等；二是，培養(yǎng)管制員克服盲目自大、過(guò)分自信的心理，對(duì)每個(gè)管制指令均抱以懷疑態(tài)度，以審視的目光進(jìn)行監(jiān)聽(tīng)和監(jiān)視，確保每個(gè)管制指令均被正確抄收和執(zhí)行；三是，切實(shí)加強(qiáng)協(xié)調(diào)位的作用，明確監(jiān)控第一，協(xié)調(diào)第二的原則，合理分配精力，形成二道防線；四是，充分利用各類自動(dòng)化系統(tǒng)的告警功能，形成最后一道防線，提醒管制員果斷采取措施彌補(bǔ)安全漏洞。

3）加強(qiáng)管制員監(jiān)控職責(zé)。管制指令的發(fā)布是一個(gè)閉環(huán)，其中監(jiān)聽(tīng)機(jī)組復(fù)誦指令的正確性和監(jiān)督機(jī)組執(zhí)行指令的正確性是兩個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。而要做好這兩個(gè)環(huán)節(jié)，保證管制指揮的正確性，一方面，要通過(guò)培訓(xùn)提升管制員的安全意識(shí)，降低管制員因麻痹大意、過(guò)分自信、分心等個(gè)體因素造成的監(jiān)控職責(zé)缺失的幾率；另一方面，要通過(guò)不斷地監(jiān)督和檢查，培養(yǎng)和督促管制員養(yǎng)成認(rèn)真監(jiān)聽(tīng)機(jī)組復(fù)誦，監(jiān)督機(jī)組執(zhí)行指令情況的良好工作習(xí)慣。

4）加強(qiáng)監(jiān)控和配合避免遺忘飛行動(dòng)態(tài)。心理學(xué)研究表明，個(gè)體一旦進(jìn)入短期記憶的隧道效應(yīng)中，很難通過(guò)自身調(diào)節(jié)克服。這時(shí)就需要協(xié)調(diào)位、帶班主任、周邊席位及時(shí)進(jìn)行提醒和幫助，避免管制員因精力分散、短時(shí)記憶丟失、或心理暗示等遺忘或遺漏飛行動(dòng)態(tài)。

2.1.2 提升管制員技術(shù)能力

加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)特別是復(fù)訓(xùn)工作的監(jiān)督和管理。一方面，更新訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練方法，避免以老套路應(yīng)付差事，使培訓(xùn)內(nèi)容能夠真正在管制運(yùn)行中發(fā)揮作用，起到以練促學(xué)，以練補(bǔ)拙的作用；另一方面，使培訓(xùn)跟上新技術(shù)、新設(shè)備的發(fā)展要求，充分利用新興技術(shù)和理論知識(shí)提高廣大管制員的整體素質(zhì)。

2.1.3 規(guī)范管制工作

一是，大力推進(jìn)規(guī)范化工作程序，使各項(xiàng)工作有章可循、有法可依；二是，倡導(dǎo)和弘揚(yáng)遵章守紀(jì)、規(guī)范工作的工作氛圍，使管制員經(jīng)過(guò)環(huán)境熏陶，不由自主的規(guī)范自身工作行為；三是，強(qiáng)調(diào)雷達(dá)監(jiān)控的必要性，只有通過(guò)監(jiān)控才能發(fā)現(xiàn)沖突，才能制定預(yù)案解決沖突，也才能保證飛行安全；四是，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)陸空通話的重要性，只有規(guī)范使用標(biāo)準(zhǔn)陸空通話用語(yǔ)才能避免歧義，才能在有限的時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確表達(dá)恰當(dāng)?shù)囊馑迹膊拍苁癸w行員與管制員建立共同的情景意識(shí)；五是，督促管制員嚴(yán)格履行“一發(fā)、二聽(tīng)、三看”的管制指令閉環(huán)操作程序，從自身做起降低“錯(cuò)、忘、漏”發(fā)生的可能性。

2.1.4 強(qiáng)化協(xié)調(diào)位職能

不斷強(qiáng)化協(xié)調(diào)位與席位一榮俱榮、一損俱損的配合關(guān)系，使協(xié)調(diào)位不但為了席位也為了自身，切實(shí)履行好監(jiān)控職能。協(xié)調(diào)位應(yīng)重點(diǎn)做好對(duì)沖突航空器動(dòng)態(tài)的監(jiān)控，一方面，監(jiān)控管制指令發(fā)布是否正確，另一方面，也要監(jiān)控機(jī)組執(zhí)行管制指令是否準(zhǔn)確。

2.1.5 盡全力杜絕管制員習(xí)慣性違章

一是，通過(guò)學(xué)習(xí)使管制員了解規(guī)章制度，做到知法；二是，通過(guò)培訓(xùn)使管制員了解規(guī)章制度制定的前因后果，做到懂法；三是，通過(guò)案例分析使管制員充分認(rèn)識(shí)到違章操作的嚴(yán)重性和危害性，主動(dòng)避免違章操作，做到守法；四是，嚴(yán)格落實(shí)無(wú)后果違章監(jiān)督和處罰機(jī)制，提高違章操作的成本，將各類偶然性違章消滅在萌芽狀態(tài)，進(jìn)而杜絕習(xí)慣性違章，創(chuàng)造守法環(huán)境。

2.2 設(shè)備方面

不斷完善各類管制輔助系統(tǒng)的告警功能，努力使各類告警能夠真正起到提醒和警示的作用。

2.3 環(huán)境方面

2.3.1 降低管制員工作負(fù)荷

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)和綜合國(guó)力的提升，航空業(yè)持續(xù)增長(zhǎng)是大勢(shì)所趨。在總體保障架次逐年上升的同時(shí)，通過(guò)進(jìn)一步優(yōu)化工作流程、細(xì)化工作職責(zé)、引入輔助系統(tǒng)、整合各類資源等方式努力降低管制員工作負(fù)荷。

2.3.2 優(yōu)化空域結(jié)構(gòu)

一方面，充分參與國(guó)家級(jí)空域規(guī)劃及航路航線調(diào)整工作，努力創(chuàng)造有利于現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行的空域環(huán)境；另一方面，逐步梳理和優(yōu)化內(nèi)部空域及扇區(qū)，提高空域資源利用率。

2.3.3 推進(jìn)安全文化建設(shè)

在安全管理上，制度的制定都會(huì)隨著發(fā)展存在不足，周密的管理都會(huì)有結(jié)合部的空隙，一切內(nèi)外的合作協(xié)調(diào)也都會(huì)有缺陷，這就必然帶來(lái)安全管理上的漏洞。安全文化概念的產(chǎn)生，正是為了彌補(bǔ)安全管理手段的不足。通過(guò)不斷提高員工的安全修養(yǎng)，改進(jìn)其安全意識(shí)的行為，從而使員工從不得不服從管理制度的被動(dòng)執(zhí)行狀態(tài)，轉(zhuǎn)變成主動(dòng)自覺(jué)地按要求采取行動(dòng)，即從“要我安全”轉(zhuǎn)變成為“我要安全”，凸顯安全運(yùn)行人人有責(zé)的人本文化特征，極大限度地減少管制運(yùn)行中“錯(cuò)、忘、漏”的發(fā)生。

2.4 管理方面

2.4.1 優(yōu)化排班制度

根據(jù)自身實(shí)際情況及當(dāng)前航班流量分布情況優(yōu)化排班制度，使管制員能夠有相對(duì)充分的休息時(shí)間，避免疲勞積累；同時(shí)，各部門在排班中應(yīng)充分考慮崗位人員搭配，避免管制能力及工作經(jīng)驗(yàn)均較淺的人員搭配上崗。

2.4.2 提高執(zhí)行力度

執(zhí)行力是將戰(zhàn)略與決策轉(zhuǎn)化為實(shí)施結(jié)果的能力。離開(kāi)了執(zhí)行力，團(tuán)隊(duì)的意義也不復(fù)存在。強(qiáng)調(diào)良好的工作習(xí)慣是持續(xù)安全的基礎(chǔ)，通過(guò)硬性的管理機(jī)制，促使管制員養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，切實(shí)提高團(tuán)隊(duì)執(zhí)行力度，使得各項(xiàng)規(guī)章制度充分得到貫徹和落實(shí)。

2.4.3 強(qiáng)化培訓(xùn)效果

將防止“錯(cuò)、忘、漏”相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容列為管制員復(fù)訓(xùn)的必備科目；同時(shí)，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)管制員沖突解脫和應(yīng)急處置的培訓(xùn)力度，使管制員有充足的技能儲(chǔ)備進(jìn)行應(yīng)激處置，并通過(guò)不斷練習(xí)使管制員具有較好的心理素質(zhì)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。

[責(zé)任編輯：王楠]